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[摘 要]目的 探讨尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死及溶栓后出现合并症的护理施。方法静脉尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死50例患者， 观察溶栓后的并发症， 溶栓前快速静脉通路的建立、多参数监护及除颤准备、密切观察血压、心电图变化， 采用心理护理、饮食及排便等有效的护理措施。结果 密切监测和护理， 防止急性心肌梗死尿激酶溶栓的并发症。结论 有效的护理措施， 在急性心肌梗死尿激酶溶栓治疗中起到了重要作用。
关键词：急性心肌梗死 溶栓 尿激酶
中图分类号：R542.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0105-03
急性心肌梗死（AMI）是冠心病中较严重的一个类型，静脉溶栓治疗能够尽早开通冠脉梗死相关血管， 降低 AMI患者的致残率和死亡率。我科自2006~2009年静脉溶栓治疗AMI50例，在治疗和护理方面取得较好的效果， 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1.1.1 选择标准: AMI诊断符合下列3项中2项（1）心绞痛发作持续超过30min（2）心电图符合AMI动态改变（3）心肌酶明显增高，符合AMI动态演变。
1.1.2 静脉溶栓治疗剔除标准:年龄>70岁;任何脑血管发作或短暂性脑缺血发作（TIA）;任何部位的活动性出血或有出血倾向者；6个月以内有重要外伤或大手术史;收缩压>170mmHg和（或）舒张压>110mmHg;对扩容和血管加压剂无反应的心源性休克;有相同部位心肌梗死的患者。
1.1.3 选择对象:选择我科2006~2009年急诊收治的AMI患者50例，其中男30例，女20例，年龄37～68岁。梗死部位:前间壁+广泛前壁18例，下壁18例，下壁+正后壁或右室6例。
1.2 治疗方法
1.2.1 静脉溶栓方法:溶栓前常规记录12导联心电图，下壁加做V7～V9、V3R～V5R导联心电图，检查尿及大便常规、血小板记数，出凝血时间、心肌酶、肝肾功能。溶栓治疗药物选用尿激酶（2.2万U/kg体重），应用0.9%氯化钠溶液稀释（每1万U尿激酶加1ml0.9%氯化钠溶液）。其中2/3量10min内静脉快速注射，余下1/3量20min内静脉滴注，禁忌渗出至血管外。
1.2.2 疗效判断标准:经溶栓剂溶栓后符合下列指标者，判断为血管再通（1）主要指标:开始应用溶栓剂2小时内或任何一个30min间期内，前后心电图比较，抬高的ST段后者较前者回落≥50%;CK或CK-MB 酶峰提至距发病后的14小时以内。（2）次要指标:开始治疗后胸痛迅速显著减轻（70%以上）或完全缓解;开始治疗2小时内出现再灌注心率失常。
2 急性AMI溶栓后易出现的合并症
2.1 溶栓后出血
尽管选择溶栓患者时已注意排除活动性出血、出血倾向者，但仍难以避免因病史叙述不清造成禁忌证遗漏者。老年有长期高血压病史者，虽溶栓前的控制符合入选标准，因其脑血管存在脑出血的潜在危险，服用阿司匹林或机体应激反映容易发生消化道出血，故溶栓时应对此类患者慎重为宜。
2.2 心源性休克
AMI患者最为重要的病理变化是心肌功能的丧失，造成心功能不全，如左心室心肌功能丧失超过30%，便可能发生心源性休克，其临床死亡率达85%。如休克不能及时纠正会造成多脏器功能衰竭而导致死亡。AMI患者处于全身低灌注状态，肢端湿冷、发绀、神志淡漠时应积极给予升压、扩容治疗，特别是右心室梗死时。本组有5例出现血压变化。在心肌梗死时，由于心肌功能降低及相应的组织病理学变化，升压药物及扩容治疗一定要慎用。
3护理方法
3.1 溶栓前准备
静脉溶栓治疗成功的最关键因素之一是尽可能缩短发病到溶栓开始的时间。溶栓药物、抗心律失常药物备齐，各种抢救仪器性能良好，并置于便利操作的位置，其次根据病情给予双侧鼻导管法高流量吸氧，改善心肌缺氧状态，并可缓解疼痛和焦虑，溶栓前口服阿司匹林013克。给患者和家属讲明溶栓的重要性及并发症，并签订“溶栓协议书”。
3.2 双静脉通道与输液速度的调控
溶栓治疗前，在患者同一上肢建立双静脉通道，另一上肢测血压，其中一条通道选用静脉套管针，在套管针与输液管之间连接三通装置，另一静脉通道可根据患者血管情况选择。溶栓药物的滴速依据即尿激酶150万U加0.9%氯化钠溶液150ml，30min内滴入静脉，其中前10min用药2/3，后20min滴入1/3，以防给药过慢而降低疗效。
3.3 心电监护与电除颤
用四点连接法即四肢导联连接在左、右下胸区域。将电除颤仪放置在患者床边，必需物品如导电液、电极片等放置于取用方便的地方，同时将各种参数调节到最佳备用状态，以利于及时除颤。
3.4 血压与心绞痛的观察及鉴别
对AMI患者24小时内每2小时测量一次，如发现血压有下降趋势时，每15～30min测一次，有些AMI患者的收缩压在90mmHg左右伴心动过缓，此多为暂时性低血压状态，一般只要做到及时吸氧，处理疼痛时适量给予阿托品以及抬高肢体或扩张血容量即可纠正。要注意AMI溶栓前后心电图的改变及常见的心律失常类型。
4 护理体会
静脉溶栓疗法在心肌梗死3～6小时内，使闭塞冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，改善预后，是一种积极的治疗措施。在溶栓治疗的 AMI病例中，发生死亡危险多在最初的数小时内，最常见的原因为严重的心律失常、心源性休克、心脏破裂等。
4.1 心理护理
心肌梗死患者因强烈的濒死感和求生欲，常处于焦虑、恐惧状态，既渴望抢救成功，又担心并发症。因此医护人员救治患者时一方面要迅速、熟练、规范，使患者有安全感，减轻焦虑; 另一方面，使用语言与非语言相结合的方法，采用触摸与暗示等来缓解紧张情绪，使其处于接受的、稳定的心理状态，达到最佳救治护理效果。必要时可采取药物，如用安定进行镇静治疗。
4.2 动态监测心率，及时发现心律失常
冠脉再灌注时可引起再灌注心律失常，常常会危机患者的生命，因此采用心电监护仪动态观察心电情况是溶栓治疗的重要保障措施。密切观察心率、心律的变化，及时记录，以利于医生参考。熟练掌握严重心律失常的图形，观察动态心电图的变化，对于室颤要及时判断，迅速除颤，在除颤过程中防止皮肤烧伤。
参考文献
[1] 高丽红，田革，皮文艳.心病患者便秘的原因分析及护理120例[J].实用护理杂志， 2002 ， 18 （12）.
[2] 刘梅，刘艳青，卞振铮，等.尿激酶治疗急性心肌梗死的护理观察[J].实用护理杂志， 1998 ， 14 （1） : 449.
[3] 周燕玲.前急性心肌梗死的溶栓治疗[J].中国全科医学，2003，6（12）:1027.
[4] 叶任高，主编.科学[M].第5版：北京：人民卫生出版社，2001，304.
关键词：急性心肌梗死 溶栓 尿激酶
中图分类号：R542.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0105-03
急性心肌梗死（AMI）是冠心病中较严重的一个类型，静脉溶栓治疗能够尽早开通冠脉梗死相关血管， 降低 AMI患者的致残率和死亡率。我科自2006~2009年静脉溶栓治疗AMI50例，在治疗和护理方面取得较好的效果， 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1.1.1 选择标准: AMI诊断符合下列3项中2项（1）心绞痛发作持续超过30min（2）心电图符合AMI动态改变（3）心肌酶明显增高，符合AMI动态演变。
1.1.2 静脉溶栓治疗剔除标准:年龄>70岁;任何脑血管发作或短暂性脑缺血发作（TIA）;任何部位的活动性出血或有出血倾向者；6个月以内有重要外伤或大手术史;收缩压>170mmHg和（或）舒张压>110mmHg;对扩容和血管加压剂无反应的心源性休克;有相同部位心肌梗死的患者。
1.1.3 选择对象:选择我科2006~2009年急诊收治的AMI患者50例，其中男30例，女20例，年龄37～68岁。梗死部位:前间壁+广泛前壁18例，下壁18例，下壁+正后壁或右室6例。
1.2 治疗方法
1.2.1 静脉溶栓方法:溶栓前常规记录12导联心电图，下壁加做V7～V9、V3R～V5R导联心电图，检查尿及大便常规、血小板记数，出凝血时间、心肌酶、肝肾功能。溶栓治疗药物选用尿激酶（2.2万U/kg体重），应用0.9%氯化钠溶液稀释（每1万U尿激酶加1ml0.9%氯化钠溶液）。其中2/3量10min内静脉快速注射，余下1/3量20min内静脉滴注，禁忌渗出至血管外。
1.2.2 疗效判断标准:经溶栓剂溶栓后符合下列指标者，判断为血管再通（1）主要指标:开始应用溶栓剂2小时内或任何一个30min间期内，前后心电图比较，抬高的ST段后者较前者回落≥50%;CK或CK-MB 酶峰提至距发病后的14小时以内。（2）次要指标:开始治疗后胸痛迅速显著减轻（70%以上）或完全缓解;开始治疗2小时内出现再灌注心率失常。
2 急性AMI溶栓后易出现的合并症
2.1 溶栓后出血
尽管选择溶栓患者时已注意排除活动性出血、出血倾向者，但仍难以避免因病史叙述不清造成禁忌证遗漏者。老年有长期高血压病史者，虽溶栓前的控制符合入选标准，因其脑血管存在脑出血的潜在危险，服用阿司匹林或机体应激反映容易发生消化道出血，故溶栓时应对此类患者慎重为宜。
2.2 心源性休克
AMI患者最为重要的病理变化是心肌功能的丧失，造成心功能不全，如左心室心肌功能丧失超过30%，便可能发生心源性休克，其临床死亡率达85%。如休克不能及时纠正会造成多脏器功能衰竭而导致死亡。AMI患者处于全身低灌注状态，肢端湿冷、发绀、神志淡漠时应积极给予升压、扩容治疗，特别是右心室梗死时。本组有5例出现血压变化。在心肌梗死时，由于心肌功能降低及相应的组织病理学变化，升压药物及扩容治疗一定要慎用。
3护理方法
3.1 溶栓前准备
静脉溶栓治疗成功的最关键因素之一是尽可能缩短发病到溶栓开始的时间。溶栓药物、抗心律失常药物备齐，各种抢救仪器性能良好，并置于便利操作的位置，其次根据病情给予双侧鼻导管法高流量吸氧，改善心肌缺氧状态，并可缓解疼痛和焦虑，溶栓前口服阿司匹林013克。给患者和家属讲明溶栓的重要性及并发症，并签订“溶栓协议书”。
3.2 双静脉通道与输液速度的调控
溶栓治疗前，在患者同一上肢建立双静脉通道，另一上肢测血压，其中一条通道选用静脉套管针，在套管针与输液管之间连接三通装置，另一静脉通道可根据患者血管情况选择。溶栓药物的滴速依据即尿激酶150万U加0.9%氯化钠溶液150ml，30min内滴入静脉，其中前10min用药2/3，后20min滴入1/3，以防给药过慢而降低疗效。
3.3 心电监护与电除颤
用四点连接法即四肢导联连接在左、右下胸区域。将电除颤仪放置在患者床边，必需物品如导电液、电极片等放置于取用方便的地方，同时将各种参数调节到最佳备用状态，以利于及时除颤。
3.4 血压与心绞痛的观察及鉴别
对AMI患者24小时内每2小时测量一次，如发现血压有下降趋势时，每15～30min测一次，有些AMI患者的收缩压在90mmHg左右伴心动过缓，此多为暂时性低血压状态，一般只要做到及时吸氧，处理疼痛时适量给予阿托品以及抬高肢体或扩张血容量即可纠正。要注意AMI溶栓前后心电图的改变及常见的心律失常类型。
4 护理体会
静脉溶栓疗法在心肌梗死3～6小时内，使闭塞冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，改善预后，是一种积极的治疗措施。在溶栓治疗的 AMI病例中，发生死亡危险多在最初的数小时内，最常见的原因为严重的心律失常、心源性休克、心脏破裂等。
4.1 心理护理
心肌梗死患者因强烈的濒死感和求生欲，常处于焦虑、恐惧状态，既渴望抢救成功，又担心并发症。因此医护人员救治患者时一方面要迅速、熟练、规范，使患者有安全感，减轻焦虑; 另一方面，使用语言与非语言相结合的方法，采用触摸与暗示等来缓解紧张情绪，使其处于接受的、稳定的心理状态，达到最佳救治护理效果。必要时可采取药物，如用安定进行镇静治疗。
4.2 动态监测心率，及时发现心律失常
冠脉再灌注时可引起再灌注心律失常，常常会危机患者的生命，因此采用心电监护仪动态观察心电情况是溶栓治疗的重要保障措施。密切观察心率、心律的变化，及时记录，以利于医生参考。熟练掌握严重心律失常的图形，观察动态心电图的变化，对于室颤要及时判断，迅速除颤，在除颤过程中防止皮肤烧伤。
参考文献
[1] 高丽红，田革，皮文艳.心病患者便秘的原因分析及护理120例[J].实用护理杂志， 2002 ， 18 （12）.
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[3] 周燕玲.前急性心肌梗死的溶栓治疗[J].中国全科医学，2003，6（12）:1027.
[4] 叶任高，主编.科学[M].第5版：北京：人民卫生出版社，2001，304.