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摘要：目的 分析肺内单发空洞或以单发性空洞为主要表现的结核病胸部多层螺旋CT（MSCT）影像特征，以提高不典型肺结核的正确诊断率。方法 回顾性分析19例肺内单发空洞或以单发性空洞为主要表现的不典型肺结核胸部MSCT图像，所有病例均行Siemens16排螺旋CT扫描，其中增强扫描4例。结果 19例患者中79%为厚壁空洞，21%为薄壁空洞，大部分病灶周围可见伴发征象。影像符合病理诊断18例，有1例误诊。结论 肺内单发空洞或以单发性空洞为主要表现的胸部MSCT影像有一定特征性，需要从空洞特征、邻近组织结构改变及伴发征象上与多种肺疾病相鉴别，其中多平面重组（MPR）技术对影像诊断应用价值较大，能充分显示结核空洞形态、伴发征象及卫星病灶，其次应充分结合临床表现、实验室检查及既往病史进行综合分析，提高诊断准确率。
关键词：肺结核；单发空洞；多层螺旋CT；影像诊断
肺内空洞是指病变组织坏死液化后经相通的支气管排出后空气进入而形成的缺损[1]，常规空洞壁厚大于1mm，多种肺疾病都可发生空洞形成的病理过程。肺结核属于较为常见的呼吸系统传染性疾病，尤其是空洞形成期易引起病灶的播散，危害性大，自然病程预后不良；但是肺内单发空洞或以单发性空洞为主要表现的结核影像学征象不典型，诊断有一定难度。CT软组织分辨率高，可显示肺内任何部位的异常影像，包括清晰显示直径小至2mm的空洞，还可分辨空洞内部、洞壁及空洞周围的情况；MSCT尤其是后期薄层及MPR重建能提供更多的有关结核病灶边缘和内部的细节。笔者收集19例病理确诊或经治疗证实的单发空洞结核病人，分析总结其影像学表现，旨在提高诊断准确率。
1.资料与方法
19例患者均在2010年5月至2013年5月期间本院就诊，其中男13例，女6例，年龄17岁～49岁，平均年龄男33岁，女37岁。临床以发热盗汗、咳嗽咳痰、咯血或胸痛就诊，或常规体检发现，既往未诊断肺结核。所有患者行西门子16排螺旋CT胸部常规平扫，层厚及层距8mm，以3mm层厚及间距重建，MPR观察空洞的发生部位、整体形态及邻近组织结构改变。
2.图像结果及分析
所有病例胸部MSCT均显示肺内单发空洞或以单发性空洞为主要表现；发生位置右肺上叶7例，左肺上叶4例，双肺下叶背段5例，左肺下叶基底段3例。病灶大小平均直径约2.1cm，厚壁空洞为主共15例，其中6例壁厚薄不均，内缘光滑；薄壁空洞4例，内壁光滑，边缘清晰。2例空洞腔内伴有结节，均为1.0cm以下结节；所有病变周围均可见炎性渗出、邻近胸膜增厚或少量卫星病灶，偶有局部支气管播散。17例患者入院经查痰、纤维支气管镜或手术病理确诊，2例实验性结核治疗有效，随访病程 3个月至3 年不等。结合资料，空洞的分布符合结核病好发位置，且后肺较多（图a，b）；空洞体积较小，平均直径小于3.0cm，呈类圆形或浅分叶。该组病例厚壁空洞居多，且部分病例空洞壁厚薄不均，近肺门侧较远心侧略薄（图c），边缘可光滑或模糊，提示病变可能继发有炎性改变；部分厚壁空洞壁伴有不明显的壁结节、盐沉积化及少量气液平，4例增强病人壁皆为轻度强化，CT值增加小于20HU，外缘稍模糊。薄壁空洞壁厚相对均匀且小于3mm，边界清晰。重建后MPR可以清晰显示空洞周围的细长毛刺、炎性渗出及引流支气管，肺外围的胸膜下空洞病灶还引起临近胸膜下脂肪线增厚，未见胸膜凹陷。所有病例均未发现明显纵隔及双侧肺门淋巴结肿大，有两例在同侧肺门见小的钙化结节。
3.讨论
肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部感染，特点是易发生干酪样坏死形成空洞。空洞在继发型肺结核中的发生率约占40%，是结核活动性的表现之一[2]。多数肺结核合并空洞的病人，影像学表现典型，实验室痰菌阳性也可资鉴别，但对于胸部CT显示单发结核空洞以及其它伴随征象不典型者在影像上需要与多种疾病相鉴别。在良性病变中，肺内结核空洞应区别于慢性肺脓肿空洞及不典型肺囊肿、支气管扩张、肺大泡合并感染等空腔病变；在恶性病变，结核空洞主要与癌性空洞相鉴别。
3.1肺结核空洞的病理机制及演变 肺结核空洞有多种形态和产生机制，浸润型肺结核、肺结核球和干酪性肺炎的干酪坏死组织发生液化、脱落和排出后，皆形成肺内空洞，空洞壁由内向外依次组成为干酪样坏死物、结核肉芽组织及纤维组织增生、邻近正常组织的炎症[3]；但又有所不同：干酪厚壁空洞是由大块干酪坏死物或结核球溶解而成，其洞壁为较厚的未溶解完全的干酪样剩余物，肉芽组织与纤维组织层较薄；薄壁空洞是多为人体抵抗力较强、空洞形成早期或厚壁空洞治疗后形成的，见于浸润型肺结核，呈圆形或椭圆形，洞壁有少量干酪性坏死和结核肉芽组织层、纤维结缔组织较薄，其中，部分薄壁空洞由于引流支气管内有不完全性阻塞而形成活瓣使空洞膨胀发生张力性空洞。虫蚀样空洞在本组收集病例中未见，考虑是其它肺内病变较明显，伴有肺实变及不张，不在本组病例选择范围内。慢性纤维空洞，由上述病变迁延不愈而来，洞壁三层结构均匀，纤维组织层较厚为空洞壁的主要成分，空洞呈坚硬外观，纤维组织的收缩与牵拉使空洞形态不规则（图d），临床内科治疗效果较差[4]。
有文献依据影像学征象将空洞分为浸润型空洞（薄壁空洞和干酪空洞）和慢性纤维型空洞[5]，认为与治疗和预后相关，浸润型空洞治疗后多明显好转，而后者无明显变化或变化。当肺内空洞病变引流支气管阻塞时，空洞逐渐由干酪坏死组织和黏液充填，形成球形病灶，称为阻塞空洞型肺结核球[6]。结核空洞的形成时间与机体的年龄、抵抗力以及细菌侵袭力相关，当机体免疫力低下，结核杆菌数量多，毒性强时易形成空洞；病程迁延，症状起伏，亦可发生慢性纤维空洞型肺结核，痰菌阳性，是结核病主要传播来源。本组病例由于以单发空洞为主要表现，伴发征象无或不明显，提示结核早期或稳定期，发生于轻、中年男性居多，空洞壁厚均匀或不均，约厚2mm～3mm，以厚壁、薄壁空洞为主，纤维空洞相对较少。结核的病理发生发展过程复杂，病程较长，表现多样，但是如果发现干酪样坏死物质及与空洞相通的扩张支气管是结核空洞相对提示意义较大的影像征象[7]。 3.2肺结核空洞的影像诊断及临床意义 结核性空洞好发于青壮年，病灶多位于上叶尖后段及下叶背段。空洞的形态学分析，包括观察病灶部位、大小、轮廓与边缘、病灶密度及强化、病灶邻近组织结构改变等等，都有一定的提示意义[8]。结核偏心空洞中以远离肺门侧壁厚，空洞壁合并钙化较肺癌略多见，本组病例皆符合此影像特征，其中2例腔内见不典型壁结节，考虑多为未坏死完全的纤维索条或血管影；薄壁空洞内壁多光滑清晰，外缘可伴有慢性炎症或纤维病变，MSCT多数可清楚显示引流支气管及局部肺透亮度增高；周围卫星病灶形态多种多样，均不明显。鉴别空洞的良恶性，是放射诊断的基本要求，MSCT后处理技术的进步能更好更准确的观察空洞形态、供血、邻近组织变化，提示空洞发生的病理基础。病灶周围可见粗长毛刺和浅分叶，发现卫星灶意义也较大，其它提示良性空洞的征象还有：邻近胸膜增厚，提示是由于慢性、反复感染的基础上形成的。现在结核的变异较多，而且临床特征多样，缺乏典型的影像及临床表现，早期依靠影像诊断的价值较大。
3.3结核空洞的鉴别诊断 结核空洞的影像表现多样，与很多肺部疾病需要鉴别，其中肺脓肿及肺癌发生空洞较为常见。除常规观察空洞的一般特征外，还应注意的影像征象还有空洞周围的毛刺、胸膜凹陷、胸腔积液，纵隔及肺门区的淋巴结等等。部分不典型肺结核厚壁空洞如慢性纤维空洞和干酪空洞常较大且形态不规则，可伴发霉菌感染，与壁结节相似；而单发的薄壁结核小空洞还应与寄生虫、肉芽肿等病变相区分。其中，癌性空洞常为病灶4cm以上的厚壁偏心空洞，呈深分叶状，空洞内缘凹凸不平，厚壁多在近肺门侧或合并壁结节；增强扫描强化明显，可见血管集束征，多合并毛刺、阻塞性肺炎及淋巴结肿大；中老年患者为主，病程较短。肺化脓性空洞以双肺下叶分布居多，尤其发生于近肺前部，单发为主，空洞大小不一，其内多有气液平面，内壁不规则且模糊，周围见多发渗出灶，可引起胸膜炎或脓胸；临床症状相对典型。但是随着瘢痕癌发生率的渐增，病程较长的肺结核亦可继发肺癌[9]，所以影像学分析也要综合患者临床表现、实验室检查、治疗随诊复查结果等。
总之，通过仔细观察肺内空洞的位置、大小、形态结构特点及周围改变，并结合临床资料，MSCT对肺内单发空洞或以单发性空洞为主要表现的肺结核大都能做出正确的诊断，早期诊断及治疗可以有效控制疾病发展、减低致残率。
图a，b分别显示左肺上叶尖段厚壁结核空洞及右肺上叶尖后段薄壁结核空洞
图c结核空洞合并感染，远肺门侧空洞壁较厚 图d左肺上叶慢性纤维结核空洞
参考文献：
[1]李铁一.胸部疾病影像诊断[M].北京：人民卫生出版社，2007：8-24.
[2]Gadkowski LB，Stout JE.Cavitary pulmonary disease.Clin Microbiol Rev，2008，21（2）：305-333.
[3]杨继承，袁跃西，钱勇.孤立性肺结核空洞的CT表现及外科治疗分析[J].中国现代医生，2013，51（26）：145-147.
[4]曾瑞通，陈文胜，钟鸿剑，等.耐多药肺结核患者胸部影像学特点分析[J].中国当代医药，2014，21（10）：116-118.
[5]杨钧，张海青，周新华，等.肺结核空洞的CT表现及病理基础[J].中国医学影像技术，2007，23（12）：1831-1833.
[6]黄志英，周冕，吕福东.5050例肺结核病患者病理学观察[J].中华结核和呼吸杂志，2002，22（3）：153–155.
[7]马大庆.肺部空洞影像的鉴别诊断[J].中华放射学杂志，2004，38（1）：7-9.
[8]陶永君.46例肺部单发空洞的CT诊断[J].湖北科技学院学报（医学版），2013，27（6）：477-478.
[9]徐双明.肺结核肺癌并存的部位及病理类型分析.遵义医学院学报，2004，1：26-27.
关键词：肺结核；单发空洞；多层螺旋CT；影像诊断
肺内空洞是指病变组织坏死液化后经相通的支气管排出后空气进入而形成的缺损[1]，常规空洞壁厚大于1mm，多种肺疾病都可发生空洞形成的病理过程。肺结核属于较为常见的呼吸系统传染性疾病，尤其是空洞形成期易引起病灶的播散，危害性大，自然病程预后不良；但是肺内单发空洞或以单发性空洞为主要表现的结核影像学征象不典型，诊断有一定难度。CT软组织分辨率高，可显示肺内任何部位的异常影像，包括清晰显示直径小至2mm的空洞，还可分辨空洞内部、洞壁及空洞周围的情况；MSCT尤其是后期薄层及MPR重建能提供更多的有关结核病灶边缘和内部的细节。笔者收集19例病理确诊或经治疗证实的单发空洞结核病人，分析总结其影像学表现，旨在提高诊断准确率。
1.资料与方法
19例患者均在2010年5月至2013年5月期间本院就诊，其中男13例，女6例，年龄17岁～49岁，平均年龄男33岁，女37岁。临床以发热盗汗、咳嗽咳痰、咯血或胸痛就诊，或常规体检发现，既往未诊断肺结核。所有患者行西门子16排螺旋CT胸部常规平扫，层厚及层距8mm，以3mm层厚及间距重建，MPR观察空洞的发生部位、整体形态及邻近组织结构改变。
2.图像结果及分析
所有病例胸部MSCT均显示肺内单发空洞或以单发性空洞为主要表现；发生位置右肺上叶7例，左肺上叶4例，双肺下叶背段5例，左肺下叶基底段3例。病灶大小平均直径约2.1cm，厚壁空洞为主共15例，其中6例壁厚薄不均，内缘光滑；薄壁空洞4例，内壁光滑，边缘清晰。2例空洞腔内伴有结节，均为1.0cm以下结节；所有病变周围均可见炎性渗出、邻近胸膜增厚或少量卫星病灶，偶有局部支气管播散。17例患者入院经查痰、纤维支气管镜或手术病理确诊，2例实验性结核治疗有效，随访病程 3个月至3 年不等。结合资料，空洞的分布符合结核病好发位置，且后肺较多（图a，b）；空洞体积较小，平均直径小于3.0cm，呈类圆形或浅分叶。该组病例厚壁空洞居多，且部分病例空洞壁厚薄不均，近肺门侧较远心侧略薄（图c），边缘可光滑或模糊，提示病变可能继发有炎性改变；部分厚壁空洞壁伴有不明显的壁结节、盐沉积化及少量气液平，4例增强病人壁皆为轻度强化，CT值增加小于20HU，外缘稍模糊。薄壁空洞壁厚相对均匀且小于3mm，边界清晰。重建后MPR可以清晰显示空洞周围的细长毛刺、炎性渗出及引流支气管，肺外围的胸膜下空洞病灶还引起临近胸膜下脂肪线增厚，未见胸膜凹陷。所有病例均未发现明显纵隔及双侧肺门淋巴结肿大，有两例在同侧肺门见小的钙化结节。
3.讨论
肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部感染，特点是易发生干酪样坏死形成空洞。空洞在继发型肺结核中的发生率约占40%，是结核活动性的表现之一[2]。多数肺结核合并空洞的病人，影像学表现典型，实验室痰菌阳性也可资鉴别，但对于胸部CT显示单发结核空洞以及其它伴随征象不典型者在影像上需要与多种疾病相鉴别。在良性病变中，肺内结核空洞应区别于慢性肺脓肿空洞及不典型肺囊肿、支气管扩张、肺大泡合并感染等空腔病变；在恶性病变，结核空洞主要与癌性空洞相鉴别。
3.1肺结核空洞的病理机制及演变 肺结核空洞有多种形态和产生机制，浸润型肺结核、肺结核球和干酪性肺炎的干酪坏死组织发生液化、脱落和排出后，皆形成肺内空洞，空洞壁由内向外依次组成为干酪样坏死物、结核肉芽组织及纤维组织增生、邻近正常组织的炎症[3]；但又有所不同：干酪厚壁空洞是由大块干酪坏死物或结核球溶解而成，其洞壁为较厚的未溶解完全的干酪样剩余物，肉芽组织与纤维组织层较薄；薄壁空洞是多为人体抵抗力较强、空洞形成早期或厚壁空洞治疗后形成的，见于浸润型肺结核，呈圆形或椭圆形，洞壁有少量干酪性坏死和结核肉芽组织层、纤维结缔组织较薄，其中，部分薄壁空洞由于引流支气管内有不完全性阻塞而形成活瓣使空洞膨胀发生张力性空洞。虫蚀样空洞在本组收集病例中未见，考虑是其它肺内病变较明显，伴有肺实变及不张，不在本组病例选择范围内。慢性纤维空洞，由上述病变迁延不愈而来，洞壁三层结构均匀，纤维组织层较厚为空洞壁的主要成分，空洞呈坚硬外观，纤维组织的收缩与牵拉使空洞形态不规则（图d），临床内科治疗效果较差[4]。
有文献依据影像学征象将空洞分为浸润型空洞（薄壁空洞和干酪空洞）和慢性纤维型空洞[5]，认为与治疗和预后相关，浸润型空洞治疗后多明显好转，而后者无明显变化或变化。当肺内空洞病变引流支气管阻塞时，空洞逐渐由干酪坏死组织和黏液充填，形成球形病灶，称为阻塞空洞型肺结核球[6]。结核空洞的形成时间与机体的年龄、抵抗力以及细菌侵袭力相关，当机体免疫力低下，结核杆菌数量多，毒性强时易形成空洞；病程迁延，症状起伏，亦可发生慢性纤维空洞型肺结核，痰菌阳性，是结核病主要传播来源。本组病例由于以单发空洞为主要表现，伴发征象无或不明显，提示结核早期或稳定期，发生于轻、中年男性居多，空洞壁厚均匀或不均，约厚2mm～3mm，以厚壁、薄壁空洞为主，纤维空洞相对较少。结核的病理发生发展过程复杂，病程较长，表现多样，但是如果发现干酪样坏死物质及与空洞相通的扩张支气管是结核空洞相对提示意义较大的影像征象[7]。 3.2肺结核空洞的影像诊断及临床意义 结核性空洞好发于青壮年，病灶多位于上叶尖后段及下叶背段。空洞的形态学分析，包括观察病灶部位、大小、轮廓与边缘、病灶密度及强化、病灶邻近组织结构改变等等，都有一定的提示意义[8]。结核偏心空洞中以远离肺门侧壁厚，空洞壁合并钙化较肺癌略多见，本组病例皆符合此影像特征，其中2例腔内见不典型壁结节，考虑多为未坏死完全的纤维索条或血管影；薄壁空洞内壁多光滑清晰，外缘可伴有慢性炎症或纤维病变，MSCT多数可清楚显示引流支气管及局部肺透亮度增高；周围卫星病灶形态多种多样，均不明显。鉴别空洞的良恶性，是放射诊断的基本要求，MSCT后处理技术的进步能更好更准确的观察空洞形态、供血、邻近组织变化，提示空洞发生的病理基础。病灶周围可见粗长毛刺和浅分叶，发现卫星灶意义也较大，其它提示良性空洞的征象还有：邻近胸膜增厚，提示是由于慢性、反复感染的基础上形成的。现在结核的变异较多，而且临床特征多样，缺乏典型的影像及临床表现，早期依靠影像诊断的价值较大。
3.3结核空洞的鉴别诊断 结核空洞的影像表现多样，与很多肺部疾病需要鉴别，其中肺脓肿及肺癌发生空洞较为常见。除常规观察空洞的一般特征外，还应注意的影像征象还有空洞周围的毛刺、胸膜凹陷、胸腔积液，纵隔及肺门区的淋巴结等等。部分不典型肺结核厚壁空洞如慢性纤维空洞和干酪空洞常较大且形态不规则，可伴发霉菌感染，与壁结节相似；而单发的薄壁结核小空洞还应与寄生虫、肉芽肿等病变相区分。其中，癌性空洞常为病灶4cm以上的厚壁偏心空洞，呈深分叶状，空洞内缘凹凸不平，厚壁多在近肺门侧或合并壁结节；增强扫描强化明显，可见血管集束征，多合并毛刺、阻塞性肺炎及淋巴结肿大；中老年患者为主，病程较短。肺化脓性空洞以双肺下叶分布居多，尤其发生于近肺前部，单发为主，空洞大小不一，其内多有气液平面，内壁不规则且模糊，周围见多发渗出灶，可引起胸膜炎或脓胸；临床症状相对典型。但是随着瘢痕癌发生率的渐增，病程较长的肺结核亦可继发肺癌[9]，所以影像学分析也要综合患者临床表现、实验室检查、治疗随诊复查结果等。
总之，通过仔细观察肺内空洞的位置、大小、形态结构特点及周围改变，并结合临床资料，MSCT对肺内单发空洞或以单发性空洞为主要表现的肺结核大都能做出正确的诊断，早期诊断及治疗可以有效控制疾病发展、减低致残率。
图a，b分别显示左肺上叶尖段厚壁结核空洞及右肺上叶尖后段薄壁结核空洞
图c结核空洞合并感染，远肺门侧空洞壁较厚 图d左肺上叶慢性纤维结核空洞
参考文献：
[1]李铁一.胸部疾病影像诊断[M].北京：人民卫生出版社，2007：8-24.
[2]Gadkowski LB，Stout JE.Cavitary pulmonary disease.Clin Microbiol Rev，2008，21（2）：305-333.
[3]杨继承，袁跃西，钱勇.孤立性肺结核空洞的CT表现及外科治疗分析[J].中国现代医生，2013，51（26）：145-147.
[4]曾瑞通，陈文胜，钟鸿剑，等.耐多药肺结核患者胸部影像学特点分析[J].中国当代医药，2014，21（10）：116-118.
[5]杨钧，张海青，周新华，等.肺结核空洞的CT表现及病理基础[J].中国医学影像技术，2007，23（12）：1831-1833.
[6]黄志英，周冕，吕福东.5050例肺结核病患者病理学观察[J].中华结核和呼吸杂志，2002，22（3）：153–155.
[7]马大庆.肺部空洞影像的鉴别诊断[J].中华放射学杂志，2004，38（1）：7-9.
[8]陶永君.46例肺部单发空洞的CT诊断[J].湖北科技学院学报（医学版），2013，27（6）：477-478.
[9]徐双明.肺结核肺癌并存的部位及病理类型分析.遵义医学院学报，2004，1：26-27.