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摘要：目的：比较椎旁经肌间隙入路与传统入路在内固定脊柱内固定取出术疗效。
方法：分析2009年12月—2012年12月收治的行脊柱后路内固定取出术患者76例，分别采用传统后入路和椎旁肌间隙入路，收集并比较两组的手术时间、术中出血量及术后引流量，术后3 d、1个月及6个月的腰背部VAS疼痛评分，术后6个月腰背痛JOA评分、并发症等临床指标。
结果：A组在手术时间、术中出血量、术后引流量及术后3 d的腰背部VAS评分上均明显优于B组（P<0.05），两组在及术后6个月VAS评分，ODI评分差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：椎旁肌间隙人路与传统后入路比较，具有手术操作简单、软组织损伤小、出血少、手术时间短、术后腰背痛缓解快等优势，在脊柱后路内固定取出术建议采用椎旁肌间隙人路。
关键词：内固定取出椎旁肌间隙入路
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.020
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）05-0017-01
脊柱后方目前多采用椎弓根螺钉固定，在骨愈合后一部分病人可能需要行内固定取出术。通常采用后路经原切口暴露椎弓根钉棒系统的内固定。传统的手术入路是从双侧棘突和椎板上广泛剥离椎旁肌来显露术野，然而大范围椎旁肌的剥离和牵拉，致使椎旁肌缺血坏死和失神经支配，术后往往出现顽固性腰背疼痛、腰背僵硬、腰背肌无力等并发症。为了减少对椎旁肌的损伤，1968年Wihse等[1]提出了经多裂肌和最长肌间隙入路用于腰椎的后外侧融合和不需椎管减压的椎弓根置钉。近年来，随着微创技术的发展和对椎旁肌功能的重视，越来越多的学者 应用经椎旁肌间隙入路进行后路切开复位椎弓根钉棒系统内固定治疗。但将这一入路应用在内固定的取出上各家报道较少。为比较椎旁肌间隙入路与传统后人路两种显露方式在胸腰椎后方内固定取出术中的临床效果，我院自2009年12月—2012年12共收治76例行胸腰椎后方内固定取出术的患者按入院顺序均分成两组，A组采用椎旁肌间隙入路，B组采用传统人路，现将两组的临床疗效进行对比研究，报告如下。
1材料与方法
1.1病例选择。纳入标准：后正中入路脊椎置入钉棒系统者；无脊髓神经功能障碍；内同定术后无并发症；要求取出内固定。排除标准：骨折未愈合；伴后方韧带复合体损伤；年龄>55岁；中重度骨质疏松；病理骨折。
1.2一般资料。两组患者的术前情况详见表1。从表中可以看出，两组资料在性别、年龄、致伤原因、损伤节段、伤后至手术时间、Denis脊柱骨折分型、等差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。术前两组患者均行CT三维重建检查，证实植骨融合或骨折愈合1.3手术方法：患者全部采用全麻，取俯卧位，腹部悬空。
1.3.1经椎旁肌间隙组。沿原后正中切口瘢痕切开皮肤及皮下组织，向两侧潜行游离3 -4cm，显露椎旁肌群。在棘突旁约2cm处寻找多裂肌和最长肌之间的间隙以钝性分离，用手触及椎弓根钉尾端后用电刀小细烧灼搬痕组织显露椎弓根钉尾，然后逐-显露椎弓根螺钉、横连从切口两端拔出连接棒，最后取出螺钉。放置引流管，缝合腰背筋膜，关闭切口。
1.3.2经后正中入路组。沿原切口切开皮肤和浅深筋膜，沿棘突剥离两侧椎旁肌至椎板，扪及椎弓根钉尾端后用骨膜剥离子纯性拨开椎旁肌用电刀烧灼搬痕显露椎弓根钉尾，然后取出连接棒，横连等，最后取出螺钉。放置引流管，关闭切口。
1.4术后处理。术后常规应用抗生素3—5 d，24～48h拔除引流管并摄胸腰段脊柱正侧位X线片复查，术后8-10d切口拆线。卧床1周，床上鼓励患者功能锻炼，1周后戴腰围下床活动，加强腰背肌功能锻炼。
2结果
3讨论
多裂肌主要起到稳定脊柱的作用，起于上位椎体的棘突，斜行走向下位椎体的横突，可分为表层肌束和深层肌束。表层肌束具方向特异性，对脊柱活动起定向作用；深层肌束分布于两个相邻椎体间，对脊柱节段间的旋转运动和剪切力起控制作用。最长肌几乎平行走行于多裂肌的外侧。多裂肌由腰神经后支的内侧支唯一支配，内侧支由后支的内侧索发出，向后、向下穿过横突问隙，走行于横突底部和上关节突连接处的沟内，在关节突关节的下方转向内侧通过深面，分支支配多裂肌，分支间无交通。因此，传统内固定取出手术中双侧多裂肌的剥离和牵拉势必会导致肌肉本身和失神经的损伤。加之由于第一次后方置钉后必然有大量的疤痕形成，如果做了椎板去皮质和植骨则还会形成大量的骨痂，这就给传统经正中入路带来很大的困难，会造成手术时间的延长，术中出血量增加。而肌间隙入路从多裂肌和最长肌的生理间隙进入，不需剥离肌肉，因为肌间在上次手术后一般不形成瘢痕组织，并且保护了多裂肌深面的神经支配，避免了多裂肌的失神经性退变。椎旁肌间隙入路是在1968年Wiltse等提出，故又称之为Wiltse入路，具有术中创伤小、对椎旁肌千扰少，病人痛苦小、有利于维持脊柱稳定等优势，关于椎旁肌间隙人路的文献报道，目前集中在治疗不需椎管减压的胸腰椎骨折。实际上，作为一种手术入路在胸腰椎后路椎弓根螺钉系统取出术中更是可以看成是的一种首选的入路。
综上所述，椎旁肌间隙人路较传统后正中人路具有明显的优势，避免了椎旁肌的广泛剥离，减少了术中术后的出血，减少了椎旁软组织的损伤，保护了多裂肌的神经支配，降低了术后腰背痛的发生率。椎旁肌间隙入路操作简单，内固定取除容易，符合微创理念，是胸腰椎后路椎弓根螺钉系统内固定取出术的一种实用手术方式，值得推广应用。
参考文献
[1]M.M.Punjabi.fHie utubilizing system of the tpine.Purl I.Functiau dysfunction，aduptation*and enhancement [J].J Spinal Disord，1992
[2]曹武，万双林，虞和君，等.肌间隙入路弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折 浙江医学，2008，30（1）：58—60例分析[J].浙江中医药大学学报，2009，33（4）：503—504
[3]Wiltse L L，Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine.Spine，1988，13：696—706
[4]Buron Hc.0u，ls BG，Sll|by KM，el al Hardware removal after spinalinslrumemalionULUiifulk.hirui^OU.mM）：339-342
[5]Markel DC，Graziano GP： A comparisonstudy of treatment of thoracolumbarfractures using the ACE PosteriorSegmental Fixator and Cotrel-Dubousset instrumentation.Orthopedics1995；18：679-686
方法：分析2009年12月—2012年12月收治的行脊柱后路内固定取出术患者76例，分别采用传统后入路和椎旁肌间隙入路，收集并比较两组的手术时间、术中出血量及术后引流量，术后3 d、1个月及6个月的腰背部VAS疼痛评分，术后6个月腰背痛JOA评分、并发症等临床指标。
结果：A组在手术时间、术中出血量、术后引流量及术后3 d的腰背部VAS评分上均明显优于B组（P<0.05），两组在及术后6个月VAS评分，ODI评分差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：椎旁肌间隙人路与传统后入路比较，具有手术操作简单、软组织损伤小、出血少、手术时间短、术后腰背痛缓解快等优势，在脊柱后路内固定取出术建议采用椎旁肌间隙人路。
关键词：内固定取出椎旁肌间隙入路
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.020
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）05-0017-01
脊柱后方目前多采用椎弓根螺钉固定，在骨愈合后一部分病人可能需要行内固定取出术。通常采用后路经原切口暴露椎弓根钉棒系统的内固定。传统的手术入路是从双侧棘突和椎板上广泛剥离椎旁肌来显露术野，然而大范围椎旁肌的剥离和牵拉，致使椎旁肌缺血坏死和失神经支配，术后往往出现顽固性腰背疼痛、腰背僵硬、腰背肌无力等并发症。为了减少对椎旁肌的损伤，1968年Wihse等[1]提出了经多裂肌和最长肌间隙入路用于腰椎的后外侧融合和不需椎管减压的椎弓根置钉。近年来，随着微创技术的发展和对椎旁肌功能的重视，越来越多的学者 应用经椎旁肌间隙入路进行后路切开复位椎弓根钉棒系统内固定治疗。但将这一入路应用在内固定的取出上各家报道较少。为比较椎旁肌间隙入路与传统后人路两种显露方式在胸腰椎后方内固定取出术中的临床效果，我院自2009年12月—2012年12共收治76例行胸腰椎后方内固定取出术的患者按入院顺序均分成两组，A组采用椎旁肌间隙入路，B组采用传统人路，现将两组的临床疗效进行对比研究，报告如下。
1材料与方法
1.1病例选择。纳入标准：后正中入路脊椎置入钉棒系统者；无脊髓神经功能障碍；内同定术后无并发症；要求取出内固定。排除标准：骨折未愈合；伴后方韧带复合体损伤；年龄>55岁；中重度骨质疏松；病理骨折。
1.2一般资料。两组患者的术前情况详见表1。从表中可以看出，两组资料在性别、年龄、致伤原因、损伤节段、伤后至手术时间、Denis脊柱骨折分型、等差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。术前两组患者均行CT三维重建检查，证实植骨融合或骨折愈合1.3手术方法：患者全部采用全麻，取俯卧位，腹部悬空。
1.3.1经椎旁肌间隙组。沿原后正中切口瘢痕切开皮肤及皮下组织，向两侧潜行游离3 -4cm，显露椎旁肌群。在棘突旁约2cm处寻找多裂肌和最长肌之间的间隙以钝性分离，用手触及椎弓根钉尾端后用电刀小细烧灼搬痕组织显露椎弓根钉尾，然后逐-显露椎弓根螺钉、横连从切口两端拔出连接棒，最后取出螺钉。放置引流管，缝合腰背筋膜，关闭切口。
1.3.2经后正中入路组。沿原切口切开皮肤和浅深筋膜，沿棘突剥离两侧椎旁肌至椎板，扪及椎弓根钉尾端后用骨膜剥离子纯性拨开椎旁肌用电刀烧灼搬痕显露椎弓根钉尾，然后取出连接棒，横连等，最后取出螺钉。放置引流管，关闭切口。
1.4术后处理。术后常规应用抗生素3—5 d，24～48h拔除引流管并摄胸腰段脊柱正侧位X线片复查，术后8-10d切口拆线。卧床1周，床上鼓励患者功能锻炼，1周后戴腰围下床活动，加强腰背肌功能锻炼。
2结果
3讨论
多裂肌主要起到稳定脊柱的作用，起于上位椎体的棘突，斜行走向下位椎体的横突，可分为表层肌束和深层肌束。表层肌束具方向特异性，对脊柱活动起定向作用；深层肌束分布于两个相邻椎体间，对脊柱节段间的旋转运动和剪切力起控制作用。最长肌几乎平行走行于多裂肌的外侧。多裂肌由腰神经后支的内侧支唯一支配，内侧支由后支的内侧索发出，向后、向下穿过横突问隙，走行于横突底部和上关节突连接处的沟内，在关节突关节的下方转向内侧通过深面，分支支配多裂肌，分支间无交通。因此，传统内固定取出手术中双侧多裂肌的剥离和牵拉势必会导致肌肉本身和失神经的损伤。加之由于第一次后方置钉后必然有大量的疤痕形成，如果做了椎板去皮质和植骨则还会形成大量的骨痂，这就给传统经正中入路带来很大的困难，会造成手术时间的延长，术中出血量增加。而肌间隙入路从多裂肌和最长肌的生理间隙进入，不需剥离肌肉，因为肌间在上次手术后一般不形成瘢痕组织，并且保护了多裂肌深面的神经支配，避免了多裂肌的失神经性退变。椎旁肌间隙入路是在1968年Wiltse等提出，故又称之为Wiltse入路，具有术中创伤小、对椎旁肌千扰少，病人痛苦小、有利于维持脊柱稳定等优势，关于椎旁肌间隙人路的文献报道，目前集中在治疗不需椎管减压的胸腰椎骨折。实际上，作为一种手术入路在胸腰椎后路椎弓根螺钉系统取出术中更是可以看成是的一种首选的入路。
综上所述，椎旁肌间隙人路较传统后正中人路具有明显的优势，避免了椎旁肌的广泛剥离，减少了术中术后的出血，减少了椎旁软组织的损伤，保护了多裂肌的神经支配，降低了术后腰背痛的发生率。椎旁肌间隙入路操作简单，内固定取除容易，符合微创理念，是胸腰椎后路椎弓根螺钉系统内固定取出术的一种实用手术方式，值得推广应用。
参考文献
[1]M.M.Punjabi.fHie utubilizing system of the tpine.Purl I.Functiau dysfunction，aduptation*and enhancement [J].J Spinal Disord，1992
[2]曹武，万双林，虞和君，等.肌间隙入路弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折 浙江医学，2008，30（1）：58—60例分析[J].浙江中医药大学学报，2009，33（4）：503—504
[3]Wiltse L L，Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine.Spine，1988，13：696—706
[4]Buron Hc.0u，ls BG，Sll|by KM，el al Hardware removal after spinalinslrumemalionULUiifulk.hirui^OU.mM）：339-342
[5]Markel DC，Graziano GP： A comparisonstudy of treatment of thoracolumbarfractures using the ACE PosteriorSegmental Fixator and Cotrel-Dubousset instrumentation.Orthopedics1995；18：679-686