张仲景运用附子的规律浅析

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  【摘要】 目的:总结张仲景运用附子的规律,探讨附子在仲景方剂中所发挥的功效,为临床更准确地运用附子提供参考。方法:通过分析《伤寒论》和《金匾要略》中张仲景对附子的配伍、剂量、煎服及炮制方法,总结张仲景运用附子的规律。结果:附子主要发挥回阳救逆、温阳通脉、助阳解表、温阳利水、温中健脾、温中止血、散寒止痛的作用。结论:附子具有多方面的功效,可广泛应用于临床。
  【关键词】 张仲景; 附子; 规律
  附子为毛茛科植物乌头的子根,始载于《神农本草经》,列为下品。本品味辛甘,性大热、有大毒,入心、脾、肾经,具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效[1]。该药大辛大热,药性峻猛,毒性强烈,为众多医家所喜爱,但同时又畏惧使用。近代名医恽铁樵先生曾说:“附子最有用,亦最难用”,也就充分体现了附子的临床疗效与其本身存在的毒性问题[2]。纵观历代医家,善于运用附子者应首推汉代的张仲景,在其所著的《伤寒杂病论》中关于附子运用的条文有51条,包括附子的方剂共有32首方,其中《伤寒论》中用附子的方剂有21首,《金匾要略》中用附子的方剂有11首,可谓遍及《伤寒杂病论》一书中。张仲景为附子的合理运用积累了丰富的经验,下面笔者从配伍、剂量、煎服方法及炮制等方面总结仲景应用附子的规律,为临床运用附子提供文献参考。
  1 附子的配伍
  附子素太热纯阳,补下焦阳虚,逐沉寒痼冷,回阳救逆著称,是一味温里回阳之要药[3]。在张仲景的32首方剂中,共涉及到40余种药物的配伍,其中解表药7种、清热药9种、泻下药2种、温里药4种、利水渗湿药3种、收涩药3种、化痰止咳平喘药4种、补虚药8种。使用频率排在前五位的药物分别是甘草、干姜、桂枝、生姜和大枣,其功效涉及回阳救逆、温阳通脉、助阳解表、温阳利水、温中健脾、寒热并调及散寒止痛。
  1.1 回阳救逆 《伤寒论》第61条:“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤”,干姜味辛而热,守而不走,具有温中散寒,回阳通脉之力。附子辛甘大热,走而不守,为通行十二经脉纯阳之药,外达皮毛,内通脏腑,具有回阳救逆,补火助阳,散寒止痛之功。两药合用,其回阳救逆的之力倍增,属于相须配伍。仲景在运用附子回阳救逆治疗亡阳厥逆之症时,附子必须生用,且常與干姜相配。本方独用附、姜而浓煎“顿服”,药少力专,有单刀直入之势,使回阳之力更猛,而力挽残阳之失,阳回则烦躁乃愈[4]。
  1.2 温阳通脉 《伤寒论》第174条:“伤寒八九日,风湿相博,身体疼烦,不能转侧,不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之”,桂枝味辛气温,归肺、脾、心、膀胱经,具有温经散寒、通利血脉之功。附子辛温大热,温壮阳气,散寒止痛,祛风除湿,且性走而不守。桂枝辛以温为主重在温阳,附子辛以热为主重在壮阳,二药相使配伍,可通利经气,祛风逐湿,走肌表而调营卫,入关节而温津血。
  1.3 助阳解表 《伤寒论》第301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”,麻黄辛温,具有发汗解表,宣肺平喘,利水消肿之功,为治疗外感风寒之要药。附子大辛大热,为峻补元阳之品。两药合用后附子既可助麻黄散寒解表以祛邪,又有顾护里阳以扶正,两者为助阳解表的常用配伍,常用于阳虚外感表证,证见发热恶寒,四肢不温,无汗身痛,脉沉微。
  1.4 温阳利水 《伤寒论》第316条日:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”,茯苓味甘性淡,归心、脾、肺、肾经,具有利水渗湿、益脾和胃、宁心安神之功,为淡渗利水之要药。附子药性刚燥,走而不守,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下利肾阳以益命门之火,是温里扶阳要药。两药合用即可温阳利水,又可散寒除湿止痛,用于阳虚水停证。
  1.5 温中健脾 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》:“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之粳米主之”,味甘性,归脾、胃经,具有补益脾胃,顾护中气之功。附子辛温大热温壮阳气,助阳化饮。饮邪留结于脘腹,其治非用附子不足以温阳,非用粳米不足以顾护胃气,附子得粳米能温壮阳气而不栽伐胃气,粳米得附子则益气补阳而不滋助饮邪,二者相互为用以治疗脾胃虚寒,饮邪阻滞。
  1.6 温中止血 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满淤血病脉证治第十六》:“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之”,灶心土辛微温,归脾、胃经,具有温经止血、温中止呕、收敛固涩之功。附子温壮脾阳,使脾阳能摄血于脉。附子温阳而偏于散寒,而灶心黄土温阳而偏于固摄止血,两药相互为用,以增强温阳摄血的作用,善治阳虚出血证。
  1.7 寒热并调 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”大黄苦寒,归胃、大肠、肝、脾经,具有清热泻火,凉血祛瘀之功,为泻下通便,荡涤胃肠积滞之要药。附子辛甘大热,为回阳救逆,温补肾阳之要药。两药合用,大黄得附子助,其寒性去而泻下之力存,用于寒积便秘实证。
  1.8 散寒止痛 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》:“胸痹缓急者,薏苡附子散主之。”阴寒痰湿壅滞,积于胸中,胸阳闭郁不通而疼痛。治宜温里散寒,除湿宣痹,方中薏苡仁味甘,性寒,归脾、胃、肺经,具有利水渗湿,健脾止泻,清热排脓,除痹之功。附子辛热,温阳散寒通痹,甘热缓急除痹。两药合用,可使阳气通,寒湿祛,胸痹自愈。
  1.9 妊娠安胎 《金匮要略·妊娠病脉证并治第二十》中记载:妇人怀孕六月,脉弦发热,当以附子汤温其脏。本条文论述了妊娠阳虚寒盛的腹痛证治,妊娠六、七月,忽然出现脉弦,发热腹痛恶寒,并觉胎胀大少腹冷。病机是阴虚阳盛,其证发热非为外感,而是虚阳外浮,阳虚不能温煦胞宫。阴寒之气内盛,故当温阳散寒,暖宫安胎,用附子汤,附子有破坚堕胎之弊,但仲景在此则用之安胎[5]。   1.10 妇人产后病 《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》:“产后中风、发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。”妇人产后正气大虛,风邪乘虚侵袭,以致形成正虚邪实之候,此证若只解表祛邪,则虚阳易脱,仲景用扶正祛邪的竹叶汤,方中以竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗解外邪,用人参培元气,以附子救真阳,以甘草、姜、枣调和营气,使表解而正复[5]。妇人产后多虚多瘀,虚多为阴虚、血虚,附子燥热,本属禁用之品,仲景通过合理的配伍取其救阳之作用。
  2 附子的剂量与剂型
  在仲景时代的计量单位有石、钧、斤、两、圭、铢,没有钱、克的单位。在仲景的著作中附子常常以枚或两作为计量单位,在汤剂中生用附子的最大用量为1枚,一般量为1枚(见于干姜附子汤),用炮附子最大剂量为3枚(见于大黄附子汤),次剂量为2枚(附子甘草汤),一般剂量为1枚(见于附子粳米汤);在散剂中附子的用量达到10枚(见于薏苡附子散),但是只服方寸勺(相对于现代2 g),一日服3次,可以看出附子在该方的用量大,但真正服用的日用量则很小。在丸剂中附子的最大用量是6两(见于乌梅丸),次剂量是1两(见于肾气丸),最小剂量是半两(见于乌头赤石脂丸)。从上述用量可看出,仲景用附子的计量范围大概在6~90 g,在小剂量运用时常常取其补火助阳,大剂量运用时则取其回阳救逆的功效。由此可看出张仲景常常通过改变方中药物的剂量,使整个方剂作用发生变化,例如四逆汤与通脉四逆汤两方的用药相同,四逆汤回阳救逆,用于阴盛阳衰证,通脉四逆汤加重附子、干姜的用量,而破阴回阳,通达内外,用于阴盛格阳证。再如桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤都是由桂枝、附子、甘草、生姜、大枣组成,但桂枝去芍药汤中,炮附子只用了1枚,桂枝附子汤中炮附子却用了3枚,前方桂枝佐少量的附子,作为调和营卫,扶助卫阳,后者作用为温经散寒,祛风除湿,虽药味相同而作用差异较大[6]。
  3 炮制及煎服方法
  附子大热有毒,以根头毒性最强[7]。本品走而不守,生用时取其回阳救逆之性,用于阴盛格阳之危重证。附子在汉代已出现了火炮附子的炮制方法,张仲景无论选用生附子还是炮附子,在汤剂中均注明“去皮,破八片”,在散剂和丸剂中则只注明“去皮”。现代药理研究表明附子皮中含有大量的有毒成分乌头碱,去皮后的附子毒性可以降低近50%,附子皮味很苦[8]。所以不难看出张仲景通过去除附子皮以达到减轻附子毒性的目的,同时也可以改善附子的口感。对于附子的煎煮,张仲景常常将附子与其他药物同煎,但也有附子独煎(附子泻心汤)、散剂再煎(薏苡附子败酱散)的特殊煎煮方法。凡生用附子则必入汤剂,汤剂者均以三份溶液煎煮成一份药液,生附子的煎煮时间比炮附子的时间则要长。其服法包括顿服、分温再服、分温三服、日二服、日三服等不同的服药方式。对服药后反应亦有明确的规定,如桂枝附子汤与去桂加白术汤的服法:“分温三服,初一服,其人如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状匀怪”,对甘草附子汤的服法则云“能食汗止复烦者,将服五合,恐服一升多者,宜服六七合为始”,还有“虚弱家及产妇,宜减服之”等[9]。
  4 结语
  附子入药的应用历史已达两千年之久,历代本草都认为附子味辛,亦有认为其尚有味甘、味苦有毒。《神农本草经》记载:“主风寒咳逆邪气;温中;金疮;破癥坚、积聚血瘕;寒湿痿躄;拘挛膝痛不能行步”[10]。张仲景在此基础上对功效进行了进一步的深入扩展,并对附子的配伍、剂量、炮制及煎煮服药方法做了详细阐述,从多方面去控制其毒性,使其能更好的发挥治疗作用,对后世合理运用附子提供了丰富的宝贵经验,值得后世医务人员认真学习体会。
  参考文献
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  (收稿日期:2013-09-16) (本文编辑:黄新珍)
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