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【摘要】目的 探讨老年人糖尿病低血糖发生的特点。 方法 回顾性分析收治的32例老年糖尿病患者低血糖的临床资料。结果 老年糖尿病患者易发生低血糖，是和老年人的自身特点有关的，诱因主要与应用降糖药物尤其是磺脲类药物及胰岛素有关，还与饮食不规律、饮酒、合用其它药物等有关。 结论 老年患者需要加强血糖监测、糖尿病教育，对血糖控制标准相对放宽，对于无糖尿病史昏迷患者，也应常规检查血糖。
【关键词】老年糖尿病 低血糖 临床分析
糖尿病为老年人常见多发病，在糖尿病的治疗过程中常伴有低血糖的发生，65岁以上兼有心、肾功能不全的患者，低血糖发生率占20％［1］，如果发现治疗不及时，易造成脑细胞不可逆性损害，甚至危及生命。本人收集2005年1月---2012年1月共收治的32例老年人糖尿病并发低血糖患者，现分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组病例32例均为2型糖尿病患者，其中男14例，女18例，年龄55—90岁，平均年龄70岁。糖尿病病程3个月至24年，平均7年。低血糖症诊断标准：参照Whipple二联征确定：①低血糖症状；②发作时血糖＜2.8mmol／L；③输入糖后症状缓解。 初诊糠尿病5例，合并糖尿病肾病20例，其中肾功能不全（血肌酐＞133ummol/L）11例，高血压16例、脑血管患者意外6例、冠心病8例、合并心力衰竭1例，胃肠炎3例。
1.2发病诱因：本组病例口服降糖药物20例，单独使用磺脲类药物致低血糖症者8例，2例为口服糖适平，6例口服优降糖（包括消渴丸），其中2例未规律进食；磺脲类加双胍类药物所致10例，其中2例用药后回忆不起或记不清是否已用药，故再次使用降糖药物；拜糖平联合格列美脲2例。单用胰岛素治疗5例。胰岛素联合一种及一种以上口服药者2例。初诊糖尿病患者因过量运动、不规律进食2例。因高血压和糖尿病加服ACEI类药物2例。因心衰加服β受体阻止剂1例。
1.3临床表现：15例有面色苍白、出汗、心悸、四肢颤拌及饥饿等交感神经兴奋症状；8例有神经系统定位体征，其中有意识障碍伴偏瘫3例，头颅CT均未见梗死灶；抽搐症状6例；精神行为异常2例；全身不适、惡心、焦虑、口唇麻木等特异症状1例。
1.4 治疗与转归
确诊低血糖后，立即予50% 葡萄糖40～80ml静脉推注，后酌情予5%或10% 葡萄糖静脉滴注，每0.5～1h监测快速血糖1次，使血糖维持在7.0～11.1mmol/L，动态观察血糖变化72h，均未再次发生低血糖。除1例患者年龄较大，昏迷时间长达6h，并合并有大面积脑梗死和严重的心力衰竭，经抢救无效死亡，其余31例均于治疗5～30min神志转清，好转出院。
2. 讨论：
2.1 老年糖尿病并发低血糖是与老年糖尿病的以下特点有关：
2.1.1老年人肾上腺素、胰升糖素、生长激素、肾上腺糖皮质激素释放减少，生理功能减退，当血糖降低时，不能及时有效地调节血糖水平，易发生低血糖。
2.1.2 老年糖尿病由于其病程较长，多伴有糖尿病神经病变，高级自主神经中枢功能低下，交感神经系统活性不能很好地被低血糖兴奋［2］，易出现无感知的低血糖症状。血糖持续降低，出现严重的低血糖时，脑细胞严重缺乏能量，可产生一些酸性代谢产物，诱发脑血管痉挛，出现低血糖脑病 ，如精神行为异常、抽搐，重者出现意识障碍和神经系统局灶症状与定位体征，瘫痪的发作持续时间通常比TIA长，可持续数小时，对症处理后症状与体征于短时间内消失 。
2.1.3 老年人随着年龄的增长，肾小球滤过率（GFR）每年下降1％，胰岛素清除障碍，肝脏糖原异生功能降低，特别合并肝肾功能不全时，影响胰岛素和磺酰脲类药物的代谢和清除，更易发生低血糖。
2.1.4老年人知识水平相对较低，接受能力相对较弱，视力、记忆力和手的灵巧度下降，使抽吸胰岛素剂量准确性下降。因此老年糖尿病患者更易出现低血糖症。
2.1.5其他：运动不当，酒精摄入，尤其是空腹饮酒。
2.2针对老年糖尿病并发低血糖这一特点，我们在临床工作中应注意：
2.2.1社区医师应该患者提供个性化的糖尿病治疗指导。每位糖尿病患者一旦诊断就必须接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂、小组式教育或个体化的饮食和运动指导，后二者的针对性更强 。
2.2.2加强患者血糖和尿糖的自我监测，根据监测结果及时调整患者的用药及膳食。
2.2.3老年糖尿病患者常能伴有肾功能不全，降糖药物在体内代谢缓慢，造成药物积蓄易发生药物性低血糖症。优降糖的半衰期长达10-16个小时，肾功能不全时优降糖的半衰期比正常人延长3倍，此类病人不宜应用长效、主要经肾脏排泄的降糖药物。有资料提示 ，4%-10%磺脲类药物引起的低血糖是致命的。对磺脲类药物致低血糖昏迷者，应给与葡萄糖维持治疗1-16天，保持血糖在5.5mmol以上，平均2-3天抽血查血糖情况，以防止反复发生低血糖昏迷死亡。
2.2.4老年糖尿病患者常合并多种慢性并发症，尽量避免与对糖代谢有影响的药物一起使用，如ACEI类、对已酰氨基酚、心得安、氨茶碱、利血平、阿司匹林、别嘌呤醇、青霉素、磺胺等药物可增强磺脲类药物的降糖作用，如与上述药物合用时，宜酌情减少降糖药物剂量。
2.2.5血糖控制目标个性化，虽然严格控制高血糖症有利于防止微血管病变的发生，有时一次严重的低血糖或由此诱发的心脑血管事件，可抵消长期降糖治疗所带来的益处，所以我们要强调的是血糖控制标准需要个体化，在老年人、严重和频发低血糖者要放宽一点 。在治疗过程中，我们认为老年糖尿病血糖一般控制在：HbA1c＜7％，空腹血糖达到7～8mmol/L，餐后2h血糖在8～10mmol/L即可。
参考文献
[1]许曼音，主编.糖尿病学［Ｍ］.第1版.上海：上海科学技术出版社，2003.417.
[2]陈灏珠.实用内科学［Ｍ］.第1版.北京：人民卫生出版社，1997.867
【关键词】老年糖尿病 低血糖 临床分析
糖尿病为老年人常见多发病，在糖尿病的治疗过程中常伴有低血糖的发生，65岁以上兼有心、肾功能不全的患者，低血糖发生率占20％［1］，如果发现治疗不及时，易造成脑细胞不可逆性损害，甚至危及生命。本人收集2005年1月---2012年1月共收治的32例老年人糖尿病并发低血糖患者，现分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组病例32例均为2型糖尿病患者，其中男14例，女18例，年龄55—90岁，平均年龄70岁。糖尿病病程3个月至24年，平均7年。低血糖症诊断标准：参照Whipple二联征确定：①低血糖症状；②发作时血糖＜2.8mmol／L；③输入糖后症状缓解。 初诊糠尿病5例，合并糖尿病肾病20例，其中肾功能不全（血肌酐＞133ummol/L）11例，高血压16例、脑血管患者意外6例、冠心病8例、合并心力衰竭1例，胃肠炎3例。
1.2发病诱因：本组病例口服降糖药物20例，单独使用磺脲类药物致低血糖症者8例，2例为口服糖适平，6例口服优降糖（包括消渴丸），其中2例未规律进食；磺脲类加双胍类药物所致10例，其中2例用药后回忆不起或记不清是否已用药，故再次使用降糖药物；拜糖平联合格列美脲2例。单用胰岛素治疗5例。胰岛素联合一种及一种以上口服药者2例。初诊糖尿病患者因过量运动、不规律进食2例。因高血压和糖尿病加服ACEI类药物2例。因心衰加服β受体阻止剂1例。
1.3临床表现：15例有面色苍白、出汗、心悸、四肢颤拌及饥饿等交感神经兴奋症状；8例有神经系统定位体征，其中有意识障碍伴偏瘫3例，头颅CT均未见梗死灶；抽搐症状6例；精神行为异常2例；全身不适、惡心、焦虑、口唇麻木等特异症状1例。
1.4 治疗与转归
确诊低血糖后，立即予50% 葡萄糖40～80ml静脉推注，后酌情予5%或10% 葡萄糖静脉滴注，每0.5～1h监测快速血糖1次，使血糖维持在7.0～11.1mmol/L，动态观察血糖变化72h，均未再次发生低血糖。除1例患者年龄较大，昏迷时间长达6h，并合并有大面积脑梗死和严重的心力衰竭，经抢救无效死亡，其余31例均于治疗5～30min神志转清，好转出院。
2. 讨论：
2.1 老年糖尿病并发低血糖是与老年糖尿病的以下特点有关：
2.1.1老年人肾上腺素、胰升糖素、生长激素、肾上腺糖皮质激素释放减少，生理功能减退，当血糖降低时，不能及时有效地调节血糖水平，易发生低血糖。
2.1.2 老年糖尿病由于其病程较长，多伴有糖尿病神经病变，高级自主神经中枢功能低下，交感神经系统活性不能很好地被低血糖兴奋［2］，易出现无感知的低血糖症状。血糖持续降低，出现严重的低血糖时，脑细胞严重缺乏能量，可产生一些酸性代谢产物，诱发脑血管痉挛，出现低血糖脑病 ，如精神行为异常、抽搐，重者出现意识障碍和神经系统局灶症状与定位体征，瘫痪的发作持续时间通常比TIA长，可持续数小时，对症处理后症状与体征于短时间内消失 。
2.1.3 老年人随着年龄的增长，肾小球滤过率（GFR）每年下降1％，胰岛素清除障碍，肝脏糖原异生功能降低，特别合并肝肾功能不全时，影响胰岛素和磺酰脲类药物的代谢和清除，更易发生低血糖。
2.1.4老年人知识水平相对较低，接受能力相对较弱，视力、记忆力和手的灵巧度下降，使抽吸胰岛素剂量准确性下降。因此老年糖尿病患者更易出现低血糖症。
2.1.5其他：运动不当，酒精摄入，尤其是空腹饮酒。
2.2针对老年糖尿病并发低血糖这一特点，我们在临床工作中应注意：
2.2.1社区医师应该患者提供个性化的糖尿病治疗指导。每位糖尿病患者一旦诊断就必须接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂、小组式教育或个体化的饮食和运动指导，后二者的针对性更强 。
2.2.2加强患者血糖和尿糖的自我监测，根据监测结果及时调整患者的用药及膳食。
2.2.3老年糖尿病患者常能伴有肾功能不全，降糖药物在体内代谢缓慢，造成药物积蓄易发生药物性低血糖症。优降糖的半衰期长达10-16个小时，肾功能不全时优降糖的半衰期比正常人延长3倍，此类病人不宜应用长效、主要经肾脏排泄的降糖药物。有资料提示 ，4%-10%磺脲类药物引起的低血糖是致命的。对磺脲类药物致低血糖昏迷者，应给与葡萄糖维持治疗1-16天，保持血糖在5.5mmol以上，平均2-3天抽血查血糖情况，以防止反复发生低血糖昏迷死亡。
2.2.4老年糖尿病患者常合并多种慢性并发症，尽量避免与对糖代谢有影响的药物一起使用，如ACEI类、对已酰氨基酚、心得安、氨茶碱、利血平、阿司匹林、别嘌呤醇、青霉素、磺胺等药物可增强磺脲类药物的降糖作用，如与上述药物合用时，宜酌情减少降糖药物剂量。
2.2.5血糖控制目标个性化，虽然严格控制高血糖症有利于防止微血管病变的发生，有时一次严重的低血糖或由此诱发的心脑血管事件，可抵消长期降糖治疗所带来的益处，所以我们要强调的是血糖控制标准需要个体化，在老年人、严重和频发低血糖者要放宽一点 。在治疗过程中，我们认为老年糖尿病血糖一般控制在：HbA1c＜7％，空腹血糖达到7～8mmol/L，餐后2h血糖在8～10mmol/L即可。
参考文献
[1]许曼音，主编.糖尿病学［Ｍ］.第1版.上海：上海科学技术出版社，2003.417.
[2]陈灏珠.实用内科学［Ｍ］.第1版.北京：人民卫生出版社，1997.867