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摘要：目的：研究设计与缺损区域形状相适应的带蒂胸大肌肌皮瓣修复舌癌根治术后大面积组织缺损的方法。
方法：对43例中晚期舌癌进行联合根治术，同期采用胸大肌肌皮瓣，根据缺损部位组织缺损的多少及形状，设计合适的形状及组织厚度，修复术后口腔软组织缺损。
结果：43例中38例肌皮瓣全部成活，外形及功能恢复良好。另5例肌皮瓣部分坏死，清创换药后痊愈。
结论：带蒂胸大肌肌皮辩血供丰富组织量大，设计成适当的形状和厚度，同期修复中晚期舌癌根治术后大面积组织缺损安全可靠，疗效满意。
关键词：胸大肌皮瓣 修复 舌癌
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0178-01
舌癌切除后会遗留不同程度的组织缺损，尤其是中晚期病人缺损更为宽大，需要较多的皮肤及肌肉组织进行填充。有多种皮瓣可用于缺损修复[1]，胸大肌肌皮瓣[2]以其独特的解剖特征、易于切取、并发症少而被临床经常采用。但也常因肌肉组织过多而导致外形臃肿，进食、语言、呼吸功能受到影响。因此，我们根据组织缺损的形状与组织量，设计皮瓣的大小与形状，使修复后的组织在形态与功能上达到较为满意的效果[3]。
1 材料与方法
1.1 临床资料。2008年8月至2012年11月我科运用适形胸大肌皮瓣15例修复中晚期舌癌根治术后组织缺损。男27例，女16例；年龄45～80岁，平均年龄57岁，病理均确诊为鳞状细胞癌，分化程度Ⅰ～Ⅱ级；TNM分期：T2NlM0 9例，T3N0M0 11例，T3NlM0 12例，T4N0M0 11例；舌癌31例，口底癌12例；全部病例均按肿瘤原则行肿瘤扩大切除，同侧颈巴淋清扫术，其中13例行舌大部分、扁桃体、部分软腭、部分牙槽骨切除，12例行全舌、口底、半侧牙槽骨切除加双侧颈清，18例行舌大部分切除。肌皮瓣大小5cm×8cm-9cm×11cm。
1.2 手术方法。全部患者均为经鼻插管全身麻醉，手术后即时气管切开37例，6例为保留气管插管2-3天后拔出。所有病例均采用下唇正中切口，下颌骨正中锯开，彻底切除舌肿瘤及口底组织的淋巴通道，颈清均为功能性清扫，术后下颌骨以小型钛板坚固内固定。胸大肌皮瓣设计按常规定点[4，5]。测量手术区域组织缺损的大小与形状，依据所需血管蒂的长度，首先确定皮瓣的上缘，再依据血管体表投影线，在乳头内侧、胸骨外侧区域，设计出与受区缺损形状、大小一致的皮瓣切口线，下端可延至肋下缘，适形皮瓣设计如图。图1皮瓣用于波及咽侧壁、扁桃体、软腭的创面，向外的附加皮瓣用于修复咽侧壁及软腭；图2皮瓣用于舌大部分切除患者舌尖形态恢复；图3皮瓣用于全舌切除患者舌尖形态恢复，向外的附加皮瓣均为仅保留皮肤及少许皮下脂肪层。皮瓣上方作“S”形切口与颈清切口相延续，在胸肩峰动脉血管束两侧各保留约1.5cm宽肌肉作为蒂部，将分离好的皮瓣向上穿过锁骨下隧道至面颈部缺损区，分层缝合各层，修整外形，放置引流，关闭供区及受区伤口。
2 结果
本组43例中38例肌皮瓣全部成活，供受区伤口Ⅰ期愈合，舌外形功能恢复良好。5例皮瓣边缘部分皮肤坏死，清创换药后伤口均Ⅱ期愈合。术后随访6个月-1年，瓣形态好，稍有缩小，吞咽功能恢复好。
3 讨论
口腔颌面部组织缺损的修复有多种组织瓣可供选择，包括带蒂的、游离的；邻位的、远位的皮瓣肌皮瓣，而胸大肌肌皮瓣是其中应用最广的带蒂肌皮瓣，由于其供瓣面积大，可修复口腔颌面部多种类型复合缺损，被誉为多能组织瓣。胸大肌肌皮瓣以胸肩峰动脉的胸肌支为主要血供，血管相对恒定，体表标志明确，容易切取，术后观察护理要求不高，相对需作血管吻合的游离皮瓣，其操作简单，技术条件要求较低，由于有这些特点，胸大肌肌皮瓣在不具备充足人员和技术条件基层医院尤为适用。另外，胸大肌肌蒂还可覆盖颈淋巴清扫后的颈部大血管，减少放疗时对大血管的放射损伤，并可恢复部分颈部丰满外形。
胸大肌肌皮瓣肌肉丰满，组织供应量大，可供皮肤面积较大，可满足颌面部大面积组织缺损修复需要。我院收治的舌癌、口底癌病人，因为经济、认识、误治等原因，多为中晚期病例，病变范围较大，侵犯多个解剖区域，要达到根治的效果，除了需按肿瘤原则扩大切除，还需将属于淋巴通道的口底组织一起切除，以及切除至少一侧的牙槽骨。本组43例患者中，12例为全舌及口底切除，13例为大部分舌及咽旁软腭缺失，18例行舌大部分切除；肌皮瓣最大为9*11cm2。全舌切除的12例病人，切除舌骨前全部口底组织及大部分下颌牙槽骨，修复组织量稍显不足；其余病人组织量及修复形态适中。在缺损组织修复中，各部位的组织缺失量不尽相同，咽旁及软腭、牙槽部缺损组织较少，修复时需将肌肉及脂肪切除，仅留皮肤及部分皮下组织即可，否则会因为局部组织臃肿影响呼吸、吞咽及语言。胸大肌皮瓣的血供方式主要为肌皮动脉垂直穿支供应[5]，底部没有肌肉支持的皮肤可以达5cm宽。因此，在修复咽旁及软腭、牙槽部时，将肌肉及脂肪切除，仅留皮肤及部分皮下组织，这部分皮瓣并没有出现组织瓣的缺血坏死，修复区没有出现臃肿，形态好，吞咽功能恢复较好。
每个病人肿瘤的大小、部位、生长方式、波及范围各不相同，术后会遗留不同形状的组织缺损创面，修复时需要的组织瓣的形状就各不相同，传统设计往往为长方形，不能适应口腔复杂解剖形态的要求。手术当中虽然可以利用外科手术技术，如直接拉拢、邻位组织瓣等以缩小、调整组织缺损创面的面积和形状，可以减小切取组织瓣，减少创伤。但是同时也可导致创口区组织张力过大，术后近期易出现创口裂开、愈合不良，远期可能有张口受限、功能障碍等情况出现。因此，切取一大小形状合适的组织瓣，使手术创口在无张力的状态下愈合，以减少术后并发症，病人适应组织瓣的时间缩短，功能恢复更接近正常。我们分析了中晚期舌癌患者组织缺损情况，主要有3种类型，一为波及咽侧壁、扁桃体、软腭的创面，二为波及舌大部分切除创面，三为全舌切除创面。对应这三种组织缺损类型，我们设计了3种形状的胸大肌肌皮瓣，图1的形状主要为修复波及咽侧壁、扁桃体、软腭的创面，这些创面是利用向外突出的部分来修复，将这部分肌肉及脂肪切除后，仅留皮肤、部分皮下组织及少许脂肪，一般为3×3cm2大小；图2主要为修复舌大部分切除创面，向外突出的部分同样需要将肌肉及脂肪切除，仅留皮肤、部分皮下组织及少许脂肪，缝合时将其转向下方，与对侧健康口底、舌腹缝合，形成新的口底，恢复舌尖外形，一般为2×2cm2大小；图3主要为修复全舌切除创面，向外突出的部分作用与图二情况相同，两侧对缝可以形成新的口底，恢复舌尖外形，一般为，1.5×1.5cm2大小。本组15例采用适形带蒂胸大肌皮瓣肌皮瓣修复，形态功能恢复均较满意，没有因为皮瓣臃肿出现呼吸困难；病人适应皮瓣较快，吞咽功能恢复较短；有3例病人出现局部皮瓣缺血坏死，但均不是向外延伸部分皮瓣坏死，原因不是很确切，经清创后愈合[6]。以往组织瓣修复，舌尖均因皮瓣及疤痕牵拉活动困难，使病人吞咽语言功能恢复不良，本组五例舌大部分切除病人，舌尖受限相对较小，吞咽语言功能恢复均较好。全舌切除3例病人，形成的舌尖虽然没有功能，但可以缩小口腔空间，以利于食物进入咽腔，帮助吞咽。
因此，设计切取与缺损区形状大小相适应的肌皮瓣，可使患者局部外形及功能恢复获得更加满意的结果。
参考文献
[1] 姜晓钟，陈必胜，孙弘，等.六种帯蒂肌皮瓣在口腔颌面部组织缺损修复中的应用.第二军医大学学报.1992，13（2）：191～193
[2] 孙坚，张志愿，张陈平，等.胸大肌皮瓣改良切取术临床比较[J].中华显微外科杂志，1998，21（2）：109—111
[3] 韩冬，陈传俊.胸大肌岛状肌皮瓣改良切取术及其的临床运用.Journal of Oral Science Research，Aug.2008，Vo1.24，No.4
[4] 邱蔚六，张道珍.口腔颌面外科手术图解[M].南京：江苏科学技术出版社.1996：490-493
[5] 侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解（第三版）.上海：上海科技出版社.2006：254-259
[6] 李芳凝，路彤彤，张文峰.胸大肌肌皮瓣坏死原因探讨[J].口腔医学研究，2007，23（3）：303—304
方法：对43例中晚期舌癌进行联合根治术，同期采用胸大肌肌皮瓣，根据缺损部位组织缺损的多少及形状，设计合适的形状及组织厚度，修复术后口腔软组织缺损。
结果：43例中38例肌皮瓣全部成活，外形及功能恢复良好。另5例肌皮瓣部分坏死，清创换药后痊愈。
结论：带蒂胸大肌肌皮辩血供丰富组织量大，设计成适当的形状和厚度，同期修复中晚期舌癌根治术后大面积组织缺损安全可靠，疗效满意。
关键词：胸大肌皮瓣 修复 舌癌
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0178-01
舌癌切除后会遗留不同程度的组织缺损，尤其是中晚期病人缺损更为宽大，需要较多的皮肤及肌肉组织进行填充。有多种皮瓣可用于缺损修复[1]，胸大肌肌皮瓣[2]以其独特的解剖特征、易于切取、并发症少而被临床经常采用。但也常因肌肉组织过多而导致外形臃肿，进食、语言、呼吸功能受到影响。因此，我们根据组织缺损的形状与组织量，设计皮瓣的大小与形状，使修复后的组织在形态与功能上达到较为满意的效果[3]。
1 材料与方法
1.1 临床资料。2008年8月至2012年11月我科运用适形胸大肌皮瓣15例修复中晚期舌癌根治术后组织缺损。男27例，女16例；年龄45～80岁，平均年龄57岁，病理均确诊为鳞状细胞癌，分化程度Ⅰ～Ⅱ级；TNM分期：T2NlM0 9例，T3N0M0 11例，T3NlM0 12例，T4N0M0 11例；舌癌31例，口底癌12例；全部病例均按肿瘤原则行肿瘤扩大切除，同侧颈巴淋清扫术，其中13例行舌大部分、扁桃体、部分软腭、部分牙槽骨切除，12例行全舌、口底、半侧牙槽骨切除加双侧颈清，18例行舌大部分切除。肌皮瓣大小5cm×8cm-9cm×11cm。
1.2 手术方法。全部患者均为经鼻插管全身麻醉，手术后即时气管切开37例，6例为保留气管插管2-3天后拔出。所有病例均采用下唇正中切口，下颌骨正中锯开，彻底切除舌肿瘤及口底组织的淋巴通道，颈清均为功能性清扫，术后下颌骨以小型钛板坚固内固定。胸大肌皮瓣设计按常规定点[4，5]。测量手术区域组织缺损的大小与形状，依据所需血管蒂的长度，首先确定皮瓣的上缘，再依据血管体表投影线，在乳头内侧、胸骨外侧区域，设计出与受区缺损形状、大小一致的皮瓣切口线，下端可延至肋下缘，适形皮瓣设计如图。图1皮瓣用于波及咽侧壁、扁桃体、软腭的创面，向外的附加皮瓣用于修复咽侧壁及软腭；图2皮瓣用于舌大部分切除患者舌尖形态恢复；图3皮瓣用于全舌切除患者舌尖形态恢复，向外的附加皮瓣均为仅保留皮肤及少许皮下脂肪层。皮瓣上方作“S”形切口与颈清切口相延续，在胸肩峰动脉血管束两侧各保留约1.5cm宽肌肉作为蒂部，将分离好的皮瓣向上穿过锁骨下隧道至面颈部缺损区，分层缝合各层，修整外形，放置引流，关闭供区及受区伤口。
2 结果
本组43例中38例肌皮瓣全部成活，供受区伤口Ⅰ期愈合，舌外形功能恢复良好。5例皮瓣边缘部分皮肤坏死，清创换药后伤口均Ⅱ期愈合。术后随访6个月-1年，瓣形态好，稍有缩小，吞咽功能恢复好。
3 讨论
口腔颌面部组织缺损的修复有多种组织瓣可供选择，包括带蒂的、游离的；邻位的、远位的皮瓣肌皮瓣，而胸大肌肌皮瓣是其中应用最广的带蒂肌皮瓣，由于其供瓣面积大，可修复口腔颌面部多种类型复合缺损，被誉为多能组织瓣。胸大肌肌皮瓣以胸肩峰动脉的胸肌支为主要血供，血管相对恒定，体表标志明确，容易切取，术后观察护理要求不高，相对需作血管吻合的游离皮瓣，其操作简单，技术条件要求较低，由于有这些特点，胸大肌肌皮瓣在不具备充足人员和技术条件基层医院尤为适用。另外，胸大肌肌蒂还可覆盖颈淋巴清扫后的颈部大血管，减少放疗时对大血管的放射损伤，并可恢复部分颈部丰满外形。
胸大肌肌皮瓣肌肉丰满，组织供应量大，可供皮肤面积较大，可满足颌面部大面积组织缺损修复需要。我院收治的舌癌、口底癌病人，因为经济、认识、误治等原因，多为中晚期病例，病变范围较大，侵犯多个解剖区域，要达到根治的效果，除了需按肿瘤原则扩大切除，还需将属于淋巴通道的口底组织一起切除，以及切除至少一侧的牙槽骨。本组43例患者中，12例为全舌及口底切除，13例为大部分舌及咽旁软腭缺失，18例行舌大部分切除；肌皮瓣最大为9*11cm2。全舌切除的12例病人，切除舌骨前全部口底组织及大部分下颌牙槽骨，修复组织量稍显不足；其余病人组织量及修复形态适中。在缺损组织修复中，各部位的组织缺失量不尽相同，咽旁及软腭、牙槽部缺损组织较少，修复时需将肌肉及脂肪切除，仅留皮肤及部分皮下组织即可，否则会因为局部组织臃肿影响呼吸、吞咽及语言。胸大肌皮瓣的血供方式主要为肌皮动脉垂直穿支供应[5]，底部没有肌肉支持的皮肤可以达5cm宽。因此，在修复咽旁及软腭、牙槽部时，将肌肉及脂肪切除，仅留皮肤及部分皮下组织，这部分皮瓣并没有出现组织瓣的缺血坏死，修复区没有出现臃肿，形态好，吞咽功能恢复较好。
每个病人肿瘤的大小、部位、生长方式、波及范围各不相同，术后会遗留不同形状的组织缺损创面，修复时需要的组织瓣的形状就各不相同，传统设计往往为长方形，不能适应口腔复杂解剖形态的要求。手术当中虽然可以利用外科手术技术，如直接拉拢、邻位组织瓣等以缩小、调整组织缺损创面的面积和形状，可以减小切取组织瓣，减少创伤。但是同时也可导致创口区组织张力过大，术后近期易出现创口裂开、愈合不良，远期可能有张口受限、功能障碍等情况出现。因此，切取一大小形状合适的组织瓣，使手术创口在无张力的状态下愈合，以减少术后并发症，病人适应组织瓣的时间缩短，功能恢复更接近正常。我们分析了中晚期舌癌患者组织缺损情况，主要有3种类型，一为波及咽侧壁、扁桃体、软腭的创面，二为波及舌大部分切除创面，三为全舌切除创面。对应这三种组织缺损类型，我们设计了3种形状的胸大肌肌皮瓣，图1的形状主要为修复波及咽侧壁、扁桃体、软腭的创面，这些创面是利用向外突出的部分来修复，将这部分肌肉及脂肪切除后，仅留皮肤、部分皮下组织及少许脂肪，一般为3×3cm2大小；图2主要为修复舌大部分切除创面，向外突出的部分同样需要将肌肉及脂肪切除，仅留皮肤、部分皮下组织及少许脂肪，缝合时将其转向下方，与对侧健康口底、舌腹缝合，形成新的口底，恢复舌尖外形，一般为2×2cm2大小；图3主要为修复全舌切除创面，向外突出的部分作用与图二情况相同，两侧对缝可以形成新的口底，恢复舌尖外形，一般为，1.5×1.5cm2大小。本组15例采用适形带蒂胸大肌皮瓣肌皮瓣修复，形态功能恢复均较满意，没有因为皮瓣臃肿出现呼吸困难；病人适应皮瓣较快，吞咽功能恢复较短；有3例病人出现局部皮瓣缺血坏死，但均不是向外延伸部分皮瓣坏死，原因不是很确切，经清创后愈合[6]。以往组织瓣修复，舌尖均因皮瓣及疤痕牵拉活动困难，使病人吞咽语言功能恢复不良，本组五例舌大部分切除病人，舌尖受限相对较小，吞咽语言功能恢复均较好。全舌切除3例病人，形成的舌尖虽然没有功能，但可以缩小口腔空间，以利于食物进入咽腔，帮助吞咽。
因此，设计切取与缺损区形状大小相适应的肌皮瓣，可使患者局部外形及功能恢复获得更加满意的结果。
参考文献
[1] 姜晓钟，陈必胜，孙弘，等.六种帯蒂肌皮瓣在口腔颌面部组织缺损修复中的应用.第二军医大学学报.1992，13（2）：191～193
[2] 孙坚，张志愿，张陈平，等.胸大肌皮瓣改良切取术临床比较[J].中华显微外科杂志，1998，21（2）：109—111
[3] 韩冬，陈传俊.胸大肌岛状肌皮瓣改良切取术及其的临床运用.Journal of Oral Science Research，Aug.2008，Vo1.24，No.4
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[6] 李芳凝，路彤彤，张文峰.胸大肌肌皮瓣坏死原因探讨[J].口腔医学研究，2007，23（3）：303—304