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【摘要】目的:探讨早产合并胎膜早破潜伏期长短、分娩方式对新生儿的影响。 方法:对2000年1月至2002年12月我院对134例孕28周至36周早产合并胎膜早破单活胎新生儿进行回顾性分析,对潜伏期≤24h及>24h新生儿的并发症进行对比。结果:潜伏期24h呼吸急迫综合症(RDS)明显高出潜伏期>24h组(P<0.01),新生儿感染则潜伏期>24h较潜伏期≤24h高(P<0.01),而剖宫产、阴道助产及阴道分娩出现新生儿并发症三者比较无统计学意义(P>0.05)。结论:随破膜时间延长新生儿ROS发生减少,但新生儿感染机会增加,不同分娩方式对新生儿结局无影响。
【关键词】早产;胎膜早破;新生儿
【中图分类号】R884【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)009-0079-01
早产是新生儿死亡的主要原因之一,而胎膜早破(PROM)更是产科常见的并发症,如不予处理,大多孕妇将于24h内发动分娩,所以如何恰当地处理早产合并PROM,是减少围生儿死亡的关键。本文对我院分娩的134例早产合并PROM新生儿进行回顾性分析总结如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料:2000年1月~2006年12月期间我院收治妊娠28周~36周PROM孕妇134例(除多胎妊娠及胎死宫内外)占同期分娩总数的1.98%,平均孕周34周,年龄平均28.9岁(23~37岁),初产妇100例,经高期34例,本文只收集28周至36周的单活胎孕妇作为研究对象。
1.2 诊断:早产合并胎膜早破是指妊娠发生在妊娠28周至37周的胎膜破裂且最终为早产者。
1.3 治疗:由于有学者提出,孕34周~37周分娩的新生儿仍有14.6%发生呼吸急迫综合症(ROS),结合社会因素及本院条件考虑,对入院后,35周孕妇常规使用硫酸镁、舒喘灵等宫缩抑制剂、地塞米松保胎肺成熟,口服抗生素预防感染。其中地塞米松的用法是10ml肌注,连用3天,1周后重复使用,直至孕35周后根据羊水振荡试验再决定下一步处理,对孕35~36周者入院后常规抽取阴道弯部羊水行羊水振荡试验,如胎肺成熟则适时终止妊娠,胎肺未成熟则继续安胎及促胎肺成熟治疗,3天后再行羊水振荡试验,此外孕妇每天常规会阴擦洗并更换无菌巾二次,每3天查常规及C一反应蛋白等,感染指标通过现象两组中破膜时间≤24h及>24h的新生儿结局,以及不同分娩方式对新生儿的影响。
1.4 统计学方法 采用精确概率法检验。
2 结果
2.1 潜伏期:胎膜破裂到临产发动的时间称潜伏期。潜伏期≤24h 78例,占58.2%,潜伏期>24h 56例,占41.8%,使用宫缩抑制剂潜伏期平均延长2hc3h26mm至25d8h。
2.2 不同孕周潜伏期与新生儿结局关系:妊娠35周的56例新生儿结局见表1,其中32周15例,出现ROS 3例,新生儿死亡2例,32~35周41例,ROS5例,无新生儿死亡,两者ROS 及新生儿死亡比较,差异无显著性意义(P>0.05),新生儿感染(实指新生儿肺炎、败血症、脓疱疮等),在新生儿死亡的6例中,除2例是死于POS外,孕28+4周1例,孕29+1周,潜伏期≤24h)其余4例均为严重畸形致死。
2.3 分娩方式。不同分娩方式,阴道助产中含臀位助产术及钳产助产术各5例,剖宫产特征有瘢痕子宫、臀位、胎儿急迫,骨盆狭窄,妊娠合并内科疾病等。剖宫产、阴道助产及阴道分娩新生儿出现的各种并发症,三者比较无统计学意义(P>0.05)
2.4 羊水振荡试验。孕≥35周入院当天常规做羊水振荡试验68例,阳性59例,符合率86.7%,可疑阳性9例占13.24%。
2.5孕妇感染情况。潜伏期≤24h组无一例孕妇及新生儿出现感染,潜伏期>24h组有3例出现CRP升高,但宫颈分泌物培养阴性,组织学检查2例,为绒毛膜炎。8例新生儿感染,两者比较孕妇感染差异无统计学意义(P>0.05),而潜伏期>24h组新生儿感染高于潜伏期≤24h组,两者比较差异有显著性意义(P<0.01)。
3 讨论
3.1早产合并胎膜早破分娩时机的选择。早产是围生儿死亡的主要原因之一,如合并胎膜早破其围生儿死亡明显升高,并且破膜时间越早,其危险性就越大,安胎时间越长,母胎并发症越多。因此,何时终止妊娠是减少母婴并发症的关键,本组134例新生儿中8例出现ROS,其孕周均<35周,潜伏期均≤24h,而孕35周-36+6周的新生儿不论潜伏期长短均无一例出现ROS,两者比较差异有显著性意义(P<0.01),而ROS又是早产儿的严重并发症,因此对于孕<35周者尽可能保守治疗至35周后终止妊娠。对>孕35周者根据羊水震荡试验结果适时终止妊娠。
3.2 早产合并胎膜早破与感染的关系。本组潜伏期≤24h,无1例孕妇及新生儿出现感染,潜伏期>24h , 3例孕妇出现临床感染征象,经静脉使用抗生素后病情控制,其新生儿无出现感染,8例新生儿感染中,其潜伏期均>24h且不同孕周均有机会感染,潜伏期>24h但新生儿感染高于潜伏期≤24h组,而此8例母亲均无感染征象,说明新生儿感染与母亲感染无直接关系,但由于未能常规做组织学检查,是否与使用皮质激素后掩盖母亲感染的临床表现以及抑制胎儿皮质激素的产生,引起新生儿抵抗力降低等因素有关。本文未作探讨,有学者不主张使用皮质激素,本组资料显示对于潜伏期>24h者,母婴感染机会增加,因此<35孕周合并胎膜早破的孕妇估计安胎时间超过24h者,应常规使用抗生素,密切感染指标监测,一旦发现感染征象应加大抗生素使用,反对终止妊娠减少新生儿感染机会。
3.3分娩方式的选择。本组资料显示,134例早产合并胎膜早破中,剖宫产、阴道助产及阴道分娩新生儿发病率三者比较无统计学意义(P>0.05),因此,如无医学指征,应尽量阴道分娩,并行阴道侧切,减少产道对胎头挤压,防止新生儿出血。此外,新生儿对缺氧耐受性差,加上胎膜早破后羊水相对减少,宫缩时子宫对胎儿的直接压力增加,易诱发宫内缺氧,因此产程中应间断吸氧,持续胎心监护,有条件者可使用持续胎心仪监护及胎儿血氧饱和度监测,以便及早发现宫内缺氧,减少新生儿窒息及死亡。
3.4早产的防治。早产合并胎膜早破,约50%的孕妇将在24h内早产,90%将在1周内分娩,所以早产合并胎膜早破的预防更为重要,对高危人群如有早产史,反复阴道炎、生殖道畸形等孕妇做好产前保健及妊娠知识教育,针对病因及早治疗,妊娠晚期节制性生活,预防感染,必要时适当使用宫缩抑制剂。
3.5 加强产前诊断。本组有4例为严重畸形儿出生后即死亡,此4例畸形儿均发生于孕28周至30周+5周(2例肛门闭锁,1例先天性心脏病,1例多发性畸形),其中2例孕前B超检查均提示羊水过多,但于分娩前仍未能诊断,因此对于较早期的早产除积极治疗外,也要注意排除胎儿畸形,对可疑畸形的胎儿行高清晰度B超检查及其他相应的诊断方法。做好产前诊断,以便减少畸形儿出生。
【关键词】早产;胎膜早破;新生儿
【中图分类号】R884【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)009-0079-01
早产是新生儿死亡的主要原因之一,而胎膜早破(PROM)更是产科常见的并发症,如不予处理,大多孕妇将于24h内发动分娩,所以如何恰当地处理早产合并PROM,是减少围生儿死亡的关键。本文对我院分娩的134例早产合并PROM新生儿进行回顾性分析总结如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料:2000年1月~2006年12月期间我院收治妊娠28周~36周PROM孕妇134例(除多胎妊娠及胎死宫内外)占同期分娩总数的1.98%,平均孕周34周,年龄平均28.9岁(23~37岁),初产妇100例,经高期34例,本文只收集28周至36周的单活胎孕妇作为研究对象。
1.2 诊断:早产合并胎膜早破是指妊娠发生在妊娠28周至37周的胎膜破裂且最终为早产者。
1.3 治疗:由于有学者提出,孕34周~37周分娩的新生儿仍有14.6%发生呼吸急迫综合症(ROS),结合社会因素及本院条件考虑,对入院后,35周孕妇常规使用硫酸镁、舒喘灵等宫缩抑制剂、地塞米松保胎肺成熟,口服抗生素预防感染。其中地塞米松的用法是10ml肌注,连用3天,1周后重复使用,直至孕35周后根据羊水振荡试验再决定下一步处理,对孕35~36周者入院后常规抽取阴道弯部羊水行羊水振荡试验,如胎肺成熟则适时终止妊娠,胎肺未成熟则继续安胎及促胎肺成熟治疗,3天后再行羊水振荡试验,此外孕妇每天常规会阴擦洗并更换无菌巾二次,每3天查常规及C一反应蛋白等,感染指标通过现象两组中破膜时间≤24h及>24h的新生儿结局,以及不同分娩方式对新生儿的影响。
1.4 统计学方法 采用精确概率法检验。
2 结果
2.1 潜伏期:胎膜破裂到临产发动的时间称潜伏期。潜伏期≤24h 78例,占58.2%,潜伏期>24h 56例,占41.8%,使用宫缩抑制剂潜伏期平均延长2hc3h26mm至25d8h。
2.2 不同孕周潜伏期与新生儿结局关系:妊娠35周的56例新生儿结局见表1,其中32周15例,出现ROS 3例,新生儿死亡2例,32~35周41例,ROS5例,无新生儿死亡,两者ROS 及新生儿死亡比较,差异无显著性意义(P>0.05),新生儿感染(实指新生儿肺炎、败血症、脓疱疮等),在新生儿死亡的6例中,除2例是死于POS外,孕28+4周1例,孕29+1周,潜伏期≤24h)其余4例均为严重畸形致死。
2.3 分娩方式。不同分娩方式,阴道助产中含臀位助产术及钳产助产术各5例,剖宫产特征有瘢痕子宫、臀位、胎儿急迫,骨盆狭窄,妊娠合并内科疾病等。剖宫产、阴道助产及阴道分娩新生儿出现的各种并发症,三者比较无统计学意义(P>0.05)
2.4 羊水振荡试验。孕≥35周入院当天常规做羊水振荡试验68例,阳性59例,符合率86.7%,可疑阳性9例占13.24%。
2.5孕妇感染情况。潜伏期≤24h组无一例孕妇及新生儿出现感染,潜伏期>24h组有3例出现CRP升高,但宫颈分泌物培养阴性,组织学检查2例,为绒毛膜炎。8例新生儿感染,两者比较孕妇感染差异无统计学意义(P>0.05),而潜伏期>24h组新生儿感染高于潜伏期≤24h组,两者比较差异有显著性意义(P<0.01)。
3 讨论
3.1早产合并胎膜早破分娩时机的选择。早产是围生儿死亡的主要原因之一,如合并胎膜早破其围生儿死亡明显升高,并且破膜时间越早,其危险性就越大,安胎时间越长,母胎并发症越多。因此,何时终止妊娠是减少母婴并发症的关键,本组134例新生儿中8例出现ROS,其孕周均<35周,潜伏期均≤24h,而孕35周-36+6周的新生儿不论潜伏期长短均无一例出现ROS,两者比较差异有显著性意义(P<0.01),而ROS又是早产儿的严重并发症,因此对于孕<35周者尽可能保守治疗至35周后终止妊娠。对>孕35周者根据羊水震荡试验结果适时终止妊娠。
3.2 早产合并胎膜早破与感染的关系。本组潜伏期≤24h,无1例孕妇及新生儿出现感染,潜伏期>24h , 3例孕妇出现临床感染征象,经静脉使用抗生素后病情控制,其新生儿无出现感染,8例新生儿感染中,其潜伏期均>24h且不同孕周均有机会感染,潜伏期>24h但新生儿感染高于潜伏期≤24h组,而此8例母亲均无感染征象,说明新生儿感染与母亲感染无直接关系,但由于未能常规做组织学检查,是否与使用皮质激素后掩盖母亲感染的临床表现以及抑制胎儿皮质激素的产生,引起新生儿抵抗力降低等因素有关。本文未作探讨,有学者不主张使用皮质激素,本组资料显示对于潜伏期>24h者,母婴感染机会增加,因此<35孕周合并胎膜早破的孕妇估计安胎时间超过24h者,应常规使用抗生素,密切感染指标监测,一旦发现感染征象应加大抗生素使用,反对终止妊娠减少新生儿感染机会。
3.3分娩方式的选择。本组资料显示,134例早产合并胎膜早破中,剖宫产、阴道助产及阴道分娩新生儿发病率三者比较无统计学意义(P>0.05),因此,如无医学指征,应尽量阴道分娩,并行阴道侧切,减少产道对胎头挤压,防止新生儿出血。此外,新生儿对缺氧耐受性差,加上胎膜早破后羊水相对减少,宫缩时子宫对胎儿的直接压力增加,易诱发宫内缺氧,因此产程中应间断吸氧,持续胎心监护,有条件者可使用持续胎心仪监护及胎儿血氧饱和度监测,以便及早发现宫内缺氧,减少新生儿窒息及死亡。
3.4早产的防治。早产合并胎膜早破,约50%的孕妇将在24h内早产,90%将在1周内分娩,所以早产合并胎膜早破的预防更为重要,对高危人群如有早产史,反复阴道炎、生殖道畸形等孕妇做好产前保健及妊娠知识教育,针对病因及早治疗,妊娠晚期节制性生活,预防感染,必要时适当使用宫缩抑制剂。
3.5 加强产前诊断。本组有4例为严重畸形儿出生后即死亡,此4例畸形儿均发生于孕28周至30周+5周(2例肛门闭锁,1例先天性心脏病,1例多发性畸形),其中2例孕前B超检查均提示羊水过多,但于分娩前仍未能诊断,因此对于较早期的早产除积极治疗外,也要注意排除胎儿畸形,对可疑畸形的胎儿行高清晰度B超检查及其他相应的诊断方法。做好产前诊断,以便减少畸形儿出生。