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【摘要】目的;探讨颈淋巴结病灶清除术在颈淋巴结结核综合治疗中的作用与价值。方法:回顾性分析228例颈淋巴结结核患者的临床治疗。228例患者均采用抗结核治疗,同时加用颈淋巴结结核病灶清除术,术后予以相应治疗,并随访1~3年。结果:临床治愈220例(96.4%),其中一期治愈189例(82.9%),二期治愈31例(13.6%)。临床无效4例(1.8%),复发4例(1.8%)。结论:颈淋巴结病灶清除术在颈淋巴结结核的治疗中具有重要的价值。
【关键词】颈淋巴结;结核;病灶清除术
The treatment of tuberculosis oflymph nodes byradiacalneckdissection
Li Tianxing Dai Xiyong HuangChaolin
【Abstract】Objection Todiscuss the value of the treatment of tuberculosis of lymph nodes by radiacal neck dissection . MethodsThe therapywere analysed retrospectively in 228 cases with tuberculosis of lymph nodes. The treatment included antituberculotic therapy and radiacal neck dissection. Result 220 cases were cured(96.4%) , the fisrt intention cases were 189(82.9%) and the second intention cases 31 (13.6%). Inefficacy cases were 4(1.8%) and the relapse were 4(1.8%).Conclusionradiacal neck dissection is important in the therapy of tuberculosis of lymph nodes.
【Key words】Lymph nodesTuberculosisRadiacal neck dissection
【中图分类号】R825+1【文献标识码】C【文章编号】1005-0515(2010)009-0064-02
本文收集了我院2001~2004年间收治的228例颈淋巴结结核病人的临床资料,全部病例均采用抗结核+病灶清除术等综合治疗,观察疗效,并随访1~3年。现报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料:228例患者中男120例,女108例,年龄16~72岁,平均32.2岁。病程半月~25年,平均1.2年。单侧颈淋巴结核149例,双侧颈淋巴结核79例。单纯颈淋巴结结核110例,颈淋巴结结核合并其它脏器结核118例,其中肺结核56例,骨结核25例,纵隔及或肠系膜后淋巴结结核16例,结核性脑膜炎8例,其它部位结核13例。合并糖尿病27例,HIV阳性2例,合并其它系统疾病35例。结节型淋巴结结核36例, 浸润型淋巴结结核109例,脓肿及破溃型淋巴结结核83例。
1.2 抗结核治疗:所有患者均采用3HRZE(S)/6HR方案抗结核治疗,其中25例因复发、耐药等原因改用6ThOKE(Z)/6ThOE(Z)方案抗结核治疗。(其中H为雷米封、R为利福平、Z为吡嗪酰胺、E为乙胺丁醇、Th丙硫异烟胺、O为左氧氟沙星、S为链霉素、K为卡那霉素)
1.3 手术治疗。
1.3.1 术前准备。术前常规检查血常规、肝、肾功能、凝血酶原时间、心电图、颈椎正侧位片、胸片等,了解患者一般情况。B超及CT证实病灶部位及肿大淋巴结大致数目。术前常规抗结核治疗至少1周。
1.3.2 手术操作及注意事项。气管插管静脉复合麻醉,仰卧位,垫高术侧肩部,头部偏向健侧。充分显露手术侧颈部,根据病灶部位可选择不同类型的手术切口:沿胸锁乳头肌内侧缘切口,颈外侧横切口以及复合切口等。因颈淋巴结核多易合并病灶周围炎,病灶周围易形成瘢痕、粘连,解剖结构不易辨识等特点,术中首先需寻找辨认以下标记,颈内静脉,下颌下三角区及颈外侧区的副神经外侧支,以及面神经管及下颌神经支。因颈淋巴结结核多沿胸锁乳头肌两侧缘排列,很少累及颈前区、延腺组织以及深面的前、中斜角肌、气管和食管等。因此我们清除的范围:下颌区以下颌腺及腮腺为上界,颈血管鞘为前缘,锁骨上窝区以锁骨上静脉为下缘,深至前、中斜角肌为止。术中以彻底切除病灶为原则,清除所有坏死物及肿大淋巴结。根据淋巴结结核的类型以及切除组织的多少,一般患者均予以缝合皮肤,留置引流条,因皮肤缺损严重不能缝合者,旷置予以纱条填塞,术后换药至形成瘢痕愈合。
1.3.3 术后处理。常规抗炎、抗结核治疗,2~3天拔除引流条,伤口7~10天拆线,伤口未愈及伤口未缝合者予以雷米封纱条换药引流,每日一次或隔日一次,一般在1~3月内形成瘢痕愈合。
1.4 疗效判断标准。根据临床愈合时间分临床治愈、无效及复发。其中临床治愈分Ⅰ期治愈和Ⅱ期治愈。标准如下:
临床治愈:抗结核治疗疗程结束后,症状及体征消失,伤口愈合好,随访1~3年无复发及播散。
Ⅰ期临床治愈:经一次手术及术后治疗,达到临床治愈者。
Ⅱ期临床治愈:抗结核治疗疗程结束前,经一次手术治疗病灶复发或局部播散,但经再次手术治疗达到临床治愈者。
复发:疗程结束后,随访期内出现病灶复发及播散者。
无效:经2次以上手术及综合治疗,仍不能控制病情,反复出现复发或播散者。
2 结果
228例患者中临床治愈220例(96.4%),其中一期治愈189例(82.9%),二期治愈31例(13.6%)。临床无效4例(1.8%),复发4例(1.8%)。
228例患者预后见下表
228例患者中副神经损伤18例;面神经下颌缘支损伤12例;淋巴管瘘6例,经再次手术结扎淋巴管或伤口换药治疗均治愈;术后并发反应性淋巴结炎13例,均为术后再次手术证实。无一例出现全身结核播散及死亡。
3 讨论
颈淋巴结核是最为常见的肺外结核病之一,近年来,其发病率呈上升趋势[1],虽然颈淋巴结结核经内科抗结核治疗病灶多不会播散,但该病易形成化脓感染、久治不愈的窦道以及皮肤坏死等并发症,降低患者的生活质量。
近年来,曾有不少学者认为淋巴结结核的治疗应加用手术治疗,并取得了满意的疗效[2.3],本组患者均采用全身抗结核治疗加用颈淋巴结结核病灶清除术以及术后处理等综合治疗颈淋巴结结核亦取得了满意的疗效,其临床治愈率达96.4%。
颈淋巴结结核虽经内科治疗可以使病灶局限,但药物很难在病灶处达到有效杀菌浓度[2],且病灶的形态及病灶类型决定细菌数量[1],是以后机体抵抗力下降结核播散的根源。病灶处多有干酪样坏死物及细菌,是窦道久治不愈的主要原因。根据本组病例中Ⅰ期临床愈合患者达89.2 %,但仍有许多患者在Ⅰ期治疗后又出现后续复发及播散,这可能与手术前抗结核治疗时间不够以及术中未彻底清除病灶有关。后经再次手术及术后局部处理后,均达临床治愈。
本组病例中亦有4例出现复发、4例无效,分析该8例患者均合并多脏器或其多部位淋巴结结核,其中1例合并HIV,2例合并糖尿病,在临床上呈重症结核病表现,其结核病免疫力呈明显下降状态,这种患者临床上并无有效手段来控制结核病。手术中出现并发症有副神经损伤18例,面神经损伤12例,淋巴瘘6例,分析发现早期阶段占多数,以后出现的病例均为严重粘连局部解剖明显不清的患者。
因此,建议手术清除病灶应征询以下原则:①术中应彻底清除病灶。对于上段胸锁乳头肌区,术中必须解剖至颈内静脉,下颌腺以及乳突,包括整个胸肌的深面,对于锁骨上窝,必须内至颈内静脉,锁骨下静脉为宜,外至斜角肌内侧缘。②术中必须解剖副神经外侧支及下颌缘支,避免损伤。③术中一般不需结扎颈内静脉及颈横动脉,但可根据病情结扎以上血管。④对于病史较长、病灶相对稳定,可早期行手术治疗,一般与抗结核治疗同时进行。⑤对于新发病例,建议最好抗结核治疗2~3月后再行手术治疗。⑥术前必须评估免疫状态,评估抗结核治疗的疗效。对于免疫力低下患者,应视为相对禁忌。
综上所述,笔者认为在强有力的抗痨治疗保护下,采取清除术彻底切除病灶,外加术后换药等综合治疗才是颈淋巴结核的理想治疗模式,而病灶清除术在这种综合治疗中起着非常重要的作用。
参考文献
[1] 严碧涯,端木宏谨,主编.结核病学.北京:北京出版社出版,2001,31
[2] 肖淑芬等. 颈部淋巴结结核的手术治疗.临床耳鼻咽喉科杂志,2006.20.(3): 140~141
[3]任小华等.化疗加局部清扫术治疗颈淋巴结的观察.寄生虫病与感染性疾病2005. 3(3):141~142
【关键词】颈淋巴结;结核;病灶清除术
The treatment of tuberculosis oflymph nodes byradiacalneckdissection
Li Tianxing Dai Xiyong HuangChaolin
【Abstract】Objection Todiscuss the value of the treatment of tuberculosis of lymph nodes by radiacal neck dissection . MethodsThe therapywere analysed retrospectively in 228 cases with tuberculosis of lymph nodes. The treatment included antituberculotic therapy and radiacal neck dissection. Result 220 cases were cured(96.4%) , the fisrt intention cases were 189(82.9%) and the second intention cases 31 (13.6%). Inefficacy cases were 4(1.8%) and the relapse were 4(1.8%).Conclusionradiacal neck dissection is important in the therapy of tuberculosis of lymph nodes.
【Key words】Lymph nodesTuberculosisRadiacal neck dissection
【中图分类号】R825+1【文献标识码】C【文章编号】1005-0515(2010)009-0064-02
本文收集了我院2001~2004年间收治的228例颈淋巴结结核病人的临床资料,全部病例均采用抗结核+病灶清除术等综合治疗,观察疗效,并随访1~3年。现报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料:228例患者中男120例,女108例,年龄16~72岁,平均32.2岁。病程半月~25年,平均1.2年。单侧颈淋巴结核149例,双侧颈淋巴结核79例。单纯颈淋巴结结核110例,颈淋巴结结核合并其它脏器结核118例,其中肺结核56例,骨结核25例,纵隔及或肠系膜后淋巴结结核16例,结核性脑膜炎8例,其它部位结核13例。合并糖尿病27例,HIV阳性2例,合并其它系统疾病35例。结节型淋巴结结核36例, 浸润型淋巴结结核109例,脓肿及破溃型淋巴结结核83例。
1.2 抗结核治疗:所有患者均采用3HRZE(S)/6HR方案抗结核治疗,其中25例因复发、耐药等原因改用6ThOKE(Z)/6ThOE(Z)方案抗结核治疗。(其中H为雷米封、R为利福平、Z为吡嗪酰胺、E为乙胺丁醇、Th丙硫异烟胺、O为左氧氟沙星、S为链霉素、K为卡那霉素)
1.3 手术治疗。
1.3.1 术前准备。术前常规检查血常规、肝、肾功能、凝血酶原时间、心电图、颈椎正侧位片、胸片等,了解患者一般情况。B超及CT证实病灶部位及肿大淋巴结大致数目。术前常规抗结核治疗至少1周。
1.3.2 手术操作及注意事项。气管插管静脉复合麻醉,仰卧位,垫高术侧肩部,头部偏向健侧。充分显露手术侧颈部,根据病灶部位可选择不同类型的手术切口:沿胸锁乳头肌内侧缘切口,颈外侧横切口以及复合切口等。因颈淋巴结核多易合并病灶周围炎,病灶周围易形成瘢痕、粘连,解剖结构不易辨识等特点,术中首先需寻找辨认以下标记,颈内静脉,下颌下三角区及颈外侧区的副神经外侧支,以及面神经管及下颌神经支。因颈淋巴结结核多沿胸锁乳头肌两侧缘排列,很少累及颈前区、延腺组织以及深面的前、中斜角肌、气管和食管等。因此我们清除的范围:下颌区以下颌腺及腮腺为上界,颈血管鞘为前缘,锁骨上窝区以锁骨上静脉为下缘,深至前、中斜角肌为止。术中以彻底切除病灶为原则,清除所有坏死物及肿大淋巴结。根据淋巴结结核的类型以及切除组织的多少,一般患者均予以缝合皮肤,留置引流条,因皮肤缺损严重不能缝合者,旷置予以纱条填塞,术后换药至形成瘢痕愈合。
1.3.3 术后处理。常规抗炎、抗结核治疗,2~3天拔除引流条,伤口7~10天拆线,伤口未愈及伤口未缝合者予以雷米封纱条换药引流,每日一次或隔日一次,一般在1~3月内形成瘢痕愈合。
1.4 疗效判断标准。根据临床愈合时间分临床治愈、无效及复发。其中临床治愈分Ⅰ期治愈和Ⅱ期治愈。标准如下:
临床治愈:抗结核治疗疗程结束后,症状及体征消失,伤口愈合好,随访1~3年无复发及播散。
Ⅰ期临床治愈:经一次手术及术后治疗,达到临床治愈者。
Ⅱ期临床治愈:抗结核治疗疗程结束前,经一次手术治疗病灶复发或局部播散,但经再次手术治疗达到临床治愈者。
复发:疗程结束后,随访期内出现病灶复发及播散者。
无效:经2次以上手术及综合治疗,仍不能控制病情,反复出现复发或播散者。
2 结果
228例患者中临床治愈220例(96.4%),其中一期治愈189例(82.9%),二期治愈31例(13.6%)。临床无效4例(1.8%),复发4例(1.8%)。
228例患者预后见下表
228例患者中副神经损伤18例;面神经下颌缘支损伤12例;淋巴管瘘6例,经再次手术结扎淋巴管或伤口换药治疗均治愈;术后并发反应性淋巴结炎13例,均为术后再次手术证实。无一例出现全身结核播散及死亡。
3 讨论
颈淋巴结核是最为常见的肺外结核病之一,近年来,其发病率呈上升趋势[1],虽然颈淋巴结结核经内科抗结核治疗病灶多不会播散,但该病易形成化脓感染、久治不愈的窦道以及皮肤坏死等并发症,降低患者的生活质量。
近年来,曾有不少学者认为淋巴结结核的治疗应加用手术治疗,并取得了满意的疗效[2.3],本组患者均采用全身抗结核治疗加用颈淋巴结结核病灶清除术以及术后处理等综合治疗颈淋巴结结核亦取得了满意的疗效,其临床治愈率达96.4%。
颈淋巴结结核虽经内科治疗可以使病灶局限,但药物很难在病灶处达到有效杀菌浓度[2],且病灶的形态及病灶类型决定细菌数量[1],是以后机体抵抗力下降结核播散的根源。病灶处多有干酪样坏死物及细菌,是窦道久治不愈的主要原因。根据本组病例中Ⅰ期临床愈合患者达89.2 %,但仍有许多患者在Ⅰ期治疗后又出现后续复发及播散,这可能与手术前抗结核治疗时间不够以及术中未彻底清除病灶有关。后经再次手术及术后局部处理后,均达临床治愈。
本组病例中亦有4例出现复发、4例无效,分析该8例患者均合并多脏器或其多部位淋巴结结核,其中1例合并HIV,2例合并糖尿病,在临床上呈重症结核病表现,其结核病免疫力呈明显下降状态,这种患者临床上并无有效手段来控制结核病。手术中出现并发症有副神经损伤18例,面神经损伤12例,淋巴瘘6例,分析发现早期阶段占多数,以后出现的病例均为严重粘连局部解剖明显不清的患者。
因此,建议手术清除病灶应征询以下原则:①术中应彻底清除病灶。对于上段胸锁乳头肌区,术中必须解剖至颈内静脉,下颌腺以及乳突,包括整个胸肌的深面,对于锁骨上窝,必须内至颈内静脉,锁骨下静脉为宜,外至斜角肌内侧缘。②术中必须解剖副神经外侧支及下颌缘支,避免损伤。③术中一般不需结扎颈内静脉及颈横动脉,但可根据病情结扎以上血管。④对于病史较长、病灶相对稳定,可早期行手术治疗,一般与抗结核治疗同时进行。⑤对于新发病例,建议最好抗结核治疗2~3月后再行手术治疗。⑥术前必须评估免疫状态,评估抗结核治疗的疗效。对于免疫力低下患者,应视为相对禁忌。
综上所述,笔者认为在强有力的抗痨治疗保护下,采取清除术彻底切除病灶,外加术后换药等综合治疗才是颈淋巴结核的理想治疗模式,而病灶清除术在这种综合治疗中起着非常重要的作用。
参考文献
[1] 严碧涯,端木宏谨,主编.结核病学.北京:北京出版社出版,2001,31
[2] 肖淑芬等. 颈部淋巴结结核的手术治疗.临床耳鼻咽喉科杂志,2006.20.(3): 140~141
[3]任小华等.化疗加局部清扫术治疗颈淋巴结的观察.寄生虫病与感染性疾病2005. 3(3):141~142