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摘要：糖尿病足是糖尿病最严重的并发症，也是糖尿病致残致死的重要原因之一。病因为神经病变和血管病变，临床表现为足部疼痛、皮肤溃疡和肢端坏死等症状，严重时需截肢。预防及护理是治疗糖尿病足的重要措施
关键词：糖尿病足；预防；护理
糖尿病足又称糖尿病肢端坏死，是糖尿病最严重的并发症，也是糖尿病致残致死的重要原因之一。①WHO（1999）糖尿病足的定义：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变，而导致下肢感染、溃疡形成和深部组织的坏死。从定义不难看出神经病变和血管病变是糖尿病足的病因，因神经病变而失去感觉或血而失去活动能力，可使足部皮肤的痛觉、压力感觉阈值上升，足底压力承受部位改变，如出现损伤易引起感染，长期血管病变使血管硬化、狭窄，影响足部血液供应，导致坏死。临床表现为足部疼痛、皮肤溃疡和肢端坏死等症状，严重时需截肢。随着糖尿病发病的逐渐增多，糖尿病足的发生率也逐年增加，且呈年轻化趋势。通过临床护理实践工作，不少前辈认为，对于糖尿病足发生与否，预防措施是否得当是至关重要的，同时，恰当的护理方法对预防病变的进一步恶化、促进创面的愈合也起着非常重要的作用。我科2009年1月—2011年1月共收治此类患者12例，通过治疗及相应护理，收到良好疗效，现综述如下：
1.临床资料：
自我院2009年1月—2011年1月收治的12例糖尿病足患者。男10例，女2例，年龄最大72水，最小（⊙o⊙）哦6岁，平均59岁。
2.病因分析 引起糖尿病足的相关因素
2.1糖尿病知识缺乏 糖尿病健康教育滞后
2.2周围神经病变 60%-70%的糖尿病病人有神经病变，患者多呈袜套样分布的感觉异常甚至感觉缺失，使皮肤在出现小的破损或创伤时而不被察觉，增加足部损伤的机会，诱发或促发溃疡的发生。自主神经病变使皮肤出汗和温度调节异常，造成皮肤干燥、破裂，皮肤裂口则成为感染入口。
2.3周围血管病变 长期的高血糖使糖化血红蛋白升高，血管壁弹性降低，红细胞变形能力下降，血小板聚集力增强，血粘度增加，导致局部血液灌注不良，组织缺血、缺氧、代谢障碍，引起肢端坏死溃烂。
2.4缺血缺氧 下肢缺血是引起糖尿病肢端坏疽的重要原因。
2.5物理因素 创伤常是糖尿病足溃疡的诱因，不正确修剪指甲等亦是导致足部皮肤损伤的原因。
2.6感染因素 由于血糖控制不佳，组织内血糖升高，周围血管、神经病变，局部血运不良，抵抗力下降，血液灌注不良，局部组织营养代谢障碍，引起组织缺血坏死，给细菌的入侵提供了机会。烫伤、外伤、冻伤、脚癣等死皮肤的外伤诱发因素。全身和足局部抵抗力的降低，使糖尿病足溃疡几乎都继发感染，感染是糖尿病坏疽的继发因素，可造成严重的肢端坏疽。
2.7防护重视不够 临床观察发现，大部分医护人员对防治糖尿病的侧重点在于药物使用、饮食调护、健康指导、血糖与尿糖监测，而忽视糖尿病足，缺少足部护理的有关知识，直到出现糖尿病足才引起重视。病人对足部的防治知识极为缺乏。
3.糖尿病足的预防
3.1嚴格控制血糖.血糖只有保持在正常范围，才能根本上预防糖尿病足.控制血糖首先要管住嘴，其次是迈开腿。采用节制饮食、口服降糖药（注射胰岛素）和运动等措施。在饮食方面，患者和家属共同制定饮食计划，三餐要做好定时、定量、定营养素不定食物的合理搭配，补足蛋白质和各种维生素，禁吃含糖量高的糖类食品及高胆固醇的食物，循序渐进地控制饮食。在运动方面，要根据患者自身的身体状况，选择适当的运动方法适度运动，以保持标准体重。必要时在医生指导下用药和改用药量，并定期复诊.并定时监测血糖，最好患者在家中自行监测并记录，复诊时供医生参考。理想的控制是：空腹血4.4～6.ommol/L，餐后2小时血糖<9一10mmol/L为宜。
3.2 指导患者日常足部护理。良好的足部护理能使多达80%的患者避免发生足部溃疡。加强患者足部护理教育、指导、建立良好的足部护理行为是预防糖尿病足的关键环节，现有日常足部护理的②“五步曲”，即：（1）洗足：用温水（37一40℃）洗脚5一10min/d，洗净后用柔软的浅色毛巾轻轻擦干，尤其是足趾间。（2）检查：洗足后仔细检查双足皮肤.特别是趾间、足底、易受挤压部位有无皮肤辍裂、水疤、割伤、红肿、变色、皮温高、鸡眼、足癣、研胀等，足背动脉搏动及皮肤感觉是否正常。（3）涂擦润肤膏：皮肤干燥者，尤其在冬季，洗足后涂上润肤膏，以保持皮肤柔润，防止皮肤辍裂，但注意不要涂在足趾间。（4）按摩：检查后，从足尖开始以手掌的大、小鱼际肌做双足及下肢的按摩，足部按摩3一5min，小腿按摩 3min，早晚各式各 1次，以促进血液循环。（5）下肢运动：促进下肢血液循环的运动，方法为①提脚跟，将脚跟提起、放下重复 20次；②抬脚尖，将脚尖抬起、弯下，重复20 次；③弯腰，手扶椅子做弯腰运动，重复10次，弯腰时头部越低越好，背部尽可能挺直；④坐椅运动，双臂交叉平伸胸前，将坐下、起立动作重复 10次；⑤抗衡运动，患者双臂平伸扶墙，双臂距离以不超过两肩为宜，双脚并拢脚跟着地，挺直身体，身体重心放于双臂支撑物上，然后将双臂伸直，弯曲，重复动作 10次，1一2次/d。
3.3 健康教育。向糖尿病足患者及家属宣传糖尿病的相关知识.使其了解糖尿病足的原因和诱因，从主观上认识到控制血糖定期检测血糖及加强足部护理的重要性，主动的自我管理。糖尿病足的危险因素有：①足部溃疡史；②神经病变症状（足部的麻木、触觉、痛觉的减弱或消失）和缺血性血管病变（运动引起的排肠肌疼痛）；③糖尿病的其他慢性并发症（严重肾功能衰竭视网膜病变）；④神经病变和血管病变不严重而存在严重的足崎形；⑤其他因素，如视力下降，膝、破关节病变，鞋袜不合适⑥个人因素：杜会经济条件差、老年人独自生活、拒绝接受治疗和护理。面对种种的潜在危险因素，做好糖尿病足高危患者的健康教育是相当重要的，可利用实物模型、图片、手册和录像幻灯片等教学工具采取示范、有针对性地、一对一地预防强化教育，使之充分掌握糖尿病足的发生机理、不同的神经功能损害及血管病变的相应症状，阐明糖尿病足的危害性和可预防性，指导患者和家属学会检查足部及掌握足部缺血早期症状，做到早发现、早治疗。 4.糖尿病足的护理
4.1 糖尿病足的分级标准 ③糖尿病足的分级根据病变程度可分为五级：0级：皮肤完整无开放性病灶，仅有肢端供血不足，皮肤冷凉呈暗红色，伴有麻木、刺痛、灼痛，感觉迟钝或丧失，并有足趾或足畸形。1级：皮肤有开放性浅病灶，但未累及深部，如水泡、血泡、肿胀、鸡眼或胼胝，及其他损伤所致的皮肤浅表溃疡。2级：感染皮损病灶已侵犯深部肌肉，脓性渗出物较多，但无肌腱、韧带破坏。常表现为蜂窝组织炎，多发性脓灶或窦道形成，感染顺肌间隙扩展，形成足部贯通性溃疡。3级：肌腱韧带受损，蜂窝组织炎相互融合形成大脓腔，脓性物及坏死组织增多，但无明显骨质破坏。4级：严重感染导致骨質破坏、缺损、骨髓炎、骨关节破坏或假关节形成，部分肢端出现湿性或干性坏疽。5级：足大部或全部感染或缺血，致严重的湿性或干性坏死，肢端变黑、尸干，常波及踝关节和小腿，一般需截肢。
4.2 足部护理
4.2.1对于0级患者，皮肤完整，无开放性病变，每天用温水（40℃以下）泡脚5一10 分钟，完毕后用软毛巾擦干，特别要擦干趾缝间的皮肤.不用毛巾搓脚，如足部皮肤干燥.每次泡脚擦干后用润肤露、凡士林等涂抹滋润足部皮肤，勤剪脚指甲，应剪成弧形，不能剪得过深，以免出血，穿着柔软、舒适的鞋和袜子等。除此之外，经常进行④中药熏洗会有更好的效果：桂枝25g，大黄40g，当归20g，红花20g，乳香30g，没药30g，苍术15g，黄柏15g，苦参10g，伸筋草30g.威仙灵30g。先将药加水浸泡20min，煮沸后再煮10min，待药液温度降至35℃～40℃时开始泡足，浸泡中逐渐加入热水，使水温维持在40℃左右，水面在踝关节10cm以上，最好至足三里穴，每次浸泡20min，每天1次，4周为1疗程：泡足过程中若药液冷却，应加热后再用。水温保持温热，太冷易引起感冒等不适，太热会烫伤皮肤。中药熏洗一种中医外治的方法，通过温热本身能温通解凝，血液循环而达到“通则不痛”之疗效。加之桂枝温经散寒：当归、红花、乳香、没药祛瘀止痛；黄清热解毒。消炎杀菌，又可配合活血药祛瘀止痛。威灵仙、筋草通经活络；现代药理证实，方中桂枝具有扩张血管、促发汗、镇痛抗菌之效：伸筋草、红花等活血祛瘀药具有改善液的浓、黏、凝聚状态。抑制血小板聚集，改善局部微循环，血流进一步通畅，改善局部供血、供氧，加强神经传导功能恢复，改善糖尿病足的症状。
4.2.2 对于1～5级患者，有不同程度的皮肤破溃、溃疡等开放性病灶，甚至干湿性坏死，应用传统治疗加⑤高流量局部吹氧效果较好。先用2.5%伏常规消毒创面及周围皮肤，再用3%过氧化氢溶液擦洗祛除腐肌和痴块，然后用生理盐水局部冲洗，装好氧气装置，倒掉湿化瓶中的液体，连接吸氧管和脚套（可根据创面的大小部位采用软塑料），距皮肤1cm处罩住，持续吹氧20～30min/次；4～6L/min，之后涂庆大霉素8万单位加龙血竭0.6g于有炎症的创面；或胰岛素（胰岛素可参照血糖值调整）6个单位加云南白药0.5g于神经病变破溃创面。有条件的话用曲颈灯照射距皮肤15～20cm，20～30min/次，好无菌纱布用胶布固定，再用有弹性绷带包裹使之保持无菌，预防感染。高流量局部吹氧可使坏死组织氧化分解，改善局部组织的血液循环，降低毛细血管血压。加速消除水肿，患者无不适，易接受。
4.3心理护理 患者因其病程长、并发症多，医疗费用高，且由于多年的病史给患者带来不同程度的多器官损害，对生活造成极大不便。使患者心理上紧张、害怕进而感到悲观，对生活失去信心。在护理上应耐心与患者进行交流，让患者了解糖尿病的疾病知识；并向患者介绍血糖控制良好、糖尿病足顺利康复、生活质量高的同病种成功的病例，增强患者的治疗信心，同时告知患者心理上的紧张可使胰高血塘素分泌增加而致血糖升高，乐观的情绪对调节机体的免疫力有促进作用，使患者正确面对糖尿病足。
5.总结
总之，通过合理的足部护理预防措施，可以达到预防糖尿病足的目的，降低截肢率。而糖尿病足的护理是十分关键和艰巨的工作，护理质量的高低直接关系到糖尿病足治疗的成败，它要求护理人员除了具有丰富的知识和经验之外，还必须具有“三心”，即有耐心、细心和恒心，只有具备了这样的素质，才能做好此项工作。
参考文献：
[1]马国平.中国城乡企业卫生.2008，128（3）：36
[2]张小群，范丽风.糖尿病足预防护理“五步曲”的教育实施与效果[J].现代护理.2006.12（9）：785～788
[3]张惠琴.中国城乡企业卫生.2008，124（2）：74～75
[4]任霞英，罗玉莲.专科护理.2008，5-0275
[5]许佳，MODERN NURSING.2007.15（1）：1009-9689
关键词：糖尿病足；预防；护理
糖尿病足又称糖尿病肢端坏死，是糖尿病最严重的并发症，也是糖尿病致残致死的重要原因之一。①WHO（1999）糖尿病足的定义：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变，而导致下肢感染、溃疡形成和深部组织的坏死。从定义不难看出神经病变和血管病变是糖尿病足的病因，因神经病变而失去感觉或血而失去活动能力，可使足部皮肤的痛觉、压力感觉阈值上升，足底压力承受部位改变，如出现损伤易引起感染，长期血管病变使血管硬化、狭窄，影响足部血液供应，导致坏死。临床表现为足部疼痛、皮肤溃疡和肢端坏死等症状，严重时需截肢。随着糖尿病发病的逐渐增多，糖尿病足的发生率也逐年增加，且呈年轻化趋势。通过临床护理实践工作，不少前辈认为，对于糖尿病足发生与否，预防措施是否得当是至关重要的，同时，恰当的护理方法对预防病变的进一步恶化、促进创面的愈合也起着非常重要的作用。我科2009年1月—2011年1月共收治此类患者12例，通过治疗及相应护理，收到良好疗效，现综述如下：
1.临床资料：
自我院2009年1月—2011年1月收治的12例糖尿病足患者。男10例，女2例，年龄最大72水，最小（⊙o⊙）哦6岁，平均59岁。
2.病因分析 引起糖尿病足的相关因素
2.1糖尿病知识缺乏 糖尿病健康教育滞后
2.2周围神经病变 60%-70%的糖尿病病人有神经病变，患者多呈袜套样分布的感觉异常甚至感觉缺失，使皮肤在出现小的破损或创伤时而不被察觉，增加足部损伤的机会，诱发或促发溃疡的发生。自主神经病变使皮肤出汗和温度调节异常，造成皮肤干燥、破裂，皮肤裂口则成为感染入口。
2.3周围血管病变 长期的高血糖使糖化血红蛋白升高，血管壁弹性降低，红细胞变形能力下降，血小板聚集力增强，血粘度增加，导致局部血液灌注不良，组织缺血、缺氧、代谢障碍，引起肢端坏死溃烂。
2.4缺血缺氧 下肢缺血是引起糖尿病肢端坏疽的重要原因。
2.5物理因素 创伤常是糖尿病足溃疡的诱因，不正确修剪指甲等亦是导致足部皮肤损伤的原因。
2.6感染因素 由于血糖控制不佳，组织内血糖升高，周围血管、神经病变，局部血运不良，抵抗力下降，血液灌注不良，局部组织营养代谢障碍，引起组织缺血坏死，给细菌的入侵提供了机会。烫伤、外伤、冻伤、脚癣等死皮肤的外伤诱发因素。全身和足局部抵抗力的降低，使糖尿病足溃疡几乎都继发感染，感染是糖尿病坏疽的继发因素，可造成严重的肢端坏疽。
2.7防护重视不够 临床观察发现，大部分医护人员对防治糖尿病的侧重点在于药物使用、饮食调护、健康指导、血糖与尿糖监测，而忽视糖尿病足，缺少足部护理的有关知识，直到出现糖尿病足才引起重视。病人对足部的防治知识极为缺乏。
3.糖尿病足的预防
3.1嚴格控制血糖.血糖只有保持在正常范围，才能根本上预防糖尿病足.控制血糖首先要管住嘴，其次是迈开腿。采用节制饮食、口服降糖药（注射胰岛素）和运动等措施。在饮食方面，患者和家属共同制定饮食计划，三餐要做好定时、定量、定营养素不定食物的合理搭配，补足蛋白质和各种维生素，禁吃含糖量高的糖类食品及高胆固醇的食物，循序渐进地控制饮食。在运动方面，要根据患者自身的身体状况，选择适当的运动方法适度运动，以保持标准体重。必要时在医生指导下用药和改用药量，并定期复诊.并定时监测血糖，最好患者在家中自行监测并记录，复诊时供医生参考。理想的控制是：空腹血4.4～6.ommol/L，餐后2小时血糖<9一10mmol/L为宜。
3.2 指导患者日常足部护理。良好的足部护理能使多达80%的患者避免发生足部溃疡。加强患者足部护理教育、指导、建立良好的足部护理行为是预防糖尿病足的关键环节，现有日常足部护理的②“五步曲”，即：（1）洗足：用温水（37一40℃）洗脚5一10min/d，洗净后用柔软的浅色毛巾轻轻擦干，尤其是足趾间。（2）检查：洗足后仔细检查双足皮肤.特别是趾间、足底、易受挤压部位有无皮肤辍裂、水疤、割伤、红肿、变色、皮温高、鸡眼、足癣、研胀等，足背动脉搏动及皮肤感觉是否正常。（3）涂擦润肤膏：皮肤干燥者，尤其在冬季，洗足后涂上润肤膏，以保持皮肤柔润，防止皮肤辍裂，但注意不要涂在足趾间。（4）按摩：检查后，从足尖开始以手掌的大、小鱼际肌做双足及下肢的按摩，足部按摩3一5min，小腿按摩 3min，早晚各式各 1次，以促进血液循环。（5）下肢运动：促进下肢血液循环的运动，方法为①提脚跟，将脚跟提起、放下重复 20次；②抬脚尖，将脚尖抬起、弯下，重复20 次；③弯腰，手扶椅子做弯腰运动，重复10次，弯腰时头部越低越好，背部尽可能挺直；④坐椅运动，双臂交叉平伸胸前，将坐下、起立动作重复 10次；⑤抗衡运动，患者双臂平伸扶墙，双臂距离以不超过两肩为宜，双脚并拢脚跟着地，挺直身体，身体重心放于双臂支撑物上，然后将双臂伸直，弯曲，重复动作 10次，1一2次/d。
3.3 健康教育。向糖尿病足患者及家属宣传糖尿病的相关知识.使其了解糖尿病足的原因和诱因，从主观上认识到控制血糖定期检测血糖及加强足部护理的重要性，主动的自我管理。糖尿病足的危险因素有：①足部溃疡史；②神经病变症状（足部的麻木、触觉、痛觉的减弱或消失）和缺血性血管病变（运动引起的排肠肌疼痛）；③糖尿病的其他慢性并发症（严重肾功能衰竭视网膜病变）；④神经病变和血管病变不严重而存在严重的足崎形；⑤其他因素，如视力下降，膝、破关节病变，鞋袜不合适⑥个人因素：杜会经济条件差、老年人独自生活、拒绝接受治疗和护理。面对种种的潜在危险因素，做好糖尿病足高危患者的健康教育是相当重要的，可利用实物模型、图片、手册和录像幻灯片等教学工具采取示范、有针对性地、一对一地预防强化教育，使之充分掌握糖尿病足的发生机理、不同的神经功能损害及血管病变的相应症状，阐明糖尿病足的危害性和可预防性，指导患者和家属学会检查足部及掌握足部缺血早期症状，做到早发现、早治疗。 4.糖尿病足的护理
4.1 糖尿病足的分级标准 ③糖尿病足的分级根据病变程度可分为五级：0级：皮肤完整无开放性病灶，仅有肢端供血不足，皮肤冷凉呈暗红色，伴有麻木、刺痛、灼痛，感觉迟钝或丧失，并有足趾或足畸形。1级：皮肤有开放性浅病灶，但未累及深部，如水泡、血泡、肿胀、鸡眼或胼胝，及其他损伤所致的皮肤浅表溃疡。2级：感染皮损病灶已侵犯深部肌肉，脓性渗出物较多，但无肌腱、韧带破坏。常表现为蜂窝组织炎，多发性脓灶或窦道形成，感染顺肌间隙扩展，形成足部贯通性溃疡。3级：肌腱韧带受损，蜂窝组织炎相互融合形成大脓腔，脓性物及坏死组织增多，但无明显骨质破坏。4级：严重感染导致骨質破坏、缺损、骨髓炎、骨关节破坏或假关节形成，部分肢端出现湿性或干性坏疽。5级：足大部或全部感染或缺血，致严重的湿性或干性坏死，肢端变黑、尸干，常波及踝关节和小腿，一般需截肢。
4.2 足部护理
4.2.1对于0级患者，皮肤完整，无开放性病变，每天用温水（40℃以下）泡脚5一10 分钟，完毕后用软毛巾擦干，特别要擦干趾缝间的皮肤.不用毛巾搓脚，如足部皮肤干燥.每次泡脚擦干后用润肤露、凡士林等涂抹滋润足部皮肤，勤剪脚指甲，应剪成弧形，不能剪得过深，以免出血，穿着柔软、舒适的鞋和袜子等。除此之外，经常进行④中药熏洗会有更好的效果：桂枝25g，大黄40g，当归20g，红花20g，乳香30g，没药30g，苍术15g，黄柏15g，苦参10g，伸筋草30g.威仙灵30g。先将药加水浸泡20min，煮沸后再煮10min，待药液温度降至35℃～40℃时开始泡足，浸泡中逐渐加入热水，使水温维持在40℃左右，水面在踝关节10cm以上，最好至足三里穴，每次浸泡20min，每天1次，4周为1疗程：泡足过程中若药液冷却，应加热后再用。水温保持温热，太冷易引起感冒等不适，太热会烫伤皮肤。中药熏洗一种中医外治的方法，通过温热本身能温通解凝，血液循环而达到“通则不痛”之疗效。加之桂枝温经散寒：当归、红花、乳香、没药祛瘀止痛；黄清热解毒。消炎杀菌，又可配合活血药祛瘀止痛。威灵仙、筋草通经活络；现代药理证实，方中桂枝具有扩张血管、促发汗、镇痛抗菌之效：伸筋草、红花等活血祛瘀药具有改善液的浓、黏、凝聚状态。抑制血小板聚集，改善局部微循环，血流进一步通畅，改善局部供血、供氧，加强神经传导功能恢复，改善糖尿病足的症状。
4.2.2 对于1～5级患者，有不同程度的皮肤破溃、溃疡等开放性病灶，甚至干湿性坏死，应用传统治疗加⑤高流量局部吹氧效果较好。先用2.5%伏常规消毒创面及周围皮肤，再用3%过氧化氢溶液擦洗祛除腐肌和痴块，然后用生理盐水局部冲洗，装好氧气装置，倒掉湿化瓶中的液体，连接吸氧管和脚套（可根据创面的大小部位采用软塑料），距皮肤1cm处罩住，持续吹氧20～30min/次；4～6L/min，之后涂庆大霉素8万单位加龙血竭0.6g于有炎症的创面；或胰岛素（胰岛素可参照血糖值调整）6个单位加云南白药0.5g于神经病变破溃创面。有条件的话用曲颈灯照射距皮肤15～20cm，20～30min/次，好无菌纱布用胶布固定，再用有弹性绷带包裹使之保持无菌，预防感染。高流量局部吹氧可使坏死组织氧化分解，改善局部组织的血液循环，降低毛细血管血压。加速消除水肿，患者无不适，易接受。
4.3心理护理 患者因其病程长、并发症多，医疗费用高，且由于多年的病史给患者带来不同程度的多器官损害，对生活造成极大不便。使患者心理上紧张、害怕进而感到悲观，对生活失去信心。在护理上应耐心与患者进行交流，让患者了解糖尿病的疾病知识；并向患者介绍血糖控制良好、糖尿病足顺利康复、生活质量高的同病种成功的病例，增强患者的治疗信心，同时告知患者心理上的紧张可使胰高血塘素分泌增加而致血糖升高，乐观的情绪对调节机体的免疫力有促进作用，使患者正确面对糖尿病足。
5.总结
总之，通过合理的足部护理预防措施，可以达到预防糖尿病足的目的，降低截肢率。而糖尿病足的护理是十分关键和艰巨的工作，护理质量的高低直接关系到糖尿病足治疗的成败，它要求护理人员除了具有丰富的知识和经验之外，还必须具有“三心”，即有耐心、细心和恒心，只有具备了这样的素质，才能做好此项工作。
参考文献：
[1]马国平.中国城乡企业卫生.2008，128（3）：36
[2]张小群，范丽风.糖尿病足预防护理“五步曲”的教育实施与效果[J].现代护理.2006.12（9）：785～788
[3]张惠琴.中国城乡企业卫生.2008，124（2）：74～75
[4]任霞英，罗玉莲.专科护理.2008，5-0275
[5]许佳，MODERN NURSING.2007.15（1）：1009-9689