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摘要：总结15例带蒂颊脂垫在颞下颌关节重建术的围手术期护理。术前做好口腔准备、饮食指导；术后严密观察生命体征，加强呼吸道护理和术后并发症的观察与护理，认真做好出院指导。15例患者均安全度过围手术期，随访1～2年，术后张口度均达到正常。
关键词：颞下颌关节颊脂垫关节重建护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.309
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0219-02
颞下颌关节重建术后可能形成异位骨和纤维化，增高了颞下颌关节强直的发生率。有学者将自体腹部或腹股沟的脂肪瓣游离移植到颞下颌关节，能够在一定程度上改善关节动度，但脂肪瓣成活率、脂肪自体吸收量以及取瓣处的术后并发症等限制了其应用。颊脂垫位于颞下颌关节周围，通过耳前切口可轻松探及。在不同重量和脂肪分布的人群中，大小基本一致。颊脂垫的血供丰富且存在广泛的吻合，因此可以考虑采用带蒂颊脂垫来代替脂肪瓣治疗颞下颌关节强直[1]。2008年1月至2013年1月，本院口腔科开展带蒂颊脂垫在颞下颌关节重建术，取得满意效果，现将护理报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。本组15例，男10例，女5例；年龄18-53岁，平均年龄31.7岁。平均张口度为0.6cm，其中单侧关节强直11例，双侧关节强直4例。
1.2手术方法。全麻下行“关节间隙成形术+颞肌筋膜瓣移植术+冠状突切除术+带蒂颊脂垫移植术”。术中扩大耳前切口暴露颞下颌关节及其冠状突，必要时可行关节切开、强直解除或重建，剥离冠状突骨膜，在骨膜上做一切口，将颊脂垫的体部和颢突移植至冠状突和颞肌肌腱周围。术中应轻巧、紧贴包膜行钝性分离，可避免损伤血管，且应尽量保证组织瓣包膜的完整性，避免机械吸引暴露颊脂垫，应使之在没有任何张力的状态下转移至颞下颌关节区。
1.3结果。15名患者术后张口度扩大至35-48mm，随访6-24个月，未发现功能性疼痛，无面瘫，未发生再次颞下颌关节强直，5名患者术后出现偏颌，经调整后咬合关系逐渐恢复。
2护理
2.1术前护理。
2.1.1密切观察呼吸变化。颞下颌关节强直对患者的饮食、语言及气道等影响极大。幼年时开始发生的颞下颌关节功能障碍影响可下颌骨的发育，可造成上气道狭窄，导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和严重的颜面发育畸形及咬颌关系错乱。[2]此类患者在睡眠中可反复出现呼吸暂停而致低氧血症，易并发心脑血管并发症，是一种潜在致死性疾患。因此部分患者术前必须进行睡眠多导仪检查，密切注意患者的呼吸频率、深度变化，必要时唤醒患者，协助其更换体位等，以防发生心脑血管并发症。对重症OSAS患者术前应采用经鼻持续气道正压呼吸（continuous posi—tire airway pressure，CPAP）治疗6～9个月。
2.1.2心理护理：患者因存在不同程度的面部畸形，易产生自卑和压抑心理，同时又因对手术过程不了解，惧怕疼痛，担心手术效果不理想以及遗留后遗症等而存在恐惧心理。青少年患者及家属对外观恢复要求高，成年人更多担心治疗后的功能恢复情况。重度OSAS患者由于长期睡眠质量差及睡眠时血氧饱和度极低，严重影响患者的生活、学习及工作，易使患者产生自卑和压抑心理。依据患者的心理状态，与患者及家属进行充分的交流，讲解此类疾患的有关知识，介绍手术的目的、过程及如何配合手术，这些解释工作都有效地缓解了患者的心理压力，使患者感到被关心、被理解，增加了患者战胜疾病的信心，并使之能以最佳的心理状态配合手术。
2.1.3局部准备。做好常规口腔、鼻腔准备。进行口腔清洁，清除牙垢和牙结石，如有牙龈炎、牙周炎、龋齿和口腔黏膜疾患，应先治愈后再行手术，经积极术前准备口腔清洁，使口腔卫生达到手术要求。
2.2术后护理。
2.2.1保持呼吸道通畅。由于全麻气管插管及手术导致组织反应性肿胀，同时颞下颌关节强直伴小颌畸形的患者咽腔相对较狭窄，术后易发生呼吸道梗阻、窒息。因此，特别注意患者的呼吸道管理。全麻未醒者去枕平卧，床旁备吸引器，注意观察呼吸的节律、频率、幅度变化，呼吸道是否通畅，及时吸除口腔和鼻腔内分泌物防止误吸。吸痰时动作轻柔、迅速，注意掌握吸痰管插入深度和抽吸频率，以免刺激患者头部摆动而加重伤口渗血。对于严重OSAS患者，术后应保留气管插管1-2天，拔管后应使用CPAP，或术前行预防性气管切开。
2.2.2口腔护理。为保持术后颌关系稳定，需行颌间牵引，因此，除餐前、餐后应用漱口液漱口外，每天用生理盐水棉球仔细清洁牵牙弓夹板或颌间牵引钉与牙列间隙，防止食物残留，以保持口腔清洁，同时观察口腔黏膜有无红肿、溃疡发生，并及时处理。
2.2.3切口护理。保持术区敷料清洁，或术区切口暴露，并注意观察伤口周围组织有无红肿，疼痛是否加重，体温有否升高等感染症状，发现异常情况及时处理。保持伤口有效的负压引流，注意观察引流液的量、色、性质，经常检查并定时挤压引流管，防止受压、扭曲、脱落、阻塞。保持负压引流装置正常负压状态，颞下颌关节深面有颌内动脉结果，若术中损伤未能止血，术后术区负压引流会出现引流出大量鲜红血液情况，需继续加以处理，若术中损伤腮腺，则术后术区会引流出大量唾液，需及时予以加压包扎、控制饮食等处理。另需注意患者是否出现闭眼不全、额纹消失等面瘫症状。
2.2.4术后康复训练。张口训练是颞下颌关节重建术后的关键之一[3]，是防止再次出现关节强直的重要措施。颞下领关节也不例外，由于颞下颌关节不能活动或活动受限，颌周肌群发生废用性萎缩，肌纤维处于无收缩力状态，在一定程度上丧失了正常的反射能力，即肌肉对固有的运动中枢陌生化，康复锻炼是颞下颌关节重建术后康复的一个重要环节，是治疗性的。目的是帮助患者的颓下领关节功能恢复至最佳状态，防止复发。避免并发症，同时帮助患者恢复和重建颌周肌群的功能，防止可能发生的肌肉萎缩，肌肉失去神经支配和纤维化，康复训练分为三个阶段：第一、张口锻炼，以被动增大开口度为主用开口器一端放置在一侧磨牙区，逐渐塞入开口器以增大开口度，并持续10～15min，每日进食前后各锻炼一次，共6次，左右交替进行，同时被动锻炼后立即自主张口运动当主动张口有一定开口度时减少开口器的使用、让患者主动张口锻炼为主，锻炼时间为8～12周；第二、下颌侧向运动，锻炼翼外肌，翼外肌是颞下颌关节稳定的重要肌肉。当开口度2.0cm以上时，由患者或家属双手扶持双侧下颌骨体部，左右移动，每天开口锻炼之后进行，运动20次左右，锻炼时间为8～12周，同样有主动侧颌运动后以主动锻炼为主；第三、带阻力的咬合训练，目的是增强咀嚼力量。戴入咬台板，当咀嚼功能开始恢复时开始进行，提高肌肉的收缩力和耐力，又可以增加开口度锻炼，锻炼时间4～6周，每天锻炼2h，早晚各一次。
2.2.5疼痛护理。术后进行颌间牵引及开口训练过程中，都会出现不同程度的疼痛，患者会因此产生恐惧，甚至不配合治疗。因此，开口训练前向患者及家属强调开口训练意义及重要性，使患者及家属积极配合。在牵引及开口训练过程中，护士评估其疼痛程度，讲明疼痛的原因并给予安慰和鼓励，进行干预，引导患者摆脱疼痛意境或淡化疼痛意念。此外，在病情允许的情况下，实施患者实施松弛和分散注意力等心理治疗，对心理治疗无效的患者可遵医嘱给予止疼药物，以便顺利完成治疗。
2.3出院指导。向患者及家属做好不同时期开口锻炼方法指导，使患者认识到坚持开口锻炼对保证手术效果起决定性的作用。出院后坚持颞下颌关节康复训练，循序渐进，持之以恒，才能保证达到理想的开口度并避免复发。出院后第1、3、6、10个月来院复查。
3小结
带蒂颊脂垫用于颞下颌关节重建术中存在其特殊的优势[4]，重点是术前监测，加强口腔卫生，术后严密观察生命体征变化，保持呼吸道通畅，做好并发症的观察和预防，是手术成功的关键；正确术后康复训练，方能达到治疗的最终目的。
参考文献
[1]蔡卓莺，陈关福.带蒂颊脂垫在颞下颌关节重建术中的应用.国际口腔医学杂志.2011，38（3）：140
[2]郭霞，孟祥凤，商雪荣，魏新.颞下颌关节重建术患者的围术期护理护理学杂志.2008，23（14）：54-55
[3]刘红梅，刘晓华.颞下颌关节重建术后患者的康复锻炼.中华护理杂志.1996，31（10）588-589
[4]Sunil Gaba a，Ramesh Kumar Sharma The long-term fate of pedicled buccal pad fat used for interpositional arthroplasty in TMJ ankylosis Journal of Plastic，Reconstructive & Aesthetic Surgery（2012）65，1468e1473
关键词：颞下颌关节颊脂垫关节重建护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.309
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0219-02
颞下颌关节重建术后可能形成异位骨和纤维化，增高了颞下颌关节强直的发生率。有学者将自体腹部或腹股沟的脂肪瓣游离移植到颞下颌关节，能够在一定程度上改善关节动度，但脂肪瓣成活率、脂肪自体吸收量以及取瓣处的术后并发症等限制了其应用。颊脂垫位于颞下颌关节周围，通过耳前切口可轻松探及。在不同重量和脂肪分布的人群中，大小基本一致。颊脂垫的血供丰富且存在广泛的吻合，因此可以考虑采用带蒂颊脂垫来代替脂肪瓣治疗颞下颌关节强直[1]。2008年1月至2013年1月，本院口腔科开展带蒂颊脂垫在颞下颌关节重建术，取得满意效果，现将护理报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。本组15例，男10例，女5例；年龄18-53岁，平均年龄31.7岁。平均张口度为0.6cm，其中单侧关节强直11例，双侧关节强直4例。
1.2手术方法。全麻下行“关节间隙成形术+颞肌筋膜瓣移植术+冠状突切除术+带蒂颊脂垫移植术”。术中扩大耳前切口暴露颞下颌关节及其冠状突，必要时可行关节切开、强直解除或重建，剥离冠状突骨膜，在骨膜上做一切口，将颊脂垫的体部和颢突移植至冠状突和颞肌肌腱周围。术中应轻巧、紧贴包膜行钝性分离，可避免损伤血管，且应尽量保证组织瓣包膜的完整性，避免机械吸引暴露颊脂垫，应使之在没有任何张力的状态下转移至颞下颌关节区。
1.3结果。15名患者术后张口度扩大至35-48mm，随访6-24个月，未发现功能性疼痛，无面瘫，未发生再次颞下颌关节强直，5名患者术后出现偏颌，经调整后咬合关系逐渐恢复。
2护理
2.1术前护理。
2.1.1密切观察呼吸变化。颞下颌关节强直对患者的饮食、语言及气道等影响极大。幼年时开始发生的颞下颌关节功能障碍影响可下颌骨的发育，可造成上气道狭窄，导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和严重的颜面发育畸形及咬颌关系错乱。[2]此类患者在睡眠中可反复出现呼吸暂停而致低氧血症，易并发心脑血管并发症，是一种潜在致死性疾患。因此部分患者术前必须进行睡眠多导仪检查，密切注意患者的呼吸频率、深度变化，必要时唤醒患者，协助其更换体位等，以防发生心脑血管并发症。对重症OSAS患者术前应采用经鼻持续气道正压呼吸（continuous posi—tire airway pressure，CPAP）治疗6～9个月。
2.1.2心理护理：患者因存在不同程度的面部畸形，易产生自卑和压抑心理，同时又因对手术过程不了解，惧怕疼痛，担心手术效果不理想以及遗留后遗症等而存在恐惧心理。青少年患者及家属对外观恢复要求高，成年人更多担心治疗后的功能恢复情况。重度OSAS患者由于长期睡眠质量差及睡眠时血氧饱和度极低，严重影响患者的生活、学习及工作，易使患者产生自卑和压抑心理。依据患者的心理状态，与患者及家属进行充分的交流，讲解此类疾患的有关知识，介绍手术的目的、过程及如何配合手术，这些解释工作都有效地缓解了患者的心理压力，使患者感到被关心、被理解，增加了患者战胜疾病的信心，并使之能以最佳的心理状态配合手术。
2.1.3局部准备。做好常规口腔、鼻腔准备。进行口腔清洁，清除牙垢和牙结石，如有牙龈炎、牙周炎、龋齿和口腔黏膜疾患，应先治愈后再行手术，经积极术前准备口腔清洁，使口腔卫生达到手术要求。
2.2术后护理。
2.2.1保持呼吸道通畅。由于全麻气管插管及手术导致组织反应性肿胀，同时颞下颌关节强直伴小颌畸形的患者咽腔相对较狭窄，术后易发生呼吸道梗阻、窒息。因此，特别注意患者的呼吸道管理。全麻未醒者去枕平卧，床旁备吸引器，注意观察呼吸的节律、频率、幅度变化，呼吸道是否通畅，及时吸除口腔和鼻腔内分泌物防止误吸。吸痰时动作轻柔、迅速，注意掌握吸痰管插入深度和抽吸频率，以免刺激患者头部摆动而加重伤口渗血。对于严重OSAS患者，术后应保留气管插管1-2天，拔管后应使用CPAP，或术前行预防性气管切开。
2.2.2口腔护理。为保持术后颌关系稳定，需行颌间牵引，因此，除餐前、餐后应用漱口液漱口外，每天用生理盐水棉球仔细清洁牵牙弓夹板或颌间牵引钉与牙列间隙，防止食物残留，以保持口腔清洁，同时观察口腔黏膜有无红肿、溃疡发生，并及时处理。
2.2.3切口护理。保持术区敷料清洁，或术区切口暴露，并注意观察伤口周围组织有无红肿，疼痛是否加重，体温有否升高等感染症状，发现异常情况及时处理。保持伤口有效的负压引流，注意观察引流液的量、色、性质，经常检查并定时挤压引流管，防止受压、扭曲、脱落、阻塞。保持负压引流装置正常负压状态，颞下颌关节深面有颌内动脉结果，若术中损伤未能止血，术后术区负压引流会出现引流出大量鲜红血液情况，需继续加以处理，若术中损伤腮腺，则术后术区会引流出大量唾液，需及时予以加压包扎、控制饮食等处理。另需注意患者是否出现闭眼不全、额纹消失等面瘫症状。
2.2.4术后康复训练。张口训练是颞下颌关节重建术后的关键之一[3]，是防止再次出现关节强直的重要措施。颞下领关节也不例外，由于颞下颌关节不能活动或活动受限，颌周肌群发生废用性萎缩，肌纤维处于无收缩力状态，在一定程度上丧失了正常的反射能力，即肌肉对固有的运动中枢陌生化，康复锻炼是颞下颌关节重建术后康复的一个重要环节，是治疗性的。目的是帮助患者的颓下领关节功能恢复至最佳状态，防止复发。避免并发症，同时帮助患者恢复和重建颌周肌群的功能，防止可能发生的肌肉萎缩，肌肉失去神经支配和纤维化，康复训练分为三个阶段：第一、张口锻炼，以被动增大开口度为主用开口器一端放置在一侧磨牙区，逐渐塞入开口器以增大开口度，并持续10～15min，每日进食前后各锻炼一次，共6次，左右交替进行，同时被动锻炼后立即自主张口运动当主动张口有一定开口度时减少开口器的使用、让患者主动张口锻炼为主，锻炼时间为8～12周；第二、下颌侧向运动，锻炼翼外肌，翼外肌是颞下颌关节稳定的重要肌肉。当开口度2.0cm以上时，由患者或家属双手扶持双侧下颌骨体部，左右移动，每天开口锻炼之后进行，运动20次左右，锻炼时间为8～12周，同样有主动侧颌运动后以主动锻炼为主；第三、带阻力的咬合训练，目的是增强咀嚼力量。戴入咬台板，当咀嚼功能开始恢复时开始进行，提高肌肉的收缩力和耐力，又可以增加开口度锻炼，锻炼时间4～6周，每天锻炼2h，早晚各一次。
2.2.5疼痛护理。术后进行颌间牵引及开口训练过程中，都会出现不同程度的疼痛，患者会因此产生恐惧，甚至不配合治疗。因此，开口训练前向患者及家属强调开口训练意义及重要性，使患者及家属积极配合。在牵引及开口训练过程中，护士评估其疼痛程度，讲明疼痛的原因并给予安慰和鼓励，进行干预，引导患者摆脱疼痛意境或淡化疼痛意念。此外，在病情允许的情况下，实施患者实施松弛和分散注意力等心理治疗，对心理治疗无效的患者可遵医嘱给予止疼药物，以便顺利完成治疗。
2.3出院指导。向患者及家属做好不同时期开口锻炼方法指导，使患者认识到坚持开口锻炼对保证手术效果起决定性的作用。出院后坚持颞下颌关节康复训练，循序渐进，持之以恒，才能保证达到理想的开口度并避免复发。出院后第1、3、6、10个月来院复查。
3小结
带蒂颊脂垫用于颞下颌关节重建术中存在其特殊的优势[4]，重点是术前监测，加强口腔卫生，术后严密观察生命体征变化，保持呼吸道通畅，做好并发症的观察和预防，是手术成功的关键；正确术后康复训练，方能达到治疗的最终目的。
参考文献
[1]蔡卓莺，陈关福.带蒂颊脂垫在颞下颌关节重建术中的应用.国际口腔医学杂志.2011，38（3）：140
[2]郭霞，孟祥凤，商雪荣，魏新.颞下颌关节重建术患者的围术期护理护理学杂志.2008，23（14）：54-55
[3]刘红梅，刘晓华.颞下颌关节重建术后患者的康复锻炼.中华护理杂志.1996，31（10）588-589
[4]Sunil Gaba a，Ramesh Kumar Sharma The long-term fate of pedicled buccal pad fat used for interpositional arthroplasty in TMJ ankylosis Journal of Plastic，Reconstructive & Aesthetic Surgery（2012）65，1468e1473