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【摘要】 目的 探讨产前子痫患者剖宫产术的麻醉选择和处理 。方法 80例产前子痫患者,连续膜外麻醉66例，全身麻醉14例，入室后常规面罩吸氧，开放静脉，左侧卧位取L1-2椎间隙硬膜外穿刺头侧置管，给予2%利多卡因3ml实验量，观察无全脊麻表现后再给予2%利多卡因5-8ml直至麻醉平面控制在T8-L1左右。胎儿取出后静脉给予氟哌合剂注射液1/4-1/2量给与辅助。全麻病人选择静脉注射咪唑安定2-4mg,芬太尼0.1-0.2mg,维库溴铵6-8mg,丙泊酚120-140mg诱导后，气管插管麻醉机控制呼吸，术中静脉输注丙泊酚，间断追加芬太尼、维库溴铵维持麻醉。术中连续监测 NIBp、HR、R、SPO2、ECG、PETCO2、尿量及胎儿娩出后1min、5minApgar评分。结果 80例患者麻醉效果满意，BP控制良好，SPO2保持在95%以上。
【关键词】 产前子痫;剖宫产术;麻醉处理
【中图分类号】R725【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0257-01
子痫是产妇无颠痫或其他抽搐疾病伴有严重的妊高症的基础上于孕期、分娩时、产后发生的抽搐或昏迷。子痫是妊高症中最危重的阶段，在产前，产时，产后这几个阶段中，子痫在产前对母婴危害最大，为产科孕产妇患者死亡的原因之一，常需急诊剖宫产而终止妊娠，由于患者全身病变严重，过高的血压不但可引起产妇心、脑、肾等不同程度的损害，而且导致子宫胎盘血液灌注减少，同时麻醉的危险性也极大。因此选择合适的麻醉方法和药物，可明显降低围术期并发症和母婴死亡率。
1 一般资料
妊高症合并产前子痫共80例，年龄 18-38岁，体重57-90kg，孕28周-40周，初产妇67例，经产妇13例，单胎74例，双胎6例。死胎6例。连续硬膜外麻醉66 例，全麻14 例，术前所有患者均实施不同程度的镇静，解痉，降压，利尿等治疗。
2 麻醉方法
患者入室后常规面罩吸氧，开放静脉，左侧卧位取L1-2椎间隙硬外外穿刺头侧置管，给予2%利多卡因3ml实验量，观察无全脊麻表现后再给予2%利多卡因5-8ml，直至麻醉平面控制在T8-L1左右。胎儿取出后静脉给予氟哌合剂注射液1/4-1/2量辅助。全麻病人选择静脉注射咪唑安定2-4mg,芬太尼0.1-0.2mg,维库溴铵6-8mg,丙泊酚120-140mg诱导后，气管插管麻醉机控制呼吸，术中静脉输注丙泊酚，间断追加芬太尼、维库溴铵维持麻醉。术中连续监测 NIBp、HR、R、SPO2、ECG、PETCO2、尿量及胎儿娩出后1min、5minApgar评分 。
3 結果
患者手术时间30-58min，麻醉效果满意，SPO2维持在95-99%，术中有15例患者胎儿取出后应用了麻醉辅助药，66例硬膜外麻醉患者均有不同程度的血压下降，其中18例患者血压下降收缩压低于90mmHg，给予加快输液及麻黄素6-12mg静脉注射后血压回升，其余患者胎儿娩出后子痫症状均有好转，生命体征明显平稳。10例气管插管静吸复合麻醉患者，均在手术结束后20-30min恢复自主呼吸，8例患者顺利拔除气管导管，2例患者术后未清醒，但自主呼吸良好，脱氧后观察15minSPO2保持在95%以上带管送回病房，于术后1-2小时自然清醒后拔除气管导管。80例患者剖宫产产出6例死胎。74例活胎Apgar评分出生1min 7-10分，5min为10分。
4 讨论
子痫是妊娠期特有的疾病，子痫过高的血压不但会损害心，脑，肾的功能而且还会引起心衰等并发症。妊娠高血压疾病，尤其是重度子痫前期患者常并发死胎、新生儿发病及死亡，严重威胁着母婴的健康[1]。先兆子痫是妊娠中母体死亡的首要原因，并且导致患该病的患者0.4%-11.9%的死亡[2]。母体可能死于脑水肿、肝破裂、心肌梗死伴心跳停止或脑水肿[3]。围产期患病母亲死亡率为20%-30%，并且可能导致胎盘梗死或胎盘发育迟缓[4]。患者全身小动脉血管痉挛性收缩是本病的基本病理生理变化，导致子宫胎盘血流灌注下降造成胎儿生长受限胎儿宫内窘迫。实践证明，剖宫产能缩短分娩时间，减少子宫收缩引起的血流动力学变化，减轻心脏负担。所以剖宫产终止妊娠术是抢救重度子痫患者非常有效的手段。
1 麻醉前准备：产前子痫多伴有贫血，心脏处于低排高阻状态，重度子痫当有严重高血压，剧烈抽搐或上呼吸道感染时极易发生心衰。麻醉前应积极治疗急性左心衰与肺水肿给予洋地黄，脱水，利尿，解痉，镇静，降压以及适当扩容等治疗，等待时机剖宫产终止妊娠。
2 麻醉方法的选择：首选连续硬膜外麻醉。连续硬膜外麻醉通过神经阻滞，抑制血儿茶酚胺的升高，可降低手术应激反应的程度，同时解除疼痛[5,6]。Graham等[7]发现重度子痫患者硬膜外麻醉时心排血量不会减少。另外硬膜外麻醉效果确实，作用持续，可控性好，缓慢起效，降低子宫胎儿血药浓度，子宫胎盘灌注改善产程通气，运动阻滞轻，可行术后镇痛但是易产生仰卧综合征。
3 腰麻：虽然效果可靠，起效快，但是交感神经阻断起效迅速，影响子宫胎盘功能和胎儿，血压波动大不适用于产前子痫的病人。
4 气管内麻醉：诱导迅速可以立即开始手术，可确保气道和通气的有效控制，还可很好的控制低血压的发生，但是危险性很大。美国一项调查研究80%麻醉死亡发生于产科急症手术中，52%发生在全麻中，其中73%与气道有关，母亲死亡的发生率全身气管内麻醉是其他麻醉的 16.7倍。麻醉过程中气管插管失败发生率高，增加误吸危险。全身麻醉药抑制胎儿而且心血管反应很大。实际工作中全身麻醉适用严重的胎儿宫内窘迫（死胎），产妇急性低血容量/出血，有明显凝血障碍性疾病，区域阻滞不完善等[8]。连续硬膜外麻醉 ，不仅能提供完善的镇痛良好的肌松，还能有效减轻手术所致的应激反应，而且对新生儿的影响最小。硬膜外麻醉对下肢血管有一定的扩张作用，能够减少静脉回流降低血压，改善微循环而减轻心脏的前后负荷，有利于心功能改善。
5 处理 ：1.术中密切观察生命体征变化，发生肺水肿及心衰时及时纠正心衰 。2.控制血压：一般用硝酸甘油\盐酸乌拉地尔足以控制。3.操作过程尽可能要稳、准、快，预防抽搐。4.充分做好抢救准备（包括婴儿），中心静脉测压必不可少。5.对症处理。
产前子痫患者，尤其是严重的心功能不全或其他并发症者，剖宫产术的麻醉选择与处理应全面考虑。既要考虑孕妇心功能实际情况，设法维持围手术期血流动力学稳定，又要考虑麻醉和其它对症处理对新生儿可能产生的不利影响，麻醉前全面的评估和术中严密的监测是确保手术麻醉安全的首要前提。全身麻醉的危险性较高，硬膜外麻醉能完成的手术尽可能不选择全身麻醉。
参考文献
[1] 张勇，赵慧，孟静，郭太蕾.持续硬膜外阵痛对重度子痫前期患者剖宫产术后儿茶酚胺水平的影响.临床麻醉学杂志，2007.6. 472-474
[2] [3][4][美] 詹姆斯.杜克/斯图尔特 . G .罗森堡 主编 美国最新临床医学问答-麻醉学。海洋出版社，1999年8月第一版P601
[5] Liu S,Carpenter RL,Neal JM.Epidural anesthesia and analgesia.Their role in postoperative outcome Anesthesiology,1995,82:1474-1506
[6] Williams-Russo P,Sharrock NE,Mattis S,et al.Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults. A randomized trial.AMA,1995,274:44-50
[7] Graham C,Goldstein A,Epidural analgesia and cardiac output in severe pre-eclamptics.Anaesthesia,1980,35:709-712
[8] [美] 詹姆斯.杜克/斯图尔特 . G .罗森堡主编 美国最新临床医学问答--麻醉学.海洋出版社,1999年8月第一版.p597
作者单位：848000 新疆和田地区人民医院
【关键词】 产前子痫;剖宫产术;麻醉处理
【中图分类号】R725【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0257-01
子痫是产妇无颠痫或其他抽搐疾病伴有严重的妊高症的基础上于孕期、分娩时、产后发生的抽搐或昏迷。子痫是妊高症中最危重的阶段，在产前，产时，产后这几个阶段中，子痫在产前对母婴危害最大，为产科孕产妇患者死亡的原因之一，常需急诊剖宫产而终止妊娠，由于患者全身病变严重，过高的血压不但可引起产妇心、脑、肾等不同程度的损害，而且导致子宫胎盘血液灌注减少，同时麻醉的危险性也极大。因此选择合适的麻醉方法和药物，可明显降低围术期并发症和母婴死亡率。
1 一般资料
妊高症合并产前子痫共80例，年龄 18-38岁，体重57-90kg，孕28周-40周，初产妇67例，经产妇13例，单胎74例，双胎6例。死胎6例。连续硬膜外麻醉66 例，全麻14 例，术前所有患者均实施不同程度的镇静，解痉，降压，利尿等治疗。
2 麻醉方法
患者入室后常规面罩吸氧，开放静脉，左侧卧位取L1-2椎间隙硬外外穿刺头侧置管，给予2%利多卡因3ml实验量，观察无全脊麻表现后再给予2%利多卡因5-8ml，直至麻醉平面控制在T8-L1左右。胎儿取出后静脉给予氟哌合剂注射液1/4-1/2量辅助。全麻病人选择静脉注射咪唑安定2-4mg,芬太尼0.1-0.2mg,维库溴铵6-8mg,丙泊酚120-140mg诱导后，气管插管麻醉机控制呼吸，术中静脉输注丙泊酚，间断追加芬太尼、维库溴铵维持麻醉。术中连续监测 NIBp、HR、R、SPO2、ECG、PETCO2、尿量及胎儿娩出后1min、5minApgar评分 。
3 結果
患者手术时间30-58min，麻醉效果满意，SPO2维持在95-99%，术中有15例患者胎儿取出后应用了麻醉辅助药，66例硬膜外麻醉患者均有不同程度的血压下降，其中18例患者血压下降收缩压低于90mmHg，给予加快输液及麻黄素6-12mg静脉注射后血压回升，其余患者胎儿娩出后子痫症状均有好转，生命体征明显平稳。10例气管插管静吸复合麻醉患者，均在手术结束后20-30min恢复自主呼吸，8例患者顺利拔除气管导管，2例患者术后未清醒，但自主呼吸良好，脱氧后观察15minSPO2保持在95%以上带管送回病房，于术后1-2小时自然清醒后拔除气管导管。80例患者剖宫产产出6例死胎。74例活胎Apgar评分出生1min 7-10分，5min为10分。
4 讨论
子痫是妊娠期特有的疾病，子痫过高的血压不但会损害心，脑，肾的功能而且还会引起心衰等并发症。妊娠高血压疾病，尤其是重度子痫前期患者常并发死胎、新生儿发病及死亡，严重威胁着母婴的健康[1]。先兆子痫是妊娠中母体死亡的首要原因，并且导致患该病的患者0.4%-11.9%的死亡[2]。母体可能死于脑水肿、肝破裂、心肌梗死伴心跳停止或脑水肿[3]。围产期患病母亲死亡率为20%-30%，并且可能导致胎盘梗死或胎盘发育迟缓[4]。患者全身小动脉血管痉挛性收缩是本病的基本病理生理变化，导致子宫胎盘血流灌注下降造成胎儿生长受限胎儿宫内窘迫。实践证明，剖宫产能缩短分娩时间，减少子宫收缩引起的血流动力学变化，减轻心脏负担。所以剖宫产终止妊娠术是抢救重度子痫患者非常有效的手段。
1 麻醉前准备：产前子痫多伴有贫血，心脏处于低排高阻状态，重度子痫当有严重高血压，剧烈抽搐或上呼吸道感染时极易发生心衰。麻醉前应积极治疗急性左心衰与肺水肿给予洋地黄，脱水，利尿，解痉，镇静，降压以及适当扩容等治疗，等待时机剖宫产终止妊娠。
2 麻醉方法的选择：首选连续硬膜外麻醉。连续硬膜外麻醉通过神经阻滞，抑制血儿茶酚胺的升高，可降低手术应激反应的程度，同时解除疼痛[5,6]。Graham等[7]发现重度子痫患者硬膜外麻醉时心排血量不会减少。另外硬膜外麻醉效果确实，作用持续，可控性好，缓慢起效，降低子宫胎儿血药浓度，子宫胎盘灌注改善产程通气，运动阻滞轻，可行术后镇痛但是易产生仰卧综合征。
3 腰麻：虽然效果可靠，起效快，但是交感神经阻断起效迅速，影响子宫胎盘功能和胎儿，血压波动大不适用于产前子痫的病人。
4 气管内麻醉：诱导迅速可以立即开始手术，可确保气道和通气的有效控制，还可很好的控制低血压的发生，但是危险性很大。美国一项调查研究80%麻醉死亡发生于产科急症手术中，52%发生在全麻中，其中73%与气道有关，母亲死亡的发生率全身气管内麻醉是其他麻醉的 16.7倍。麻醉过程中气管插管失败发生率高，增加误吸危险。全身麻醉药抑制胎儿而且心血管反应很大。实际工作中全身麻醉适用严重的胎儿宫内窘迫（死胎），产妇急性低血容量/出血，有明显凝血障碍性疾病，区域阻滞不完善等[8]。连续硬膜外麻醉 ，不仅能提供完善的镇痛良好的肌松，还能有效减轻手术所致的应激反应，而且对新生儿的影响最小。硬膜外麻醉对下肢血管有一定的扩张作用，能够减少静脉回流降低血压，改善微循环而减轻心脏的前后负荷，有利于心功能改善。
5 处理 ：1.术中密切观察生命体征变化，发生肺水肿及心衰时及时纠正心衰 。2.控制血压：一般用硝酸甘油\盐酸乌拉地尔足以控制。3.操作过程尽可能要稳、准、快，预防抽搐。4.充分做好抢救准备（包括婴儿），中心静脉测压必不可少。5.对症处理。
产前子痫患者，尤其是严重的心功能不全或其他并发症者，剖宫产术的麻醉选择与处理应全面考虑。既要考虑孕妇心功能实际情况，设法维持围手术期血流动力学稳定，又要考虑麻醉和其它对症处理对新生儿可能产生的不利影响，麻醉前全面的评估和术中严密的监测是确保手术麻醉安全的首要前提。全身麻醉的危险性较高，硬膜外麻醉能完成的手术尽可能不选择全身麻醉。
参考文献
[1] 张勇，赵慧，孟静，郭太蕾.持续硬膜外阵痛对重度子痫前期患者剖宫产术后儿茶酚胺水平的影响.临床麻醉学杂志，2007.6. 472-474
[2] [3][4][美] 詹姆斯.杜克/斯图尔特 . G .罗森堡 主编 美国最新临床医学问答-麻醉学。海洋出版社，1999年8月第一版P601
[5] Liu S,Carpenter RL,Neal JM.Epidural anesthesia and analgesia.Their role in postoperative outcome Anesthesiology,1995,82:1474-1506
[6] Williams-Russo P,Sharrock NE,Mattis S,et al.Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults. A randomized trial.AMA,1995,274:44-50
[7] Graham C,Goldstein A,Epidural analgesia and cardiac output in severe pre-eclamptics.Anaesthesia,1980,35:709-712
[8] [美] 詹姆斯.杜克/斯图尔特 . G .罗森堡主编 美国最新临床医学问答--麻醉学.海洋出版社,1999年8月第一版.p597
作者单位：848000 新疆和田地区人民医院