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[摘要] 目的 探讨外周动静脉自动同步换血治疗新生儿重症高胆红素血症的临床疗效及安全性。 方法 回顾性分析32例采用外周动静脉自动同步换血治疗新生儿高胆红素血症的患儿，比较外周动静脉自动同步换血前后血清胆红素、白细胞、血小板、红细胞、血红蛋白的变化情况。 结果 换血术后血清总胆红素、间接胆红素均明显下降，白细胞、血小板均有下降，红细胞、血红蛋白明显上升，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 采用外周动静脉自动同步换血治疗新生儿高胆红素血症疗效可靠，安全性高，操作简单，值得临床推广应用。
[关键词] 外周动静脉同步换血；自动；新生儿；高胆红素血症
[中图分类号] R722.17 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）12-44-03
换血术（exchange transfusion，ET）是目前治疗新生儿高胆红素血症最直接、快速的有效方法，已被广泛应用于重度新生儿高胆红素血症的救治。但以前常采用的换血术主要有经脐静脉插管法、外周动静脉同步手动抽血法。而我院采用的是外周动静脉自动同步换血术，该换血法操作更简单，安全性更高，现将研究报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月～2013年3月，我院新生儿科实施外周动静脉自动同步换血术共32例。男18例，女14例。20例为足月儿，12例为早产儿。体重为1.8～4.0 kg，生后13 h～7 d，出生后0～2 d 11例，3～5 d 17例，5 d以上4例。母婴ABO血型不合溶血22例，母婴Rh血型不合溶血4例，新生儿6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷症3例，败血症1例，不明原因2例。患儿换血前均达到换血指征[1]。
1.2 方法
1.2.1 换血术前准备 换血前均予补充碳酸氢钠、白蛋白及蓝光照射等常规治疗。并于术前禁食4～6 h或抽空胃内容物，鲁米那镇静，开放1条动脉通道、2条静脉通道（3条通道均不位于同一肢体，动脉通道接三通管），复温所供血液。
1.2.2 所供血液的选择 ABO血型不合溶血时选择O型浓缩红细胞（或洗涤红细胞）与AB型新鲜冰冻血浆的重组血；RH血型不合溶血时选择RH阴性、ABO血型与患儿相同之血源的重组血；其他原因的高间接胆红素血症换血时可采用同型浓缩红细胞与同型新鲜冰冻血浆的重组血。换血量为150～180 mL/kg（约为患儿全血量的2倍）[2]。浓缩红细胞与新鲜冰冻血浆按2∶1～3∶1（即：HGB<145 g/L，150 mL红细胞配75 mL血浆，反之配50 mL血浆）。
1.2.3 换血 每次安排医生、护士各1名专职负责换血。患儿置予开放式辐射台，取仰卧位，固定四肢，行心电监护。开放的两条静脉通道，一条连输血管道，选用输液泵（日本泰尔茂株式会社制造的TERUFUSION输液泵TE-171型）控制输血速度；另一条连输液管道，选用其他普通输液泵控制输液速度，以备输注药物用。动脉通道三通管外侧两端，一端连肝素生理盐水（5 U/mL）管道，选用普通输液泵控制输液速度；另一端连排血管道，接以无菌PVC输液袋，选用输液泵（日本泰尔茂株式会社制造的TERUFUSION输液泵TE-171型）控制排血速度。静脉端输血与动脉端排血自动同步进行，输血速度最初2 mL/min，渐增至4～5 mL/min；肝素生理盐水速度为30 mL/h，保证出入液体量相等（含血液）。心电监护仪监测心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度等，每5分钟记录1次心率、呼吸、血氧饱和度，每15分钟记录1次血压、体温，每30分钟记录1次快速血糖。由专职医生记录生命体征及出入量，根据生命体征监测情况调整换血速度，由专职护士完成具体护理操作。换血完成前改为常规泵速继续多输入约10～15 mL/kg重组血[3]。2～3 h内完成换血。换血后继续光疗，禁食至少6 h，继续监测生命体征及尿量。
1.2.4 监测指标及术后处理 换血开始、换血中途及结束时留血样送检：换血前后查血常规、C反应蛋白、肝肾功能、血气分析、电解质、血糖、凝血功能及血培养等。换血中查血常规、血气分析、电解质、血糖等。术后12 h再次监测血常规、C反应蛋白、肝肾功能、电解质等。同时注意嗜睡、拒乳、烦躁、尖叫、抽搐等神经系统表现。
1.3 统计学处理
应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料用（）的形式表示，对换血术前后血常规、胆红素、血糖水平的变化情况采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 换血术前中后血常规、胆红素、血糖水平的变化情况
患儿换血术后血清总胆红素、间接胆红素均明显下降，白细胞、血小板均有下降，红细胞、血红蛋白明显上升，差异有统计学意义（P<0.05）。换血术前后血糖变化差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 并发症
在32例进行外周动静脉自动同步换血术中，发生血小板减少症3例，发生低钙血症2例，发生代谢性酸中毒1例。所有32例均在换血前后进行了血培养，除因败血症所致重度新生儿高胆红素血症在换血前培养出致病菌外，其余所有血培养结果均为无菌生长。
3 讨论
3.1 外周动静脉自动同步换血术较其他换血术安全性更高，操作更简单
新生儿高胆红素血症以高间接胆红素血症最多见，由于新生儿脑膜屏障功能发育不够完善，血中未结合胆红素过高时就可透过脑膜屏障，导致胆红素脑病，造成新生儿发生脑神经系统受损[4]。而换血术可及时大幅降低血中胆红素，防止胆红素脑病发生，同时又能换出体内的抗体和致敏的红细胞，减轻溶血。过去采用的经脐静脉插管法，操作复杂，可致患儿平均动脉压和脑血容量、颅内压较大的波动[5]，且可发生肝脏出血及腹主动脉受损等情况[6]。临床现已很少使用。外周动静脉同步换血术是在20世纪末才开始应用的方法。一般常用的是外周动静脉同步手动抽血法，但经动脉抽血有可能损伤动脉[3]。而外周动静脉自动同步换血术是近年才开始的一种新兴换血方法，该方法进一步消除了血压波动、人为误差等因素，Hein[7]认为，换血速度控制在5 mL/（kg·min），输血和排血等容同步进行，速度同步，血压的波动范围极小，而且整个换血过程是在封闭回路中自动进行，不存在反复抽血、更换注射器的过程，故减少了感染、空气栓塞、动脉损伤等并发症，并进一步简化了操作，节省了人力、物力。 3.2 外周动静脉自动同步换血术疗效好，安全性高
在32例采用外周动静脉自动同步换血术的患儿中，血总胆红素、间接胆红素换血后较换血前显著下降（P<0.01），疗效良好。白细胞、血小板换血前后亦有明显下降，主要考虑为换血所采用的是浓缩红细胞或洗涤红细胞与新鲜冰冻血浆搭配的重组血，含白细胞与血小板较低，换血过程中稀释所致，通常可自行恢复，无需特殊处理。红细胞与血红蛋白换血前后明显上升，考虑为换血结束前多输入约10～15 mL/kg重组血纠正了贫血及换血术中换出体内的抗体、致敏的红细胞及毒素，减轻溶血所致。故换血完成前再输入一定量重组血能很好的预防和纠正贫血。而在换血过程中血糖波动非常小，进一步说明外周动静脉自动同步换血术对患儿刺激性较小。
换血术目前在新生儿疾病治疗中已得到越来越广泛的应用。除了治疗重症新生儿高胆红素血症外，已被用于败血症及急性肾功能衰竭的治疗。如梁桂林等[8-9]报道了换血术在治疗败血症中的应用，李晖等[10]报道了换血术在急性肾功能衰竭中的应用等。而外周动静脉自动同步换血术较之经脐静脉插管法、外周动静脉同步手动抽血法安全性更高，操作更简单，在新生儿治疗中值得推广。但换血过程中仍应注意无菌操作，严密观察各管道的通畅情况，并严密监测患儿各项生命体征、各项检测指标及神经系统的变化，且尽可能保证供血新鲜，以减少并发症的出现，如一旦出现并发症应及时给予相应处理。
[参考文献]
[1] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：308-313，656-661.
[2] 黄西林，李小萍，李明玉.外周动静脉同步换血治疗新生儿高胆红素血症临床研究[J].中国当代儿科杂志，2006，8（6）：516-518.
[3] 胡劲涛，谢宗德，陈平洋，等.NICU中新生儿重度高胆红素血症的换血治疗[J].中国急救医学，2008，28（6）：492-494.
[4] 孙长琴.新生儿高胆红素血症研究进展[J].海南医学，2009，20（5）：296-299.
[5] Hammerman C，Kaplan M，Vreman HJ，et al.Intravenous immune globulin in neonatal ABO isoimmunization：factors associated with clinical efficacy[J].Biol Neonate，1996，70（2）：69-74.
[6] 王红宇，王金元，刁敬军.外周动静脉同步换血疗法治疗重症新生儿高胆红素血症的临床研究[J].中国儿童保健杂志，2008，16（2）：240-241.
[7] Hein HA.Partial exchange transfusion in termpolycyemia neonate：absence of associate with severe gastrointestinal injury[J].Pediatrics，1987，80：75.
[8] 梁桂林.换血疗法治疗新生儿败血症[J].医学理论与实践，2010，23 （7）：766-767，770.
[9] 吴文红，招建华，李锐钦，等.外周动静脉同步换血治疗新生儿败血症[J].广东医学，2002，23（3）：285.
[10] 李晖.新生儿全换血术治疗急性肾功能衰竭[J].小儿急救医学，2002，9（2）：108-109.
（收稿日期：2013-04-27）
[关键词] 外周动静脉同步换血；自动；新生儿；高胆红素血症
[中图分类号] R722.17 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）12-44-03
换血术（exchange transfusion，ET）是目前治疗新生儿高胆红素血症最直接、快速的有效方法，已被广泛应用于重度新生儿高胆红素血症的救治。但以前常采用的换血术主要有经脐静脉插管法、外周动静脉同步手动抽血法。而我院采用的是外周动静脉自动同步换血术，该换血法操作更简单，安全性更高，现将研究报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月～2013年3月，我院新生儿科实施外周动静脉自动同步换血术共32例。男18例，女14例。20例为足月儿，12例为早产儿。体重为1.8～4.0 kg，生后13 h～7 d，出生后0～2 d 11例，3～5 d 17例，5 d以上4例。母婴ABO血型不合溶血22例，母婴Rh血型不合溶血4例，新生儿6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷症3例，败血症1例，不明原因2例。患儿换血前均达到换血指征[1]。
1.2 方法
1.2.1 换血术前准备 换血前均予补充碳酸氢钠、白蛋白及蓝光照射等常规治疗。并于术前禁食4～6 h或抽空胃内容物，鲁米那镇静，开放1条动脉通道、2条静脉通道（3条通道均不位于同一肢体，动脉通道接三通管），复温所供血液。
1.2.2 所供血液的选择 ABO血型不合溶血时选择O型浓缩红细胞（或洗涤红细胞）与AB型新鲜冰冻血浆的重组血；RH血型不合溶血时选择RH阴性、ABO血型与患儿相同之血源的重组血；其他原因的高间接胆红素血症换血时可采用同型浓缩红细胞与同型新鲜冰冻血浆的重组血。换血量为150～180 mL/kg（约为患儿全血量的2倍）[2]。浓缩红细胞与新鲜冰冻血浆按2∶1～3∶1（即：HGB<145 g/L，150 mL红细胞配75 mL血浆，反之配50 mL血浆）。
1.2.3 换血 每次安排医生、护士各1名专职负责换血。患儿置予开放式辐射台，取仰卧位，固定四肢，行心电监护。开放的两条静脉通道，一条连输血管道，选用输液泵（日本泰尔茂株式会社制造的TERUFUSION输液泵TE-171型）控制输血速度；另一条连输液管道，选用其他普通输液泵控制输液速度，以备输注药物用。动脉通道三通管外侧两端，一端连肝素生理盐水（5 U/mL）管道，选用普通输液泵控制输液速度；另一端连排血管道，接以无菌PVC输液袋，选用输液泵（日本泰尔茂株式会社制造的TERUFUSION输液泵TE-171型）控制排血速度。静脉端输血与动脉端排血自动同步进行，输血速度最初2 mL/min，渐增至4～5 mL/min；肝素生理盐水速度为30 mL/h，保证出入液体量相等（含血液）。心电监护仪监测心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度等，每5分钟记录1次心率、呼吸、血氧饱和度，每15分钟记录1次血压、体温，每30分钟记录1次快速血糖。由专职医生记录生命体征及出入量，根据生命体征监测情况调整换血速度，由专职护士完成具体护理操作。换血完成前改为常规泵速继续多输入约10～15 mL/kg重组血[3]。2～3 h内完成换血。换血后继续光疗，禁食至少6 h，继续监测生命体征及尿量。
1.2.4 监测指标及术后处理 换血开始、换血中途及结束时留血样送检：换血前后查血常规、C反应蛋白、肝肾功能、血气分析、电解质、血糖、凝血功能及血培养等。换血中查血常规、血气分析、电解质、血糖等。术后12 h再次监测血常规、C反应蛋白、肝肾功能、电解质等。同时注意嗜睡、拒乳、烦躁、尖叫、抽搐等神经系统表现。
1.3 统计学处理
应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料用（）的形式表示，对换血术前后血常规、胆红素、血糖水平的变化情况采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 换血术前中后血常规、胆红素、血糖水平的变化情况
患儿换血术后血清总胆红素、间接胆红素均明显下降，白细胞、血小板均有下降，红细胞、血红蛋白明显上升，差异有统计学意义（P<0.05）。换血术前后血糖变化差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 并发症
在32例进行外周动静脉自动同步换血术中，发生血小板减少症3例，发生低钙血症2例，发生代谢性酸中毒1例。所有32例均在换血前后进行了血培养，除因败血症所致重度新生儿高胆红素血症在换血前培养出致病菌外，其余所有血培养结果均为无菌生长。
3 讨论
3.1 外周动静脉自动同步换血术较其他换血术安全性更高，操作更简单
新生儿高胆红素血症以高间接胆红素血症最多见，由于新生儿脑膜屏障功能发育不够完善，血中未结合胆红素过高时就可透过脑膜屏障，导致胆红素脑病，造成新生儿发生脑神经系统受损[4]。而换血术可及时大幅降低血中胆红素，防止胆红素脑病发生，同时又能换出体内的抗体和致敏的红细胞，减轻溶血。过去采用的经脐静脉插管法，操作复杂，可致患儿平均动脉压和脑血容量、颅内压较大的波动[5]，且可发生肝脏出血及腹主动脉受损等情况[6]。临床现已很少使用。外周动静脉同步换血术是在20世纪末才开始应用的方法。一般常用的是外周动静脉同步手动抽血法，但经动脉抽血有可能损伤动脉[3]。而外周动静脉自动同步换血术是近年才开始的一种新兴换血方法，该方法进一步消除了血压波动、人为误差等因素，Hein[7]认为，换血速度控制在5 mL/（kg·min），输血和排血等容同步进行，速度同步，血压的波动范围极小，而且整个换血过程是在封闭回路中自动进行，不存在反复抽血、更换注射器的过程，故减少了感染、空气栓塞、动脉损伤等并发症，并进一步简化了操作，节省了人力、物力。 3.2 外周动静脉自动同步换血术疗效好，安全性高
在32例采用外周动静脉自动同步换血术的患儿中，血总胆红素、间接胆红素换血后较换血前显著下降（P<0.01），疗效良好。白细胞、血小板换血前后亦有明显下降，主要考虑为换血所采用的是浓缩红细胞或洗涤红细胞与新鲜冰冻血浆搭配的重组血，含白细胞与血小板较低，换血过程中稀释所致，通常可自行恢复，无需特殊处理。红细胞与血红蛋白换血前后明显上升，考虑为换血结束前多输入约10～15 mL/kg重组血纠正了贫血及换血术中换出体内的抗体、致敏的红细胞及毒素，减轻溶血所致。故换血完成前再输入一定量重组血能很好的预防和纠正贫血。而在换血过程中血糖波动非常小，进一步说明外周动静脉自动同步换血术对患儿刺激性较小。
换血术目前在新生儿疾病治疗中已得到越来越广泛的应用。除了治疗重症新生儿高胆红素血症外，已被用于败血症及急性肾功能衰竭的治疗。如梁桂林等[8-9]报道了换血术在治疗败血症中的应用，李晖等[10]报道了换血术在急性肾功能衰竭中的应用等。而外周动静脉自动同步换血术较之经脐静脉插管法、外周动静脉同步手动抽血法安全性更高，操作更简单，在新生儿治疗中值得推广。但换血过程中仍应注意无菌操作，严密观察各管道的通畅情况，并严密监测患儿各项生命体征、各项检测指标及神经系统的变化，且尽可能保证供血新鲜，以减少并发症的出现，如一旦出现并发症应及时给予相应处理。
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[1] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：308-313，656-661.
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[4] 孙长琴.新生儿高胆红素血症研究进展[J].海南医学，2009，20（5）：296-299.
[5] Hammerman C，Kaplan M，Vreman HJ，et al.Intravenous immune globulin in neonatal ABO isoimmunization：factors associated with clinical efficacy[J].Biol Neonate，1996，70（2）：69-74.
[6] 王红宇，王金元，刁敬军.外周动静脉同步换血疗法治疗重症新生儿高胆红素血症的临床研究[J].中国儿童保健杂志，2008，16（2）：240-241.
[7] Hein HA.Partial exchange transfusion in termpolycyemia neonate：absence of associate with severe gastrointestinal injury[J].Pediatrics，1987，80：75.
[8] 梁桂林.换血疗法治疗新生儿败血症[J].医学理论与实践，2010，23 （7）：766-767，770.
[9] 吴文红，招建华，李锐钦，等.外周动静脉同步换血治疗新生儿败血症[J].广东医学，2002，23（3）：285.
[10] 李晖.新生儿全换血术治疗急性肾功能衰竭[J].小儿急救医学，2002，9（2）：108-109.
（收稿日期：2013-04-27）