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【摘要】目的：观察活血化瘀方对气滞血瘀型白癜风患者临床疗效的影响。方法：将60例初诊于上海市中医药大学附属曙光医院宝山分院皮肤科，并确诊为白癜风气滞血瘀型患者随机分为试验组31例和对照组29例。试验组给予口服活血化瘀方，对照组给予口服转移因子胶囊，2组均给予外涂卤米松（身体）和0.1%他克莫司（面部）治疗，疗程4个月。观察2组患者治疗前后白斑面积并采用RT-PCR方法检测各组治疗前后PBMC中Foxp3 mRNA表达变化情况。结果：（1）经过4个月治疗后，试验组的总有效率83.87%，对照组为41.37%，试验组的总有效率和对皮损的改善优于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。（2）经过4个月治疗后，试验组Foxp3mRNA水平高于治疗前，试验组治疗前后外周血Foxp3 mRNA升高值高于对照组治疗前后外周血Foxp3 mRNA升高值，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：活血化瘀方治疗气滞血瘀型白癜风具有较好疗效，并可能通过调节Foxp3转录因子水平，恢复调节性T细胞的功能，起到白癜风的治疗目的。
【关键词】白癜风、中医药治疗、活血化瘀方、Foxp3 mRNA
【中图分类号】R758.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）06-054-02
白癜风（vitiligo）是一种常见的色素脱失性皮肤病，临床上以皮肤黑素细胞破坏缺失而出现色素脱失斑为主要特征。发病率约为0.5%～1%，呈逐年上升趋势，目前FDA无明确的靶向治疗药物[1-2]。由本病造成的皮肤损害直接影响外观，易对患者的生活、工作等方面带来许多负面因素，严重者甚至危及身心健康[1-2]。因此找到白癜风有效的治疗措施是皮肤科工作亟待解决的问题。我科在临床上应用活血化瘀方治疗白癜風多年，取得了满意的临床效果，但其具体的作用机制不明确。本研究通过临床试验观察活血化瘀方的疗效，并试图通过本方对白癜风患者外周血单核细胞（PBMC）Foxp3 mRNA表达的影响，探讨活血化瘀方对白癜风患者的免疫调节作用，以揭示活血化瘀方可能的作用机制。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究病例均为2019年8月至2020年5月首次就诊于上海市曙光医院宝山分院皮肤科的气滞血瘀型的白癜风患者，共60例。其中女32例，男28例;病程10d～20年;年龄10岁～65岁。采用随机数字表将入选的患者随机分为试验组31例和对照组29例。各组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。本研究符合医学伦理要求并获医院伦理委员会审核通过。
1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准
符合白癜风西医诊断标准[1-2]，和气滞血瘀型白癜风中医诊断标准[1-2]并自愿加入本试验并签署知情同意书者。
1.2.2 排除标准
（1）伴有色素减退的其他皮肤病患者;（2）泛发性白癜风及伴有黏膜损害者;（3）合并重大的全身性系统性疾病患者;（4）合并甲状腺功能异常或免疫缺陷性疾病患者;（5）近期有针对白癜风进行系统口服药物、局部外涂药物或光疗治疗的患者;（6）妊娠期及哺乳期妇女。
1.3 治疗方案
试验组给予口服活血化瘀方（方药基本组成包括红花15g，防风15g，桃仁12g，川芎12g，生姜5g，赤芍15g，补骨脂15g，夏枯草12g，白芷9g，女贞子9g，墨旱莲10g，大枣5g）每日1剂，煎取约200mL，分2次饭后半小时温服，早晚各1次;对照组给予口服转移因子胶囊（成都利尔药业有限公司提供，批准文号：国药准字号 H20046007，规格：6 mg/片），每次6mg，每日二次。两组均外用卤米松（面部除外），每日一次，面部外用0.1%他克莫司，每日二次。治疗2个月为1个疗程，共治疗2个疗程。
1.4 实验过程
取试验组、对照组治疗前、后肝素抗凝外血5mL，PBS稀释， 淋巴细胞分离液（Ficoll）分离出单个核细胞，调细胞至1×109/L。按TRIzol（上海生工公司产品）试剂产品说明书进行单核细胞（MNCs）总RNA提取，琼脂糖凝胶电泳鉴定RNA的质量，逆转录合成cDNA，逆转录步骤按照Transcript cDNA第一链合成试剂盒说明书进行，吸光度扫描计算RNA浓度。实时荧光定量PCR反应检测Foxp3 mRN表达水平。
1.5 观察指标及疗效判定标准
1.5.1 观察指标
观察两组患者治疗前后白斑面积。以点估算法测量皮损面积。先在一张纸上用圆珠笔描出皮损的轮廓， 再用钢笔重描轮廓。用一张带有十字标记的透明纸叠在前述有皮损投影的纸上，计数在轮廓范围内的十字的数量，用单位十字代表的面积乘以十字数量得出皮损的面积，一个十字代表的单位面积是0.1cm2。
1.5.2疗效判定标准
根据《白癜风临床分型及疗效标准（2003年修订稿）》中相关标准拟定。痊愈：白斑完全消退;显效：白斑消退面积≥50%;有效：白斑部分消退，消退面积10%～50%;无效：白斑面积<10%。总有效率=（临床治愈例数+显效例数）/总例数×100%。
1.6 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（ ）表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用X2检验， 以P<0.05为差异有统计学意义。?
2 结果
2.1 观察结果
治疗后两组患者疗效的比较结果如表1显示：经过4个月治疗后，治疗组的总有效率为83.87%，对照组为41.37%，治疗组的总有效率和总体疗效均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗前后白斑面积比较结果如表2所示：治疗前，两组患者的白斑面积比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的白斑面积均较治疗前缩小 （P<0.05），且试验组的白斑面积缩小程度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 2.2 实验结果
两组治疗前后PBMC中Foxp3 mRNA表达量的比较如表3所示：两组治疗4个月后Foxp3 mRNA的表达量均高于治疗前的Foxp3 mRNA的表达量， 差异有统计学意义（P<0.05）。试验组治疗前后外周血Foxp3 mRNA的表达升高值高于对照组治疗前后外周血Foxp3 mRNA的表达升高值， 差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 安全性评价
研究过程中，两组患者均无明显不良反应事件发生。
3.讨论
白癜风是一种常见的黑素细胞缺失的自身免疫性皮肤病， 病因尚不明确。主要有自身免疫、神经源、黑素细胞自身破坏、生化异常、氧化应激、遗传等学说，目前多数学者认为自身免疫学说占主要地位。调节性T细胞（regulatory T cells，Tregs）的鉴定丰富了人们对自身免疫的认识。Tregs细胞是CD4+ T细胞的一个组成成分，具有调节效应T细胞功能，可以主动抑制其他T细胞的功能从而维持免疫稳态、预防自身免疫的发生。Tregs与白癜风的发病密切相关，Tregs数量减少与功能异常导致白癜风患者免疫失衡，过度活跃的自身反应性T细胞攻击机体内正常存在的黑色素细胞，造成其进行性功能丧失，进而造成皮肤色素脱失形成白斑。Foxp3（forkhead/winged helix transcriptionfactor），又称叉状头/翅膀状螺旋转录因子，是tregs的標志性分子。通过直接抑制两种重要转录因子（活化细胞核因子、核转录因子kappa B）的活性来管理和调节tregs的发育和功能。最近的研究表明，白癜风患者存在Foxp3的表达缺陷，引起患者血清中Foxp3浓度减少，削弱tregs的功能。一定程度上损害了机体的免疫抑制功能，激活自身反应性T细胞以及B细胞 ，进而产生抗黑素细胞抗体，降低黑素细胞水平，导致白癜风的发生。
祖国医学对白癜风的认知久远，对病因病机阐述，可追溯至隋朝巢元芳《诸病源候论》中“白癜候，乃风邪搏于皮肤，气血不和所生”。综合各家所言，病机总以“气血不和”“气滞血瘀”为主。气滞血瘀方是由经典方剂“通窍活血汤”加减化裁而来，我科临床应用多年，用于气滞血瘀证的白癜风患者，取得较满意的疗效。方中主要有红花、防风、桃仁、大枣、川芎、生姜、赤芍、补骨脂、白芷、女贞子、墨旱莲、夏枯草等组成，其中川芎、赤芍、夏枯草共用行气活血，桃仁、红花活血通络，补骨脂、女贞子、墨旱莲补益脾肾，取肾为先天之本肾藏精， 脾为后天之本气血生化之源，脾肾同补，精血互生。防风、白芷祛风，又兼走表，直接作用于发病部位，佐以大枣益气和中。全方合用，共奏行气活血、补益脾肾、祛风通络之功效。另外现代药理学研究显示活血化瘀方中女贞子、白芷、墨旱莲、补骨脂可以激活酪氨酸酶活性，促进黑色素细胞的增殖，亦为活血化瘀方治疗白癜风提供了药理学佐证。
本研究通过观察治疗前后皮损面积对比，证明气滞血瘀方治疗白癜风具有确切的临床疗效（有效率83.37%）。且安全无不良反应，证实了中医中药在白癜风治疗方面的有效性和安全性。其次我们采用流式细胞术检测白癜风患者治疗前后PBMC中Foxp3基因的表达差异。试验组治疗前后Foxp3 mRNA差值为0.51±0.076，对照组为0.29±0.063，（P<0.05）证明试验组治疗后患者PBMC中Foxp3 mRNA水平显著升高，说明活血化瘀方能够明显提升Foxp3 mRNA水平。综上推测，经过有效的中医药治疗，随着Foxp3 mRNA表达水平的升高， 白癜风患者tregs的免疫调节功能得到恢复，抑制自身反应性T细胞活性和功能加强，使白癜风患者的皮损面积缩小，病情得到缓解。证实活血化瘀方安全有效，且通过调节Foxp3转录因子水平，起到治疗白癜风的作用。值得进一步深入探讨治疗机制，并广泛应用于临床。
【参考文献】
[1] Ezzedine K，Lim HW，Suzuki T，et al. Revised classification/no- menclature of vitiligo and related issues： the vitiligo global issues consensus conference[J]. Pigment Cell Melanoma Res，2012，25 （ 3） ： E1-E13.?
[2] 刘玉峰， 廖文传主编. 疑难皮肤性病学[M]. 北京： 科学技术文献出版社， 2006： 164-165.
[3] 赵辨. 中国临床皮肤病学[M]. 南京：江苏科学技术出版社， 2010.
[4] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组. 白癜风临床分型及疗效标准 （2003年修订稿）[J]. 中华皮肤科杂志， 2004， 37（7）： 440.
上海市宝山区中西医结合医院 201999
【关键词】白癜风、中医药治疗、活血化瘀方、Foxp3 mRNA
【中图分类号】R758.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）06-054-02
白癜风（vitiligo）是一种常见的色素脱失性皮肤病，临床上以皮肤黑素细胞破坏缺失而出现色素脱失斑为主要特征。发病率约为0.5%～1%，呈逐年上升趋势，目前FDA无明确的靶向治疗药物[1-2]。由本病造成的皮肤损害直接影响外观，易对患者的生活、工作等方面带来许多负面因素，严重者甚至危及身心健康[1-2]。因此找到白癜风有效的治疗措施是皮肤科工作亟待解决的问题。我科在临床上应用活血化瘀方治疗白癜風多年，取得了满意的临床效果，但其具体的作用机制不明确。本研究通过临床试验观察活血化瘀方的疗效，并试图通过本方对白癜风患者外周血单核细胞（PBMC）Foxp3 mRNA表达的影响，探讨活血化瘀方对白癜风患者的免疫调节作用，以揭示活血化瘀方可能的作用机制。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究病例均为2019年8月至2020年5月首次就诊于上海市曙光医院宝山分院皮肤科的气滞血瘀型的白癜风患者，共60例。其中女32例，男28例;病程10d～20年;年龄10岁～65岁。采用随机数字表将入选的患者随机分为试验组31例和对照组29例。各组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。本研究符合医学伦理要求并获医院伦理委员会审核通过。
1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准
符合白癜风西医诊断标准[1-2]，和气滞血瘀型白癜风中医诊断标准[1-2]并自愿加入本试验并签署知情同意书者。
1.2.2 排除标准
（1）伴有色素减退的其他皮肤病患者;（2）泛发性白癜风及伴有黏膜损害者;（3）合并重大的全身性系统性疾病患者;（4）合并甲状腺功能异常或免疫缺陷性疾病患者;（5）近期有针对白癜风进行系统口服药物、局部外涂药物或光疗治疗的患者;（6）妊娠期及哺乳期妇女。
1.3 治疗方案
试验组给予口服活血化瘀方（方药基本组成包括红花15g，防风15g，桃仁12g，川芎12g，生姜5g，赤芍15g，补骨脂15g，夏枯草12g，白芷9g，女贞子9g，墨旱莲10g，大枣5g）每日1剂，煎取约200mL，分2次饭后半小时温服，早晚各1次;对照组给予口服转移因子胶囊（成都利尔药业有限公司提供，批准文号：国药准字号 H20046007，规格：6 mg/片），每次6mg，每日二次。两组均外用卤米松（面部除外），每日一次，面部外用0.1%他克莫司，每日二次。治疗2个月为1个疗程，共治疗2个疗程。
1.4 实验过程
取试验组、对照组治疗前、后肝素抗凝外血5mL，PBS稀释， 淋巴细胞分离液（Ficoll）分离出单个核细胞，调细胞至1×109/L。按TRIzol（上海生工公司产品）试剂产品说明书进行单核细胞（MNCs）总RNA提取，琼脂糖凝胶电泳鉴定RNA的质量，逆转录合成cDNA，逆转录步骤按照Transcript cDNA第一链合成试剂盒说明书进行，吸光度扫描计算RNA浓度。实时荧光定量PCR反应检测Foxp3 mRN表达水平。
1.5 观察指标及疗效判定标准
1.5.1 观察指标
观察两组患者治疗前后白斑面积。以点估算法测量皮损面积。先在一张纸上用圆珠笔描出皮损的轮廓， 再用钢笔重描轮廓。用一张带有十字标记的透明纸叠在前述有皮损投影的纸上，计数在轮廓范围内的十字的数量，用单位十字代表的面积乘以十字数量得出皮损的面积，一个十字代表的单位面积是0.1cm2。
1.5.2疗效判定标准
根据《白癜风临床分型及疗效标准（2003年修订稿）》中相关标准拟定。痊愈：白斑完全消退;显效：白斑消退面积≥50%;有效：白斑部分消退，消退面积10%～50%;无效：白斑面积<10%。总有效率=（临床治愈例数+显效例数）/总例数×100%。
1.6 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（ ）表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用X2检验， 以P<0.05为差异有统计学意义。?
2 结果
2.1 观察结果
治疗后两组患者疗效的比较结果如表1显示：经过4个月治疗后，治疗组的总有效率为83.87%，对照组为41.37%，治疗组的总有效率和总体疗效均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗前后白斑面积比较结果如表2所示：治疗前，两组患者的白斑面积比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的白斑面积均较治疗前缩小 （P<0.05），且试验组的白斑面积缩小程度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 2.2 实验结果
两组治疗前后PBMC中Foxp3 mRNA表达量的比较如表3所示：两组治疗4个月后Foxp3 mRNA的表达量均高于治疗前的Foxp3 mRNA的表达量， 差异有统计学意义（P<0.05）。试验组治疗前后外周血Foxp3 mRNA的表达升高值高于对照组治疗前后外周血Foxp3 mRNA的表达升高值， 差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 安全性评价
研究过程中，两组患者均无明显不良反应事件发生。
3.讨论
白癜风是一种常见的黑素细胞缺失的自身免疫性皮肤病， 病因尚不明确。主要有自身免疫、神经源、黑素细胞自身破坏、生化异常、氧化应激、遗传等学说，目前多数学者认为自身免疫学说占主要地位。调节性T细胞（regulatory T cells，Tregs）的鉴定丰富了人们对自身免疫的认识。Tregs细胞是CD4+ T细胞的一个组成成分，具有调节效应T细胞功能，可以主动抑制其他T细胞的功能从而维持免疫稳态、预防自身免疫的发生。Tregs与白癜风的发病密切相关，Tregs数量减少与功能异常导致白癜风患者免疫失衡，过度活跃的自身反应性T细胞攻击机体内正常存在的黑色素细胞，造成其进行性功能丧失，进而造成皮肤色素脱失形成白斑。Foxp3（forkhead/winged helix transcriptionfactor），又称叉状头/翅膀状螺旋转录因子，是tregs的標志性分子。通过直接抑制两种重要转录因子（活化细胞核因子、核转录因子kappa B）的活性来管理和调节tregs的发育和功能。最近的研究表明，白癜风患者存在Foxp3的表达缺陷，引起患者血清中Foxp3浓度减少，削弱tregs的功能。一定程度上损害了机体的免疫抑制功能，激活自身反应性T细胞以及B细胞 ，进而产生抗黑素细胞抗体，降低黑素细胞水平，导致白癜风的发生。
祖国医学对白癜风的认知久远，对病因病机阐述，可追溯至隋朝巢元芳《诸病源候论》中“白癜候，乃风邪搏于皮肤，气血不和所生”。综合各家所言，病机总以“气血不和”“气滞血瘀”为主。气滞血瘀方是由经典方剂“通窍活血汤”加减化裁而来，我科临床应用多年，用于气滞血瘀证的白癜风患者，取得较满意的疗效。方中主要有红花、防风、桃仁、大枣、川芎、生姜、赤芍、补骨脂、白芷、女贞子、墨旱莲、夏枯草等组成，其中川芎、赤芍、夏枯草共用行气活血，桃仁、红花活血通络，补骨脂、女贞子、墨旱莲补益脾肾，取肾为先天之本肾藏精， 脾为后天之本气血生化之源，脾肾同补，精血互生。防风、白芷祛风，又兼走表，直接作用于发病部位，佐以大枣益气和中。全方合用，共奏行气活血、补益脾肾、祛风通络之功效。另外现代药理学研究显示活血化瘀方中女贞子、白芷、墨旱莲、补骨脂可以激活酪氨酸酶活性，促进黑色素细胞的增殖，亦为活血化瘀方治疗白癜风提供了药理学佐证。
本研究通过观察治疗前后皮损面积对比，证明气滞血瘀方治疗白癜风具有确切的临床疗效（有效率83.37%）。且安全无不良反应，证实了中医中药在白癜风治疗方面的有效性和安全性。其次我们采用流式细胞术检测白癜风患者治疗前后PBMC中Foxp3基因的表达差异。试验组治疗前后Foxp3 mRNA差值为0.51±0.076，对照组为0.29±0.063，（P<0.05）证明试验组治疗后患者PBMC中Foxp3 mRNA水平显著升高，说明活血化瘀方能够明显提升Foxp3 mRNA水平。综上推测，经过有效的中医药治疗，随着Foxp3 mRNA表达水平的升高， 白癜风患者tregs的免疫调节功能得到恢复，抑制自身反应性T细胞活性和功能加强，使白癜风患者的皮损面积缩小，病情得到缓解。证实活血化瘀方安全有效，且通过调节Foxp3转录因子水平，起到治疗白癜风的作用。值得进一步深入探讨治疗机制，并广泛应用于临床。
【参考文献】
[1] Ezzedine K，Lim HW，Suzuki T，et al. Revised classification/no- menclature of vitiligo and related issues： the vitiligo global issues consensus conference[J]. Pigment Cell Melanoma Res，2012，25 （ 3） ： E1-E13.?
[2] 刘玉峰， 廖文传主编. 疑难皮肤性病学[M]. 北京： 科学技术文献出版社， 2006： 164-165.
[3] 赵辨. 中国临床皮肤病学[M]. 南京：江苏科学技术出版社， 2010.
[4] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组. 白癜风临床分型及疗效标准 （2003年修订稿）[J]. 中华皮肤科杂志， 2004， 37（7）： 440.
上海市宝山区中西医结合医院 201999