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【摘 要】 通过对岳仁宋教授治疗糖尿病临证使用石膏、大枣、苍术经验的举隅，结合岳老师相关论述和现代药理研究，总结其对糖尿病诊治的中医理论的新观点。
【关键词】 糖尿病；岳仁宋；用药经验
【中图分类号】R255.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）11-0023-02
岳仁宋为成都中医药大学教授，主任医师，博士生导师，从医几十载学植深厚，善于中医治疗内分泌代谢系疑难杂症，笔者代诊，受益匪浅，现将老师部分用药经验总结如下。
1 石膏
岳老师在长期的临床观察中，发现糖尿病病变早期多因饮食不节、情志过极和糖毒、脂毒蕴结导致火热炽盛，而症见咽干口苦、心烦畏热、渴喜冷饮、多食易饥、尿赤便秘等。故而结合历代医家理论和临床实践，提出[1]了“消渴病早期当从火断”之说，并将“截断糖毒致损”，“甘寒清热、泻火解毒”作为消渴病早期的治疗大法。善用白虎汤之流，并重用石膏。石膏功效：解肌清热，除烦止渴、清热解毒。善治热病，口渴咽干，胃火头痛、牙痛，热毒壅盛等。其性味辛甘而寒。《本草衍义补遗》：“石膏，本阳明经药，阳明主肌肉，其甘也，能缓脾益气，止渴去火，其辛也，能解肌出汗，上行至头，又入手太阴、少阳，而可为三经之主者… …以泻胃火、痰火、食积。”吾师多从石膏30克入手，到120克不等。用在白虎汤中时，多用山药代替粳米，其能平补肺脾肾之阴津，并防石膏寒凉伤脾。二者合用还能有效降低高血糖。
病案实录：患者何某某，男，49岁，2014年07月22日因体检发现“空腹血糖升高”体重下降来求诊。体重半年下降约5kg，BMI：27。症见 ：面色晦暗，形体消瘦 ，口气臭秽，饥饿感强，二便正常，舌红绛，苔黄厚腻，脉洪数有力。（平素喝水多，故口渴感不甚）检查： FPG 11.6mmol/L，OGTT1h 22.00mmol/L，OGTT2h 25.11mmol/L，OGTT3h 19.59mmol/L； 糖化血红蛋白13%，尿常规示：酮体（+），尿糖（+），尿蛋白（+）。诊断：2型糖尿病，糖尿病酮症。患者拒用胰岛素，予白虎汤合葛根芩连汤加减：石膏120g，知母 40g，蜜甘草10g，黄连30g ，黄芩 30g，荔枝核30g，山药15g，大枣60g ，6剂。同时为控制血糖，防止发生酮症酸中毒给予患者格列美脲、阿卡波糖、磷酸西格列汀口服。7月28日二诊，患者自述服上剂后，诸证均有好转，惟胃口仍佳，饥饿感尚强，舌红，苔黄腻，脉数有力。效不更方，故仍以白虎汤合葛根芩连汤原方加减，6剂。8月4日三诊：诸症均有好转，患者自觉无任何不适，现空腹血糖5.0-6.5mmol/L，餐后血糖4.9-9.6mmol/L，同时患者自述因惧怕西药副作用等因素，没有按时按量服用。观其面容神态俱佳，舌红，苔黄，脉象仍洪数有力。仍以白虎汤合葛根芩连汤原方加减，6剂，同时告知患者，定期检测血糖，如若血糖稳定，可在医生指导下逐步撤掉西药。结合四诊，可见患者为火热炽盛，暗耗阴液，应“甘寒清热、泻火解毒”为治法，才能泻火以存阴。有研究也报道[2]：“石膏知母汤可完全代替阿卡波糖，可部分代替二甲双胍。”
岳师指出《温病条辨》提出的白虎汤“四禁”，可作为临床大剂量使用石膏的参考：“若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。”但临床不可拘泥于此，只要有“火热炽盛”的病机，都可以石膏为主来进行治疗，如用在白虎汤、白虎加人参汤、玉女煎、竹叶石膏汤、竹皮大丸中等，多以石膏和知母，石膏和山药为药对，适当化裁，效果神奇。
2 大枣
消渴又称“脾瘅”，吾师认为饮食不节，嗜酒肥甘，恣食辛辣，饥饱无常，宿食停滞均可损伤脾胃；脾主四肢和肌肉，劳逸失度，脾失健运；一些西药的不当运用也会引起药物伤脾发为消渴。消渴病人多见胃强脾弱者：多食易饥，并且消瘦。对此类病人，大枣不但能健运脾土，同时脾之健能制约胃之强，也就是制约过旺之食欲。《神农本草经》云：“大枣味甘，平。主治心腹邪气，安中，养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津，身中不足，大惊，四肢重，和百药。” 大枣常用剂量为10到15克，此等小剂量只起到“和百药”的作用，而要“安中，养脾，平胃气”则需30到80克。现代研究指出[3]：微量营养素大枣 （MCHJ）能明显地降低糖尿病大鼠血糖、血脂水平 ，改善糖脂代谢。故吾师在用大枣时每每交代患者把大枣掰开来下药，一方面利于微量营养素大枣的煎出，另一方面因为大枣肉色黄，黄色才能入脾。在临床运用中不但减低了血糖，因脾之健，进而促进了脾之副脏膵（胰）（《医学衷中参西录》）的功能好转，胃之强得到纠正（此处的“强”为一种病态的、相对的“强”），多食易饥的症状得到改善，血糖也得到一定程度的控制，此乃“一箭双雕”之妙计。
病案举例： 雷某某，女，60 岁，门诊病历号1059302。于2014 年7 月14日初诊。患者2年前因体检发现血糖升高，在当地医院诊为“2型糖尿病”，服西药治疗。见面黄肌瘦，诉烦躁，口苦，胃脘嘈杂不适且时感饥饿疼痛，其舌淡红，苔白黄厚，脉微弦。FBG14.12mmol/L，2BG20.4 mmol/L，尿糖3+，HbA1C8.2%。中医诊断：脾瘅。辨证为胃强脾弱，升降失常。治以寒热平调，辛开苦降，补泻兼施之法。处方半夏泻心汤加减，重用大枣：法半夏15g ，黄芩15g ，黄连15g ，炮姜10g ，党参15g ，大枣30g ，蜜甘草10g ，隔山撬15g ，百合30g ，乌药15g，6剂。嘱患者饭前服，使药性容易下达，直接作用于胃肠，从而较好地被吸收而发挥作用，不致受胃内食物稀释而影响药效。2014 年7 月21日二诊，已无口苦和胃痛，胃脘嘈杂及饥饿感明显好转，偶有烦躁，其舌淡红，苔白微厚，脉微弦。在上方将大枣加至60g，增强健脾抑胃之功。因胃已不疼痛，去隔山撬、百合和乌药；时为四川夏季，热而多湿，患者苔白微厚，故加苍术30g，6剂。2014 年8 月11日三诊，诸证好转，继以本方调服，6剂。自2014 年7 月29日至8 月11日FBG在6到7mmol/L之间， 2BG在6到10 mmol/L之间。 3 苍术
苍术味辛，苦；性温，归脾、胃、肝经，能燥湿健脾、祛风湿、明目。苏玉田等[4]通过临床验证，证明了苍术对非胰岛素依赖型糖尿病病人有较好的降糖效果。药理研究也证实[5]：茅苍术多糖对小鼠高血糖有良好的预防、治疗作用，可显著降低模型血糖值和提高模型小鼠胰岛素水平。
岳师发现现在患者以三多症状为主的并不多，临床上大多数糖尿病患者却以疲乏身软，纳呆，头晕头重，大便时干时稀，或大便不爽，口中粘腻等脾虚不调，运化散精功能减退之症状为常见[6]。糖尿病患者脾胃多受损，功能虚衰， 阳气不能上行， 浊阴过盛，水谷不能化生精微反而滋生湿浊，并与外湿相合为害；糖毒、脂毒也是体内未能正常排出的一种水湿邪毒，加之四川多湿。若糖尿病患者症见舌苔厚腻、口中甜腻、便次多、水样便、溏便等湿邪之证，加苍术30克到60克以增强燥湿健脾，助脾散精之功，该法取自李东垣治疗内伤脾胃病之升阳除湿法，胜湿而升散，能发越脾土之郁遏而达到调整胃肠功能，达到控制血糖的作用。正如张锡纯所言：“消渴一证，古有上、中、下之分，皆起于中焦而及于上下也。”
病案举例：唐某，性别：男，39岁，门诊病历号1213081，2014年11月2日初诊，发现血糖升高3年+，注射胰岛素3个月后停药至今，血糖控制理想。近日空腹血糖8～9mmol/L左右，感工作压力大，情绪差，肢体困重。无口干渴，二便正常，淡红舌，白厚腻苔，脉滑。中医诊断：脾瘅。辨证为湿困脾胃，升降失常。治以寒热平调，燥湿运脾，行气和胃，补泻兼施之法。方药半夏泻心汤合平胃散加减化裁，重用苍术50g，法半夏15g，黄芩15g，黄连9g，干姜10g，党参15g，大枣15g，炙甘草5g，厚朴15g，陈皮15g，荔枝核30g，香附15g，蚕沙20g，6剂。11月9日复诊，诉：服前方后，空腹血糖6～7mmol/L左右。情绪差和肢体困重感好转。其红舌，黄厚腻苔，脉滑。在原方基础上加大黄连和苍术用量以清热燥湿，运脾和胃，去掉蚕沙：法半夏15g，黄芩15g，黄连15g，干姜10g，党参15g，大枣15g，炙甘草5g，苍术60g，厚朴15g，陈皮15g，荔枝核30g，香附15g，6剂。
《晋书·裴頠传》： “药物轻重，分两乖互，所可伤夭，为害尤深。古寿考而今短折者，未必不由此也。” 中医疗效与量效息息相关，剂量变化会致疗效和主治方向变化。夕仲景用药少而精，力专而宏。此仅抛砖引玉，与同道共鸣，弘扬我中华医学之精髓。
参考文献
[1]岳仁宋，王帅，陈源，等.2型糖尿病早期从火热论治的思考[J].辽宁中医杂志，2010，37（9）1691-1692
[2]李晨，胡少敏.石膏知母汤降糖的临床研究[J].医学理论与实践，2012，25（07）：790-791
[3]常红，车素萍，刘莉，等.微量营养素大枣对糖尿病大鼠糖脂代谢的调节作用[J].实用预防医学2002，9（3）：211-213
[4]苏玉田，牛彤洲.对苍术治疗糖尿病的验证[J].中医杂志，1998年09期：62
[5]段国峰，欧阳臻，樊一桥，等.茅苍术多糖防治小鼠高血糖的实验研究[J].中华中医药学刊，2008，26（06）：1211-1212
[6] 岳仁宋，黄俊莉.浅谈脾散精功能在糖尿病及其并发症中的重要意义[J].新中医，2011，43（2）：156-156
【关键词】 糖尿病；岳仁宋；用药经验
【中图分类号】R255.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）11-0023-02
岳仁宋为成都中医药大学教授，主任医师，博士生导师，从医几十载学植深厚，善于中医治疗内分泌代谢系疑难杂症，笔者代诊，受益匪浅，现将老师部分用药经验总结如下。
1 石膏
岳老师在长期的临床观察中，发现糖尿病病变早期多因饮食不节、情志过极和糖毒、脂毒蕴结导致火热炽盛，而症见咽干口苦、心烦畏热、渴喜冷饮、多食易饥、尿赤便秘等。故而结合历代医家理论和临床实践，提出[1]了“消渴病早期当从火断”之说，并将“截断糖毒致损”，“甘寒清热、泻火解毒”作为消渴病早期的治疗大法。善用白虎汤之流，并重用石膏。石膏功效：解肌清热，除烦止渴、清热解毒。善治热病，口渴咽干，胃火头痛、牙痛，热毒壅盛等。其性味辛甘而寒。《本草衍义补遗》：“石膏，本阳明经药，阳明主肌肉，其甘也，能缓脾益气，止渴去火，其辛也，能解肌出汗，上行至头，又入手太阴、少阳，而可为三经之主者… …以泻胃火、痰火、食积。”吾师多从石膏30克入手，到120克不等。用在白虎汤中时，多用山药代替粳米，其能平补肺脾肾之阴津，并防石膏寒凉伤脾。二者合用还能有效降低高血糖。
病案实录：患者何某某，男，49岁，2014年07月22日因体检发现“空腹血糖升高”体重下降来求诊。体重半年下降约5kg，BMI：27。症见 ：面色晦暗，形体消瘦 ，口气臭秽，饥饿感强，二便正常，舌红绛，苔黄厚腻，脉洪数有力。（平素喝水多，故口渴感不甚）检查： FPG 11.6mmol/L，OGTT1h 22.00mmol/L，OGTT2h 25.11mmol/L，OGTT3h 19.59mmol/L； 糖化血红蛋白13%，尿常规示：酮体（+），尿糖（+），尿蛋白（+）。诊断：2型糖尿病，糖尿病酮症。患者拒用胰岛素，予白虎汤合葛根芩连汤加减：石膏120g，知母 40g，蜜甘草10g，黄连30g ，黄芩 30g，荔枝核30g，山药15g，大枣60g ，6剂。同时为控制血糖，防止发生酮症酸中毒给予患者格列美脲、阿卡波糖、磷酸西格列汀口服。7月28日二诊，患者自述服上剂后，诸证均有好转，惟胃口仍佳，饥饿感尚强，舌红，苔黄腻，脉数有力。效不更方，故仍以白虎汤合葛根芩连汤原方加减，6剂。8月4日三诊：诸症均有好转，患者自觉无任何不适，现空腹血糖5.0-6.5mmol/L，餐后血糖4.9-9.6mmol/L，同时患者自述因惧怕西药副作用等因素，没有按时按量服用。观其面容神态俱佳，舌红，苔黄，脉象仍洪数有力。仍以白虎汤合葛根芩连汤原方加减，6剂，同时告知患者，定期检测血糖，如若血糖稳定，可在医生指导下逐步撤掉西药。结合四诊，可见患者为火热炽盛，暗耗阴液，应“甘寒清热、泻火解毒”为治法，才能泻火以存阴。有研究也报道[2]：“石膏知母汤可完全代替阿卡波糖，可部分代替二甲双胍。”
岳师指出《温病条辨》提出的白虎汤“四禁”，可作为临床大剂量使用石膏的参考：“若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。”但临床不可拘泥于此，只要有“火热炽盛”的病机，都可以石膏为主来进行治疗，如用在白虎汤、白虎加人参汤、玉女煎、竹叶石膏汤、竹皮大丸中等，多以石膏和知母，石膏和山药为药对，适当化裁，效果神奇。
2 大枣
消渴又称“脾瘅”，吾师认为饮食不节，嗜酒肥甘，恣食辛辣，饥饱无常，宿食停滞均可损伤脾胃；脾主四肢和肌肉，劳逸失度，脾失健运；一些西药的不当运用也会引起药物伤脾发为消渴。消渴病人多见胃强脾弱者：多食易饥，并且消瘦。对此类病人，大枣不但能健运脾土，同时脾之健能制约胃之强，也就是制约过旺之食欲。《神农本草经》云：“大枣味甘，平。主治心腹邪气，安中，养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津，身中不足，大惊，四肢重，和百药。” 大枣常用剂量为10到15克，此等小剂量只起到“和百药”的作用，而要“安中，养脾，平胃气”则需30到80克。现代研究指出[3]：微量营养素大枣 （MCHJ）能明显地降低糖尿病大鼠血糖、血脂水平 ，改善糖脂代谢。故吾师在用大枣时每每交代患者把大枣掰开来下药，一方面利于微量营养素大枣的煎出，另一方面因为大枣肉色黄，黄色才能入脾。在临床运用中不但减低了血糖，因脾之健，进而促进了脾之副脏膵（胰）（《医学衷中参西录》）的功能好转，胃之强得到纠正（此处的“强”为一种病态的、相对的“强”），多食易饥的症状得到改善，血糖也得到一定程度的控制，此乃“一箭双雕”之妙计。
病案举例： 雷某某，女，60 岁，门诊病历号1059302。于2014 年7 月14日初诊。患者2年前因体检发现血糖升高，在当地医院诊为“2型糖尿病”，服西药治疗。见面黄肌瘦，诉烦躁，口苦，胃脘嘈杂不适且时感饥饿疼痛，其舌淡红，苔白黄厚，脉微弦。FBG14.12mmol/L，2BG20.4 mmol/L，尿糖3+，HbA1C8.2%。中医诊断：脾瘅。辨证为胃强脾弱，升降失常。治以寒热平调，辛开苦降，补泻兼施之法。处方半夏泻心汤加减，重用大枣：法半夏15g ，黄芩15g ，黄连15g ，炮姜10g ，党参15g ，大枣30g ，蜜甘草10g ，隔山撬15g ，百合30g ，乌药15g，6剂。嘱患者饭前服，使药性容易下达，直接作用于胃肠，从而较好地被吸收而发挥作用，不致受胃内食物稀释而影响药效。2014 年7 月21日二诊，已无口苦和胃痛，胃脘嘈杂及饥饿感明显好转，偶有烦躁，其舌淡红，苔白微厚，脉微弦。在上方将大枣加至60g，增强健脾抑胃之功。因胃已不疼痛，去隔山撬、百合和乌药；时为四川夏季，热而多湿，患者苔白微厚，故加苍术30g，6剂。2014 年8 月11日三诊，诸证好转，继以本方调服，6剂。自2014 年7 月29日至8 月11日FBG在6到7mmol/L之间， 2BG在6到10 mmol/L之间。 3 苍术
苍术味辛，苦；性温，归脾、胃、肝经，能燥湿健脾、祛风湿、明目。苏玉田等[4]通过临床验证，证明了苍术对非胰岛素依赖型糖尿病病人有较好的降糖效果。药理研究也证实[5]：茅苍术多糖对小鼠高血糖有良好的预防、治疗作用，可显著降低模型血糖值和提高模型小鼠胰岛素水平。
岳师发现现在患者以三多症状为主的并不多，临床上大多数糖尿病患者却以疲乏身软，纳呆，头晕头重，大便时干时稀，或大便不爽，口中粘腻等脾虚不调，运化散精功能减退之症状为常见[6]。糖尿病患者脾胃多受损，功能虚衰， 阳气不能上行， 浊阴过盛，水谷不能化生精微反而滋生湿浊，并与外湿相合为害；糖毒、脂毒也是体内未能正常排出的一种水湿邪毒，加之四川多湿。若糖尿病患者症见舌苔厚腻、口中甜腻、便次多、水样便、溏便等湿邪之证，加苍术30克到60克以增强燥湿健脾，助脾散精之功，该法取自李东垣治疗内伤脾胃病之升阳除湿法，胜湿而升散，能发越脾土之郁遏而达到调整胃肠功能，达到控制血糖的作用。正如张锡纯所言：“消渴一证，古有上、中、下之分，皆起于中焦而及于上下也。”
病案举例：唐某，性别：男，39岁，门诊病历号1213081，2014年11月2日初诊，发现血糖升高3年+，注射胰岛素3个月后停药至今，血糖控制理想。近日空腹血糖8～9mmol/L左右，感工作压力大，情绪差，肢体困重。无口干渴，二便正常，淡红舌，白厚腻苔，脉滑。中医诊断：脾瘅。辨证为湿困脾胃，升降失常。治以寒热平调，燥湿运脾，行气和胃，补泻兼施之法。方药半夏泻心汤合平胃散加减化裁，重用苍术50g，法半夏15g，黄芩15g，黄连9g，干姜10g，党参15g，大枣15g，炙甘草5g，厚朴15g，陈皮15g，荔枝核30g，香附15g，蚕沙20g，6剂。11月9日复诊，诉：服前方后，空腹血糖6～7mmol/L左右。情绪差和肢体困重感好转。其红舌，黄厚腻苔，脉滑。在原方基础上加大黄连和苍术用量以清热燥湿，运脾和胃，去掉蚕沙：法半夏15g，黄芩15g，黄连15g，干姜10g，党参15g，大枣15g，炙甘草5g，苍术60g，厚朴15g，陈皮15g，荔枝核30g，香附15g，6剂。
《晋书·裴頠传》： “药物轻重，分两乖互，所可伤夭，为害尤深。古寿考而今短折者，未必不由此也。” 中医疗效与量效息息相关，剂量变化会致疗效和主治方向变化。夕仲景用药少而精，力专而宏。此仅抛砖引玉，与同道共鸣，弘扬我中华医学之精髓。
参考文献
[1]岳仁宋，王帅，陈源，等.2型糖尿病早期从火热论治的思考[J].辽宁中医杂志，2010，37（9）1691-1692
[2]李晨，胡少敏.石膏知母汤降糖的临床研究[J].医学理论与实践，2012，25（07）：790-791
[3]常红，车素萍，刘莉，等.微量营养素大枣对糖尿病大鼠糖脂代谢的调节作用[J].实用预防医学2002，9（3）：211-213
[4]苏玉田，牛彤洲.对苍术治疗糖尿病的验证[J].中医杂志，1998年09期：62
[5]段国峰，欧阳臻，樊一桥，等.茅苍术多糖防治小鼠高血糖的实验研究[J].中华中医药学刊，2008，26（06）：1211-1212
[6] 岳仁宋，黄俊莉.浅谈脾散精功能在糖尿病及其并发症中的重要意义[J].新中医，2011，43（2）：156-156