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摘要：营养不良是很多患者普遍存在的问题，营养支持治疗可以增加机体的营养和代谢，阻止病人营养状态的进一步恶化，在危重病人的治疗过程中起到了辅助治疗的作用。肠内营养（enteral nutrition，简称EN）因其更符合生理状态而应用日益增多，但在应用过程中出现的并发症也不容忽视，甚至会加重病人的病情。因此，在EN实施过程中应当及时给与一些中医的、西医的干预措施以减少喂养不耐受的发生，同时还要加強护理人员培训，使其深刻认识肠内营养相关知识、对患者的重要性以及规范操作对预防喂养不耐受的重要意义;此外心理护理也是预防喂养不耐受的重要措施，应该使患者从内心接受这种治疗方式，保证EN能安全有效的实施，减低肠内营养并发症的发生率;从而减轻患者痛苦，减少住院时间及住院费用。
关键词：肠内营养;不耐受;护理干预
营养不良是危重症患者普遍存在的问题，营养支持已成为危重病人重要的综合治疗措施之一。肠内营养由于操作相对简便等优点在临床上应用越来越普遍，常被作为营养支持的首选方法。但是在使用肠内营养过程中患者会出现各种喂养不耐受的现象，如胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流、便秘等[1]。喂养不耐受与肠内营养胃肠道并发症在内涵上既有区别又互有交叉重合，它的发生是胃肠道并发症发生与否的前提和根本原因，常发生在肠内营养使用的开始阶段，如果任其发展而不进行有效干预则会导致更严重的并发症。现将这些干预措施综述如下。
1.规范肠内营养实施环节
首先，应该选择合适的喂养途径。高岩等[2]研究结果表明，早期 EN 的效果取决于营养液输注途径与方法的选择是否适当，与经胃喂养相比幽门后喂养能减少胃潴留、反流、误吸与吸入性肺炎的发生。其次，根据不同患者病情选择合适的肠内营养配方，也能减少不耐受现象的发生。许多接受无膳食纤维的液体肠内营养配方的患者粪便量可能大量减少，引起便秘[3]。除上面所述，肠内营养的实施者即护士的操作是否规范，喂养过程中出现问题处理是否规范也是预防喂养不耐受的重要环节。Marshall 等[4]调查了 376 名 ICU 护士的肠内营养技术，结果显示喂养不耐受的处理方法并不规范，影响患者能量的获得。间歇性推注法较持续性输注法常被认为会导致更多的腹泻。对于肠内营养的实施，美国肠外肠内营养学分会（ASPEN）2009 年发布的关于应用肠内营养的推荐意见中就有预防喂养不耐受的措施，如：
①医学禁忌的情况下，肠内营养时抬高床头 30～45°。
②肠内营养溶液的准备和实施应严格无菌操作。
③使用管饲泵持续输注肠内营养，禁忌使用静脉输液泵代替。
④肠内营养的封闭管道装置需 24-48h 更换一次。
⑤经胃喂养的患者第1个48h 内应每4小时检测1次胃残留量，达到喂养目标速度后或使用小口径的胃肠管可每 6-8h进行1次。
可见，规范的实施流程是预防喂养不耐受的前提。
2.促进胃肠功能的恢复有助于改善EN的耐受性
患者在创伤、应激、手术后易出现胃肠道动力障碍，此类病人在肠内营养期间易出现腹胀、呕吐等胃肠道功能障碍，从而引起食物不耐受综合征，最终导致肠内营养治疗终止[6-7]。因此，尽快恢复胃肠功能是有效EN的前提，为了提高EN耐受性，应早期给与干预措施以促进胃肠功能的恢复。研究表明，中药方剂以黄芪、白术、厚朴、木香、大黄、枳实为基本方，方中黄芪、木香、白术具有益气运脾行气，而大黄、枳实、厚朴能行气通里攻下，现代研究显示，运脾通下中药方剂能促进胃排空及肠道传输，能降低肠黏膜通透性和肠细胞渗透性，改善微循环，疏通肠道，降低肠腔内压力，防止细菌及内毒素吸收，提高肠内营养的耐受性，减少肠内营养期间胃肠道并发症的发生。对于胃肠道手术的患者，中医学认为手术和麻醉可使人体气血亏虚，肠气不通，胃肠内容物通过障碍。足三里穴为足阳明胃经之合穴（经气所汇为合），为临床常用之要穴。电针刺足三里穴对胃肠运动有明显的良性双向调理作用，对胃肠术后功能恢复是有效的。此外，像穴位按摩、穴位敷贴，穴位注射等措施也广泛等应用于临床，对于肠内营养不耐受的预防起到了积极的作用。还有据研究证明胃肠术后早期（24小时内）咀嚼口糖是相对较安全的，可以有效促进胃肠道术后胃肠功能恢复（P< 0.0 5），较少喂养不耐受的发生[8]。
3. 加强护士培训，提高临床营养支持理论知识和技能
护士作为肠内营养实施者，对肠内营养的认识程度决定了护理措施的执行力度。加强护士培训，使其认识肠内营养安全实施的重要性、对患者的重大意义。严格按照危重患者肠内营养安全实施流程实施操作，可有效的降低危不耐受的发生率。此外，护士需加强责任心，不断提高施行肠内营养的技术和服务水平，保证肠内营养的顺利实施。
3.给与患者充分的心理疏导，使其从内心接受肠内营养治疗，减少抵触情绪
护士应经常与患者沟通交流，告知患者早期行肠内营养的必要性、优越性、应用方法、时间、可能产生的不适和需要配合的事项，让患者有一定的心理调适期。随时了解患者的心理动态，对其产生的负性情绪及时给予疏导，不断给予正向鼓励，树立其信心。尽可能将同种病例安置在同一病房，可起到互相鼓励的作用，或让恢复期患者现身说法，也能起到事半功倍的效果。可在营养液中加佐料以改善味觉;对患者进行心理疏导，指导患者听音乐、看电视等，并要求患者家属给予情感支持，改善负性情绪，配合治疗。
4.注意一些药物的影响
危重患者使用的很多药物都会潜在的影响胃肠动力，特别是镇静剂、止痛剂和儿茶酚胺等药物的使用。阿片类制剂通过作用于阿片类受体使得胃张力减少，胃窦收缩、逆行十二指肠活动等破坏上消化道动力，减慢胃排空。如果病人在肠内营养过程中使用这些药物压强观察、监测，发现喂养不耐受或并发症及告知医生予以处理。
关键词：肠内营养;不耐受;护理干预
营养不良是危重症患者普遍存在的问题，营养支持已成为危重病人重要的综合治疗措施之一。肠内营养由于操作相对简便等优点在临床上应用越来越普遍，常被作为营养支持的首选方法。但是在使用肠内营养过程中患者会出现各种喂养不耐受的现象，如胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流、便秘等[1]。喂养不耐受与肠内营养胃肠道并发症在内涵上既有区别又互有交叉重合，它的发生是胃肠道并发症发生与否的前提和根本原因，常发生在肠内营养使用的开始阶段，如果任其发展而不进行有效干预则会导致更严重的并发症。现将这些干预措施综述如下。
1.规范肠内营养实施环节
首先，应该选择合适的喂养途径。高岩等[2]研究结果表明，早期 EN 的效果取决于营养液输注途径与方法的选择是否适当，与经胃喂养相比幽门后喂养能减少胃潴留、反流、误吸与吸入性肺炎的发生。其次，根据不同患者病情选择合适的肠内营养配方，也能减少不耐受现象的发生。许多接受无膳食纤维的液体肠内营养配方的患者粪便量可能大量减少，引起便秘[3]。除上面所述，肠内营养的实施者即护士的操作是否规范，喂养过程中出现问题处理是否规范也是预防喂养不耐受的重要环节。Marshall 等[4]调查了 376 名 ICU 护士的肠内营养技术，结果显示喂养不耐受的处理方法并不规范，影响患者能量的获得。间歇性推注法较持续性输注法常被认为会导致更多的腹泻。对于肠内营养的实施，美国肠外肠内营养学分会（ASPEN）2009 年发布的关于应用肠内营养的推荐意见中就有预防喂养不耐受的措施，如：
①医学禁忌的情况下，肠内营养时抬高床头 30～45°。
②肠内营养溶液的准备和实施应严格无菌操作。
③使用管饲泵持续输注肠内营养，禁忌使用静脉输液泵代替。
④肠内营养的封闭管道装置需 24-48h 更换一次。
⑤经胃喂养的患者第1个48h 内应每4小时检测1次胃残留量，达到喂养目标速度后或使用小口径的胃肠管可每 6-8h进行1次。
可见，规范的实施流程是预防喂养不耐受的前提。
2.促进胃肠功能的恢复有助于改善EN的耐受性
患者在创伤、应激、手术后易出现胃肠道动力障碍，此类病人在肠内营养期间易出现腹胀、呕吐等胃肠道功能障碍，从而引起食物不耐受综合征，最终导致肠内营养治疗终止[6-7]。因此，尽快恢复胃肠功能是有效EN的前提，为了提高EN耐受性，应早期给与干预措施以促进胃肠功能的恢复。研究表明，中药方剂以黄芪、白术、厚朴、木香、大黄、枳实为基本方，方中黄芪、木香、白术具有益气运脾行气，而大黄、枳实、厚朴能行气通里攻下，现代研究显示，运脾通下中药方剂能促进胃排空及肠道传输，能降低肠黏膜通透性和肠细胞渗透性，改善微循环，疏通肠道，降低肠腔内压力，防止细菌及内毒素吸收，提高肠内营养的耐受性，减少肠内营养期间胃肠道并发症的发生。对于胃肠道手术的患者，中医学认为手术和麻醉可使人体气血亏虚，肠气不通，胃肠内容物通过障碍。足三里穴为足阳明胃经之合穴（经气所汇为合），为临床常用之要穴。电针刺足三里穴对胃肠运动有明显的良性双向调理作用，对胃肠术后功能恢复是有效的。此外，像穴位按摩、穴位敷贴，穴位注射等措施也广泛等应用于临床，对于肠内营养不耐受的预防起到了积极的作用。还有据研究证明胃肠术后早期（24小时内）咀嚼口糖是相对较安全的，可以有效促进胃肠道术后胃肠功能恢复（P< 0.0 5），较少喂养不耐受的发生[8]。
3. 加强护士培训，提高临床营养支持理论知识和技能
护士作为肠内营养实施者，对肠内营养的认识程度决定了护理措施的执行力度。加强护士培训，使其认识肠内营养安全实施的重要性、对患者的重大意义。严格按照危重患者肠内营养安全实施流程实施操作，可有效的降低危不耐受的发生率。此外，护士需加强责任心，不断提高施行肠内营养的技术和服务水平，保证肠内营养的顺利实施。
3.给与患者充分的心理疏导，使其从内心接受肠内营养治疗，减少抵触情绪
护士应经常与患者沟通交流，告知患者早期行肠内营养的必要性、优越性、应用方法、时间、可能产生的不适和需要配合的事项，让患者有一定的心理调适期。随时了解患者的心理动态，对其产生的负性情绪及时给予疏导，不断给予正向鼓励，树立其信心。尽可能将同种病例安置在同一病房，可起到互相鼓励的作用，或让恢复期患者现身说法，也能起到事半功倍的效果。可在营养液中加佐料以改善味觉;对患者进行心理疏导，指导患者听音乐、看电视等，并要求患者家属给予情感支持，改善负性情绪，配合治疗。
4.注意一些药物的影响
危重患者使用的很多药物都会潜在的影响胃肠动力，特别是镇静剂、止痛剂和儿茶酚胺等药物的使用。阿片类制剂通过作用于阿片类受体使得胃张力减少，胃窦收缩、逆行十二指肠活动等破坏上消化道动力，减慢胃排空。如果病人在肠内营养过程中使用这些药物压强观察、监测，发现喂养不耐受或并发症及告知医生予以处理。