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摘要：目的 探讨经鼻-蝶入路垂体瘤切除术的围手术期的护理对策。方法：对本组32例垂体瘤单鼻孔经蝶手术切除患者进行完善的术前、术后护理，特别是针对术后较易出现的并发症采取相应的护理措施，观察临床护理效果。结果：本组32例患者术后18例出现尿崩症;5例术后脑脊液鼻漏;3例并发水电解质紊乱;无视力视野症状加重，无颅内血肿及死亡患者。结论：针对术后易出现的并发症及早期采取相应的治疗及护理措施是提高手术成功率，促进患者早日康复的重要环节。
关键词：垂体瘤;围手术期;护理;并发症
垂体瘤是临床最多见的肿瘤之一，单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术是近年来发展起来的神经外科微创手术之一[1]，其围手术期的护理在患者的诊疗过程中处于相当重要的位置，国外学者早在 1996 年就有强调术前准备的必要性[2]。我科于2013年3月至2014年5月用此方法治疗垂体瘤患者32例，效果满意，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，年龄20-50岁，其中男12例，女20例。其中临床表现视力减退 8 例，视野缺损 6例，闭经5例，泌乳4例，多饮多尿5例，肢端肥大2例，头痛7例，全身乏力 6 例，血糖增高5例。
1.2方法：保护角膜，常规铺单，仅暴露双侧鼻孔。常规在右侧鼻孔置入神经内镜，扩张手术腔道，探查蝶窦开口。扩大蝶窦开口，显露蝶窦，辨清鞍底及相关的重要结构，选择鞍底薄弱区开窗，用刮圈及吸引器切除肿瘤，大部分肿瘤切除后，用 30°内镜插入瘤腔，进一步切除鞍内，鞍上残余肿瘤，严格止血，修复鞍底，油纱填塞术侧鼻腔及创道，术毕。
2 护理措施
2.1 心理护理 垂体瘤患者由于内分泌代谢紊乱及颅内神经功能紊乱及颅内神经功能障碍，且肿瘤好发于青壮年而对患者的生长发育、劳动能力及生育功能有严重的损害，给患者造成生理和心理上的巨大压力，因此手术后效果如何是患者最关心的问题，入院后，护士应热情主动关心体贴患者，加强沟通和交流，向其详细讲述此种疾病的治疗原则、手术方法、目的、手术后的不适以及注意事项。也可邀請同病种手术后病友现身说法，使其真正了解术后效果，从而积极配合治疗，最大程度缓解患者思想负担及精神压压力达到预期目的。
2.2 术前准备 术前常规检查血常规、血生化、血型、出凝血时间、乙肝五项、胸片、心电图等检查，遵医嘱做好垂体功能相关的内分泌检查，如泌乳素、生长激素、皮质醇水平等各项检查，40岁以上患者检查血流变，脑血管病史患者行头MRA或TCD检查。术前3 d用氯霉素滴鼻消炎预防。术前晚剪去鼻毛，剪鼻毛时最好将小剪刀上涂上凡士林，边剪边向外退，这样鼻毛自动粘出，既可以剪净又不易损伤周围的黏膜，或用电动鼻毛器备鼻腔，之后用棉签将鼻孔彻底清洁干净。术前3 d训练患者用口进行呼吸，以适应手术结束后鼻腔用凡士林纱条填塞。指导患者预防感冒，以免鼻腔充血影响手术操作及术后伤口愈合。指导患者练习在床上仰卧排便，以利术后保持大、小便通畅。遵医嘱术前8 h禁饮食、禁水，术前晚保持充足的睡眠。术晨导尿，保留尿管，更换手术服，术前30分镇静药物肌注。
2.3 术后护理 术后按全麻卧位，头偏向一侧，以免呕吐物误吸引起窒息。为了防止患者口腔分泌物误吸。在血压平稳且患者苏醒后，将床头抬高15°- 30°。保持呼吸道通畅，及时将口腔内分泌物清理干净。拔管要等气管插管患者的吞咽反射恢复后再进行，并且给予口腔或者面罩吸氧，72h内观察生命体征Q2h，而后根据患者临床特点及病情再行Q6h或Q8h观察生命体征，并同时注意患者神志瞳孔变化。如有变化，及时通知医生，给予相应处理。因鼻黏膜毛细血管丰富，术毕鼻腔用凡士林纱条填塞，若鼻孔外纱布被血性液体浸湿，应及时更换敷料。如果鼻腔渗血不断，多为纱条填塞不紧，应重新填塞。术后第2天即可拔除凡士林纱条。术后给予留置尿管，一日两次碘伏消毒，预防感染。第三天即可拔除尿管。术后6H给予患者喂食米汤等流汁，之后进食清淡、易消化食物。
2.4 并发症护理
2.4.1 尿崩症：由于手术对垂体后叶及垂体柄的影响，术后尿崩发生率高，应检测每小时尿量，如果尿量持续300 ml/h且进行性增多或总量达4000 ml/d并伴脱水征象者，如皮肤黏膜干燥、弹性降低、自觉烦渴多饮等，可诊断为尿崩症。严格记录每小时尿量及24小时出入水量，配合医生进行血生化指标及血糖的检测，遵医嘱给予双氢克尿噻、长效尿崩停等药物，同时鼓励患者多吃含钾、钠高的食物，如咸菜、橙汁、香蕉等，必要时给予10%氯化钠入液静脉滴注或口服补液盐。
2.4.2 脑脊液鼻漏：由于手术中损伤鞍隔，脑脊液鼻漏常发生于术后3 d～7 d，尤其是术后2d拔除鼻腔填塞纱条后，可见患者鼻腔中有清亮的脑脊液流出，应绝对卧床3 d～5 d，抬高头部，半卧位，禁止抠鼻、用力咳嗽、屏气，保持大便通畅等，以防颅压增高加剧脑脊液漏;禁用棉球纱条填塞，以防逆行感染。腰穿置管引流脑脊液可降低颅内压，此时需注意保持患者腰背部平直，同时保持腰部敷料干燥，维持固定引流管高度，嘱患者保持平卧，避免头位过多变动导致颅内压变化，引起引流液逆流，造成颅内感染。护士应加强床边巡视，耐心回答患者疑问，多与患者沟通，使其情绪稳定。
2.4.3 电解质紊乱：术后患者易发生低钠血症和低钾血症，可能与术后抗利尿激素不适当分泌、脑耗盐综合征等有关。低钠血症表现为精神萎靡、嗜睡，严重时可出现精神淡漠、纳差、恶心呕吐、尿比重在 1.010-1.020。低钾血症表现为四肢无力、软瘫、腱反射减退或消失，严重则心律失常、肠麻痹、恶心、呕吐等。可致心跳骤停或呼吸麻痹而死亡。术后应严密观察有无上述症状并定期监测电解质以便及时发现和纠正。低血钠者，嘱其稀饭、开水中加盐，煮菜时可多加点盐，低血钾者，嘱其多吃柑橘、橙子、鲜橙多、榨菜等含钾高的蔬菜、水果。
2.4.4 高热：垂体瘤切除时下丘脑功能受损，引起体温调节功能障碍而致高热。发热增加脑的耗氧代谢，应监测体温变化，严密观察热型及持续时间，区别中枢性高热与肺部、泌尿系统感染所致高热。慎用冬眠药物，以防引起意识障碍。当患者体温升高大于38°C时，采取冰敷、冷液体输入或全身冰毯、持续体温监测等措施降温，要注意防止冻伤患者，若持续高热伴头痛呕吐、颈项僵直应警惕有无颅内感染的发生。如出现颅内感染，则需及时应用可透过血脑屏障的抗生素，并密切观察患者体温变化。
2.4.5糖代谢紊乱 术前伴有较严重糖尿病者术后血糖易发生波动。应定时检查血糖和尿糖，及时调整胰岛素用量，以防糖尿病昏迷，酮症酸中毒。
3 出院指导
加强患者出院时的健康宣教十分重要。告知患者要定时服药，切不可自行停服或改服药物，出院时需休养一段时间，方可做轻微体力劳动，注意防止感冒，避免用力咳嗽、撸鼻涕，勿掏挖鼻孔。保证充足的睡眠，加强营养，进食高热量、高蛋白、高营养、易消化的食物，宜稍少食多餐;有尿崩症者仍需注意尿量变化，如鼻腔内有多量清亮液体流出，应及时到医院就诊。血糖不正常者应随时注意尿糖、血糖及尿量变化，坚持药物及饮食治疗，出院3个月或半年后定期复查。
4 小结
由于垂体瘤在颅内位置较深，手术风险大，现经鼻蝶入路手术切除垂体瘤，以创伤小、切除肿瘤范围大、术后预后好为特点，但患者由于相关知识缺乏，以及担心愈合常影响手术效果，只要我们术前准备充足，包括患者心理、生理的准备，消除其心理阴影，调节其生理功能达最佳状态，术后有效的预防并发症的发生，就能减轻患者的痛苦，促进其早日康复出院。
参考文献：
[1]Al- mefly（美），著.于春泽，译.颅底外科手术学[M].沈阳：辽宁教育出版社，1999：76.
[2]段杰，王庆珍.神经外科护理[M].北京：科学技术文献出版社，2001：115 - 117.
关键词：垂体瘤;围手术期;护理;并发症
垂体瘤是临床最多见的肿瘤之一，单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术是近年来发展起来的神经外科微创手术之一[1]，其围手术期的护理在患者的诊疗过程中处于相当重要的位置，国外学者早在 1996 年就有强调术前准备的必要性[2]。我科于2013年3月至2014年5月用此方法治疗垂体瘤患者32例，效果满意，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，年龄20-50岁，其中男12例，女20例。其中临床表现视力减退 8 例，视野缺损 6例，闭经5例，泌乳4例，多饮多尿5例，肢端肥大2例，头痛7例，全身乏力 6 例，血糖增高5例。
1.2方法：保护角膜，常规铺单，仅暴露双侧鼻孔。常规在右侧鼻孔置入神经内镜，扩张手术腔道，探查蝶窦开口。扩大蝶窦开口，显露蝶窦，辨清鞍底及相关的重要结构，选择鞍底薄弱区开窗，用刮圈及吸引器切除肿瘤，大部分肿瘤切除后，用 30°内镜插入瘤腔，进一步切除鞍内，鞍上残余肿瘤，严格止血，修复鞍底，油纱填塞术侧鼻腔及创道，术毕。
2 护理措施
2.1 心理护理 垂体瘤患者由于内分泌代谢紊乱及颅内神经功能紊乱及颅内神经功能障碍，且肿瘤好发于青壮年而对患者的生长发育、劳动能力及生育功能有严重的损害，给患者造成生理和心理上的巨大压力，因此手术后效果如何是患者最关心的问题，入院后，护士应热情主动关心体贴患者，加强沟通和交流，向其详细讲述此种疾病的治疗原则、手术方法、目的、手术后的不适以及注意事项。也可邀請同病种手术后病友现身说法，使其真正了解术后效果，从而积极配合治疗，最大程度缓解患者思想负担及精神压压力达到预期目的。
2.2 术前准备 术前常规检查血常规、血生化、血型、出凝血时间、乙肝五项、胸片、心电图等检查，遵医嘱做好垂体功能相关的内分泌检查，如泌乳素、生长激素、皮质醇水平等各项检查，40岁以上患者检查血流变，脑血管病史患者行头MRA或TCD检查。术前3 d用氯霉素滴鼻消炎预防。术前晚剪去鼻毛，剪鼻毛时最好将小剪刀上涂上凡士林，边剪边向外退，这样鼻毛自动粘出，既可以剪净又不易损伤周围的黏膜，或用电动鼻毛器备鼻腔，之后用棉签将鼻孔彻底清洁干净。术前3 d训练患者用口进行呼吸，以适应手术结束后鼻腔用凡士林纱条填塞。指导患者预防感冒，以免鼻腔充血影响手术操作及术后伤口愈合。指导患者练习在床上仰卧排便，以利术后保持大、小便通畅。遵医嘱术前8 h禁饮食、禁水，术前晚保持充足的睡眠。术晨导尿，保留尿管，更换手术服，术前30分镇静药物肌注。
2.3 术后护理 术后按全麻卧位，头偏向一侧，以免呕吐物误吸引起窒息。为了防止患者口腔分泌物误吸。在血压平稳且患者苏醒后，将床头抬高15°- 30°。保持呼吸道通畅，及时将口腔内分泌物清理干净。拔管要等气管插管患者的吞咽反射恢复后再进行，并且给予口腔或者面罩吸氧，72h内观察生命体征Q2h，而后根据患者临床特点及病情再行Q6h或Q8h观察生命体征，并同时注意患者神志瞳孔变化。如有变化，及时通知医生，给予相应处理。因鼻黏膜毛细血管丰富，术毕鼻腔用凡士林纱条填塞，若鼻孔外纱布被血性液体浸湿，应及时更换敷料。如果鼻腔渗血不断，多为纱条填塞不紧，应重新填塞。术后第2天即可拔除凡士林纱条。术后给予留置尿管，一日两次碘伏消毒，预防感染。第三天即可拔除尿管。术后6H给予患者喂食米汤等流汁，之后进食清淡、易消化食物。
2.4 并发症护理
2.4.1 尿崩症：由于手术对垂体后叶及垂体柄的影响，术后尿崩发生率高，应检测每小时尿量，如果尿量持续300 ml/h且进行性增多或总量达4000 ml/d并伴脱水征象者，如皮肤黏膜干燥、弹性降低、自觉烦渴多饮等，可诊断为尿崩症。严格记录每小时尿量及24小时出入水量，配合医生进行血生化指标及血糖的检测，遵医嘱给予双氢克尿噻、长效尿崩停等药物，同时鼓励患者多吃含钾、钠高的食物，如咸菜、橙汁、香蕉等，必要时给予10%氯化钠入液静脉滴注或口服补液盐。
2.4.2 脑脊液鼻漏：由于手术中损伤鞍隔，脑脊液鼻漏常发生于术后3 d～7 d，尤其是术后2d拔除鼻腔填塞纱条后，可见患者鼻腔中有清亮的脑脊液流出，应绝对卧床3 d～5 d，抬高头部，半卧位，禁止抠鼻、用力咳嗽、屏气，保持大便通畅等，以防颅压增高加剧脑脊液漏;禁用棉球纱条填塞，以防逆行感染。腰穿置管引流脑脊液可降低颅内压，此时需注意保持患者腰背部平直，同时保持腰部敷料干燥，维持固定引流管高度，嘱患者保持平卧，避免头位过多变动导致颅内压变化，引起引流液逆流，造成颅内感染。护士应加强床边巡视，耐心回答患者疑问，多与患者沟通，使其情绪稳定。
2.4.3 电解质紊乱：术后患者易发生低钠血症和低钾血症，可能与术后抗利尿激素不适当分泌、脑耗盐综合征等有关。低钠血症表现为精神萎靡、嗜睡，严重时可出现精神淡漠、纳差、恶心呕吐、尿比重在 1.010-1.020。低钾血症表现为四肢无力、软瘫、腱反射减退或消失，严重则心律失常、肠麻痹、恶心、呕吐等。可致心跳骤停或呼吸麻痹而死亡。术后应严密观察有无上述症状并定期监测电解质以便及时发现和纠正。低血钠者，嘱其稀饭、开水中加盐，煮菜时可多加点盐，低血钾者，嘱其多吃柑橘、橙子、鲜橙多、榨菜等含钾高的蔬菜、水果。
2.4.4 高热：垂体瘤切除时下丘脑功能受损，引起体温调节功能障碍而致高热。发热增加脑的耗氧代谢，应监测体温变化，严密观察热型及持续时间，区别中枢性高热与肺部、泌尿系统感染所致高热。慎用冬眠药物，以防引起意识障碍。当患者体温升高大于38°C时，采取冰敷、冷液体输入或全身冰毯、持续体温监测等措施降温，要注意防止冻伤患者，若持续高热伴头痛呕吐、颈项僵直应警惕有无颅内感染的发生。如出现颅内感染，则需及时应用可透过血脑屏障的抗生素，并密切观察患者体温变化。
2.4.5糖代谢紊乱 术前伴有较严重糖尿病者术后血糖易发生波动。应定时检查血糖和尿糖，及时调整胰岛素用量，以防糖尿病昏迷，酮症酸中毒。
3 出院指导
加强患者出院时的健康宣教十分重要。告知患者要定时服药，切不可自行停服或改服药物，出院时需休养一段时间，方可做轻微体力劳动，注意防止感冒，避免用力咳嗽、撸鼻涕，勿掏挖鼻孔。保证充足的睡眠，加强营养，进食高热量、高蛋白、高营养、易消化的食物，宜稍少食多餐;有尿崩症者仍需注意尿量变化，如鼻腔内有多量清亮液体流出，应及时到医院就诊。血糖不正常者应随时注意尿糖、血糖及尿量变化，坚持药物及饮食治疗，出院3个月或半年后定期复查。
4 小结
由于垂体瘤在颅内位置较深，手术风险大，现经鼻蝶入路手术切除垂体瘤，以创伤小、切除肿瘤范围大、术后预后好为特点，但患者由于相关知识缺乏，以及担心愈合常影响手术效果，只要我们术前准备充足，包括患者心理、生理的准备，消除其心理阴影，调节其生理功能达最佳状态，术后有效的预防并发症的发生，就能减轻患者的痛苦，促进其早日康复出院。
参考文献：
[1]Al- mefly（美），著.于春泽，译.颅底外科手术学[M].沈阳：辽宁教育出版社，1999：76.
[2]段杰，王庆珍.神经外科护理[M].北京：科学技术文献出版社，2001：115 - 117.