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关键词：双氯芬酸钠；重症肝炎；药物性肝炎
1 病历资料
男，22岁。因头晕、全身乏力伴黄疸、恶心、呕吐2天于2014年7月21日收入院。患者于1个月前左脚疼痛，遵医嘱服用戴芬，75mg，bid。间断服用2周后效果不明显，自行增加至150mg，bid。服用3天后，出现头晕、乏力，时有恶心，进食后呕吐。食欲差，尿液呈浓茶水色。无腹痛、腹泻，无胸闷憋气，无心慌气短，无胸痛、咯血，无头痛。就诊我院急诊，查血常规示：白细胞计数10.4×109 /L，血红蛋白167g/L，生化示：总蛋白56.6g/L，白蛋白28.1g/L，总胆红素270.1umol/L，间接胆红素224.3 umol/L，谷丙转氨酶4348.0mmol/L，谷草转氨酶2124.0 mmol/L，血氨86umol/L，P凝血酶原时间21秒，B超示少量腹水，为进一步治疗收入病房。入院查体：体温36.9℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压111/66mmHg。神志清，全身皮肤黏膜轻度黄染。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。病毒甲、乙、丙、戊肝炎抗原抗体检查均未见异常。诊断：急性重症肝炎，药物性肝炎。入院后立即停药，遵医嘱给予消化内科护理常规，Ⅰ级护理，病重，吸氧，持续心电血压血氧饱和度监测。异甘草酸镁、前列地尔、门冬氨酸鸟氨酸，维生素K1、思美泰、白蛋白等保肝降酶退黄及营养支持治疗。同时给予正确生活方式及心理健康指导，树立病人战胜疾病的信心，提高其对治疗的依从性。各项指标逐渐恢复正常，于2014年8月2日痊愈出院。
2 护理
2.1 立即停药 对明确导致药物性肝炎的药物，应立即停药。轻度药物性肝炎多数能在短期内康复[ 1 ]。
2.2心理护理 重症肝炎患者多病情危重，治疗难度大，常会使患者产生悲观、焦虑、绝望等不良情绪，护理人员应重视并满足患者的心理要求，使病人密切配合，主动配合，才能得到最佳治疗效果。
2.3 卧床休息，减少活动 目前对于肝炎的治疗在没有特效药物的情况下，适当休息是最主要的治疗措施。这是因为卧床休息，可以减轻体力上的消耗，还可以增加肝脏的血流量。实验证明，卧床休息时的肝血流量，比站立的时候要多出40%。卧床休息时，能保证肝细胞再生修复时所需要的营养物质。
2.4清淡饮食 重型肝炎患者的饮食应以优质蛋白质、糖和丰富的维生素为基本原则。避免食用生冷、粗硬、油炸和辛辣食物，以免损伤食道粘膜诱发出血。重症肝炎肝脏功能严重受损，清除氨的能力下降，故蛋白质饮食要适当控制，特别是含芳香氨基酸多的鸡肉、猪肉等，以防诱发肝性脑病，出现肝性脑病时，应严格限制蛋白质饮食，同时控制钠盐和水的摄人量。
2.5 持续持续吸氧，心电、血压、血氧饱和度监测，重症肝炎患者生命体征随时可能发生变化，24小时持续监测可以第一时间发现病人异常信息，及时处理。给予持续低流量吸氧，以改善机体的缺氧情况，防止脑缺氧。
2.6严密观察病情，防止并发症 肝性脑病为重型肝炎后期的主要表现及致死原因，因此要特别注意观察患者的神志是否清楚，性格和行为有无异常。计算力、定向力有无异常。重型肝炎患者因为肝功能严重受损，凝血因子合成障碍，患者常有明显的出血倾向。上消化道大出血是导致重症肝炎患者死亡的重要原因之一。如患者出现面色苍白，心慌、烦躁，出冷汗，血压下降，脉搏细速等，为再次大出血的先兆，应立即通知医生，并做好抢救准备。注意观察大便的颜色，次数及量以判断有无继续出血的迹象。
2.7准确记录出入量 关注每日出入液量平衡，注意观察尿量的变化及尿的颜色和性质，如患者的尿量突然减少或无尿，常为合并肾功能衰竭或大出血及休克的先兆，应及时报告医生处理。
2.8 皮肤护理 胆红素升高往往伴有皮肤瘙痒，须做好皮肤护理。禁用热毛巾用力摩擦、烫敷皮肤。修剪指甲，无抓破皮肤引起感染。瘙痒严重局部可涂炉甘石洗剂。
3 讨论
药物是否引起肝损害取决于2个因素，一是药物对肝脏的毒性，二是机体对药物的反应[ 2]。双氯芬酸钠为非甾体类抗炎药，起效较快，主要通过抑制前列腺素的合成而产生镇痛、抗炎、解热作用[ 3]。研究显示，戴芬对各种关节炎、痛风发作，术后镇痛有较好疗效，正常成人剂量75-150mg/次。双氯芬酸钠所致药物不良反应的类型以泌尿系统和消化系统为主，泌尿系统主要表现为急性肾衰竭和血尿，消化系统以消化道出血为主[ 4 ]。本例青年男性，既往体健，无引起肝功能损害的其它诱因。根据该患者的病情发生、发展、治疗及检验分析，双氯芬酸钠是致重型肝炎，药物性肝炎的根本原因。及时早期的治疗和精心仔细的护理是救治成功的关键。立即停药，应用保肝降酶退黄及营养支持等治疗，动态监测肝功指标，配合卧床休息，持续吸氧、清淡低脂饮食，记出入量，心理护理和皮肤护理等护理措施，重症肝炎病人会逐渐转危为安。
参考文献：
[1]史文丽.药物性肝炎病案[J].中医杂志，2010，51（6）：538
[2]戴自英.实用内科学（下册）[M].第9版.北京：人民卫生出版社.1995：1246.
[3]陈新谦，金有豫，汤光援. 新编药物学[M].16版.北京：人民卫生出版社，2009：193-194
[4]彭卫珍，陈华，孔令春. 双氯芬酸钠致不良反应46例分析【J】医药导报，2012，31（3）：392-393
1 病历资料
男，22岁。因头晕、全身乏力伴黄疸、恶心、呕吐2天于2014年7月21日收入院。患者于1个月前左脚疼痛，遵医嘱服用戴芬，75mg，bid。间断服用2周后效果不明显，自行增加至150mg，bid。服用3天后，出现头晕、乏力，时有恶心，进食后呕吐。食欲差，尿液呈浓茶水色。无腹痛、腹泻，无胸闷憋气，无心慌气短，无胸痛、咯血，无头痛。就诊我院急诊，查血常规示：白细胞计数10.4×109 /L，血红蛋白167g/L，生化示：总蛋白56.6g/L，白蛋白28.1g/L，总胆红素270.1umol/L，间接胆红素224.3 umol/L，谷丙转氨酶4348.0mmol/L，谷草转氨酶2124.0 mmol/L，血氨86umol/L，P凝血酶原时间21秒，B超示少量腹水，为进一步治疗收入病房。入院查体：体温36.9℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压111/66mmHg。神志清，全身皮肤黏膜轻度黄染。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。病毒甲、乙、丙、戊肝炎抗原抗体检查均未见异常。诊断：急性重症肝炎，药物性肝炎。入院后立即停药，遵医嘱给予消化内科护理常规，Ⅰ级护理，病重，吸氧，持续心电血压血氧饱和度监测。异甘草酸镁、前列地尔、门冬氨酸鸟氨酸，维生素K1、思美泰、白蛋白等保肝降酶退黄及营养支持治疗。同时给予正确生活方式及心理健康指导，树立病人战胜疾病的信心，提高其对治疗的依从性。各项指标逐渐恢复正常，于2014年8月2日痊愈出院。
2 护理
2.1 立即停药 对明确导致药物性肝炎的药物，应立即停药。轻度药物性肝炎多数能在短期内康复[ 1 ]。
2.2心理护理 重症肝炎患者多病情危重，治疗难度大，常会使患者产生悲观、焦虑、绝望等不良情绪，护理人员应重视并满足患者的心理要求，使病人密切配合，主动配合，才能得到最佳治疗效果。
2.3 卧床休息，减少活动 目前对于肝炎的治疗在没有特效药物的情况下，适当休息是最主要的治疗措施。这是因为卧床休息，可以减轻体力上的消耗，还可以增加肝脏的血流量。实验证明，卧床休息时的肝血流量，比站立的时候要多出40%。卧床休息时，能保证肝细胞再生修复时所需要的营养物质。
2.4清淡饮食 重型肝炎患者的饮食应以优质蛋白质、糖和丰富的维生素为基本原则。避免食用生冷、粗硬、油炸和辛辣食物，以免损伤食道粘膜诱发出血。重症肝炎肝脏功能严重受损，清除氨的能力下降，故蛋白质饮食要适当控制，特别是含芳香氨基酸多的鸡肉、猪肉等，以防诱发肝性脑病，出现肝性脑病时，应严格限制蛋白质饮食，同时控制钠盐和水的摄人量。
2.5 持续持续吸氧，心电、血压、血氧饱和度监测，重症肝炎患者生命体征随时可能发生变化，24小时持续监测可以第一时间发现病人异常信息，及时处理。给予持续低流量吸氧，以改善机体的缺氧情况，防止脑缺氧。
2.6严密观察病情，防止并发症 肝性脑病为重型肝炎后期的主要表现及致死原因，因此要特别注意观察患者的神志是否清楚，性格和行为有无异常。计算力、定向力有无异常。重型肝炎患者因为肝功能严重受损，凝血因子合成障碍，患者常有明显的出血倾向。上消化道大出血是导致重症肝炎患者死亡的重要原因之一。如患者出现面色苍白，心慌、烦躁，出冷汗，血压下降，脉搏细速等，为再次大出血的先兆，应立即通知医生，并做好抢救准备。注意观察大便的颜色，次数及量以判断有无继续出血的迹象。
2.7准确记录出入量 关注每日出入液量平衡，注意观察尿量的变化及尿的颜色和性质，如患者的尿量突然减少或无尿，常为合并肾功能衰竭或大出血及休克的先兆，应及时报告医生处理。
2.8 皮肤护理 胆红素升高往往伴有皮肤瘙痒，须做好皮肤护理。禁用热毛巾用力摩擦、烫敷皮肤。修剪指甲，无抓破皮肤引起感染。瘙痒严重局部可涂炉甘石洗剂。
3 讨论
药物是否引起肝损害取决于2个因素，一是药物对肝脏的毒性，二是机体对药物的反应[ 2]。双氯芬酸钠为非甾体类抗炎药，起效较快，主要通过抑制前列腺素的合成而产生镇痛、抗炎、解热作用[ 3]。研究显示，戴芬对各种关节炎、痛风发作，术后镇痛有较好疗效，正常成人剂量75-150mg/次。双氯芬酸钠所致药物不良反应的类型以泌尿系统和消化系统为主，泌尿系统主要表现为急性肾衰竭和血尿，消化系统以消化道出血为主[ 4 ]。本例青年男性，既往体健，无引起肝功能损害的其它诱因。根据该患者的病情发生、发展、治疗及检验分析，双氯芬酸钠是致重型肝炎，药物性肝炎的根本原因。及时早期的治疗和精心仔细的护理是救治成功的关键。立即停药，应用保肝降酶退黄及营养支持等治疗，动态监测肝功指标，配合卧床休息，持续吸氧、清淡低脂饮食，记出入量，心理护理和皮肤护理等护理措施，重症肝炎病人会逐渐转危为安。
参考文献：
[1]史文丽.药物性肝炎病案[J].中医杂志，2010，51（6）：538
[2]戴自英.实用内科学（下册）[M].第9版.北京：人民卫生出版社.1995：1246.
[3]陈新谦，金有豫，汤光援. 新编药物学[M].16版.北京：人民卫生出版社，2009：193-194
[4]彭卫珍，陈华，孔令春. 双氯芬酸钠致不良反应46例分析【J】医药导报，2012，31（3）：392-393