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【关键词】支气管镜；气道内介入；术前评估；医疗安全
【文章编号】1004-7484（2014）05-2814-02
经支气管镜气道内介入治疗主要是指针对引起中央气道阻塞的良恶性疾病的腔内介入治疗方法。中央气道阻塞临床常用的经支气管镜腔内介入治疗技术包括球囊扩张、经支气管镜“热烧灼”疗法、冷冻疗法、光动力治疗、腔内近距离放疗以及支架置入技术等〔1〕，这些介入治疗属于高风险的医疗技术操作，必须有严格的技术准入制度、完善的医疗护理质量管理及医患双方的密切配合，一旦发生术前准备失误、医疗文书缺项等将造成延误患者救治及医疗隐患的发生。为保障医疗护理安全，减少医疗纠纷、增加患者的满意度，我科从2012年9月设计和执行了“经支气管镜气道内介入（高频电刀及APC术、气管支气管支架置入术、冷冻治疗、高压球囊扩张气道成型术）术前评估表，经临床应用于130例患者后取得良好效果，现报道如下：
1经支气管镜气道内介入（高频电刀及APC术、气管支气管支架置入术、冷冻治疗、高压球囊扩张气道成型术）术前评估表
2应用要点
2.1 术前相关检查
2.1.1 支气管镜诊疗最常见的并发症有：出血、低氧血症、心律失常、气道痉挛等。高血压、血小板减少、肝病及服用抗凝药物的患者在进行活检或创伤性诊疗时易引起出血不止，从而导致大咯血或窒息，将增加诊疗工作难度，同时也增加了医疗安全隐患及医疗纠纷的可能。因此，对于此类患者必须做好术前筛查，并充分医患沟通，以降低医疗风险。支气管镜诊疗对心电图、动脉氧分压及肺功能也有明显影响，这也是术前患者筛选的重要内容之一。有研究报道：纤维支气管镜检查时心律失常发生率高达25%-90%，主要表现为室上性心动过速，室上性心动过缓，房性、结性及室性早搏，心房纤颤，心房扑动及室性心动过速，还可发生其他心电图改变〔2〕。患者术前心电图或心脏彩超提示有心血管疾病的患者，需请心脏科医生会诊，评估手术风险的危险程度，对于手术风险程度为低危或中危的患者在进行支气管镜诊疗过程中需严密观察并行心电监护。对于明确有冠心病、心绞痛、心肌梗死或服用强心剂的高手术风险患者，应权衡诊疗的风险与获益，一般不宜进行支气管镜诊疗。
2.1.2 在疾病的诊疗过程中，由于基础人群大，预防目标盲目、消毒灭菌或操作管理不慎，易造成血源性感染，从而发生医源性感染及医务人员职业伤害。在我国艾滋病、乙肝、丙肝等血源性疾病呈现上升趋势，有报道显示：我国人群中HBSAg阳性率已达12%左右，如不采取有效措施加以控制，艾滋病感染人数将超过1000万〔3〕。经支气管镜气道内介入治疗是有创操作，手术过程中出血、高频电治疗、支架置入等均有可能造成医务人员医源性伤害。为防范血源性感染的发生，避免医源性感染，减少医疗安全隐患，我科对支气管镜诊疗的患者进行血源性疾病筛查，对血源性检查呈现阳性的患者除了标准防护措施外，还应对医疗器械进行特殊分类处理，同时加强医患沟通，减少医疗隐患。
2.1.3 经支气管镜气道内介入成功的关键之一是术前对患者的气道情况的综合评估，其中胸部增强CT、气道三维重建、支气管镜检查、呼吸困难评分是重要评价内容。胸部影像学，特别是气道三维重建可以显示阻塞部位以下的气道情况、气道走形，阻塞部位形状、程度、长度、气道壁的厚度等。经过支气管镜直视下可确定病变的部位，阻塞程度及范围，可具体测量狭窄部分距声门距离，狭窄段长度、直径，明确局部组织是否容易出血、穿孔等，明确引起狭窄的原因是组织腔内生长还是外压性狭窄，组织处于炎症期还是纤维化增生、瘢痕形成期等情况选择不同手术方案。
2.1.4 经支气管镜气道内介入麻醉方式的选择主要考虑到患者安全、对介入操作局部刺激引起的咳嗽反应少、患者安静、术后恢复快为原则。对于人工气道的建立则要根据手术部位、手术时间、诊疗内镜大小选择适宜的气道通道。如：声门下肿物摘除可选择硬性气管镜或气管切开保障下气道安全，气管手术可选择喉罩通气下手术等。
2.2 风险预防准备
2.2.1 经支气管镜腔内介入治疗除了常规支气管镜检查和治疗的常见并发症外，根据治疗方法不同以及患者气道阻塞的部位、程度，以及一般情况等差异，可能出现的并发症也不同，一般出血多见，特别是大咯血引发窒息风险性高。因此，对于出血的防治显得尤为重要，手术操作中除了备齐止血药物、负压吸引装置、人工呼吸皮囊、球囊压迫外，还应准备紧急气管插管、机械通气等措施。
2.2.2 经支气管镜腔内介入治疗患者进行吸氧治疗，以保持SPO2在90%左右，但在进行“热烧灼”法治疗时电烧灼局部产生火花，应采用持续低流量吸氧，吸氧浓度低于40%以下，防止引起气道烧伤。
2.3 术前完善相关同意书
2.3.1 手术知情同意书是医疗病历的一部分，也是教学、科研、管理和法律上重要资料。由于引起气道狭窄或堵塞的原因不同，气道介入后手术效果和需重复治疗的次数因人而异，只有医务人员讲解清楚、患者理解并知情同意后才能实施治疗。同时经主管医生、组长医生、主任医生及科室负责人签字认可，共同承担风险并为患者治疗提供安全保障，以降低医疗安全隐患。
3 结果
4 小结
医疗安全是患者在接受医疗的全过程中，不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡〔4〕。提高医疗质量，防范医疗风险是医疗活动中永恒的主题，建立和完善医疗活动中的制度和沟通渠道是减少医疗纠纷，保障医疗安全的有效措施。
我科制定和实施经支气管镜气道内介入（高频电刀及APC术、气管支气管支架置入术、冷冻治疗、高压球囊扩张气道成型术）术前评估表，为科内进行气道内介入术提供了工作的流程及相关制度，建立了医护人员、技术人员、管理人员、各相关部门及患者之间有效沟通渠道，为临床医生、护士提供了工作依据。根据该术前评估表进行医疗护理工作，既避免了业务不熟悉对患者造成的治疗延误引发的医疗投诉和纠纷，又避免了病历资料不齐备而增加的法律风险。
参考文献
[1] 陈平，周锐，陈燕.呼吸疾病诊疗新技术〔M〕.第1版.北京：人民卫生出版社，2012：2.
[2] 李强.呼吸内镜学〔M〕.第1版.上海：上海科学技术出版社出版，2003：75-76.
[3] 陈立力，赖章丽.人类免疫缺陷病毒实验室检测的研究进展.〔J〕.实用医学杂志，2008，24（21）：3625-3626.
[4] 郑荆洲.浅谈医疗安全管理. 〔J〕.醫学信息杂志，2013，1（26）：51.
【文章编号】1004-7484（2014）05-2814-02
经支气管镜气道内介入治疗主要是指针对引起中央气道阻塞的良恶性疾病的腔内介入治疗方法。中央气道阻塞临床常用的经支气管镜腔内介入治疗技术包括球囊扩张、经支气管镜“热烧灼”疗法、冷冻疗法、光动力治疗、腔内近距离放疗以及支架置入技术等〔1〕，这些介入治疗属于高风险的医疗技术操作，必须有严格的技术准入制度、完善的医疗护理质量管理及医患双方的密切配合，一旦发生术前准备失误、医疗文书缺项等将造成延误患者救治及医疗隐患的发生。为保障医疗护理安全，减少医疗纠纷、增加患者的满意度，我科从2012年9月设计和执行了“经支气管镜气道内介入（高频电刀及APC术、气管支气管支架置入术、冷冻治疗、高压球囊扩张气道成型术）术前评估表，经临床应用于130例患者后取得良好效果，现报道如下：
1经支气管镜气道内介入（高频电刀及APC术、气管支气管支架置入术、冷冻治疗、高压球囊扩张气道成型术）术前评估表
2应用要点
2.1 术前相关检查
2.1.1 支气管镜诊疗最常见的并发症有：出血、低氧血症、心律失常、气道痉挛等。高血压、血小板减少、肝病及服用抗凝药物的患者在进行活检或创伤性诊疗时易引起出血不止，从而导致大咯血或窒息，将增加诊疗工作难度，同时也增加了医疗安全隐患及医疗纠纷的可能。因此，对于此类患者必须做好术前筛查，并充分医患沟通，以降低医疗风险。支气管镜诊疗对心电图、动脉氧分压及肺功能也有明显影响，这也是术前患者筛选的重要内容之一。有研究报道：纤维支气管镜检查时心律失常发生率高达25%-90%，主要表现为室上性心动过速，室上性心动过缓，房性、结性及室性早搏，心房纤颤，心房扑动及室性心动过速，还可发生其他心电图改变〔2〕。患者术前心电图或心脏彩超提示有心血管疾病的患者，需请心脏科医生会诊，评估手术风险的危险程度，对于手术风险程度为低危或中危的患者在进行支气管镜诊疗过程中需严密观察并行心电监护。对于明确有冠心病、心绞痛、心肌梗死或服用强心剂的高手术风险患者，应权衡诊疗的风险与获益，一般不宜进行支气管镜诊疗。
2.1.2 在疾病的诊疗过程中，由于基础人群大，预防目标盲目、消毒灭菌或操作管理不慎，易造成血源性感染，从而发生医源性感染及医务人员职业伤害。在我国艾滋病、乙肝、丙肝等血源性疾病呈现上升趋势，有报道显示：我国人群中HBSAg阳性率已达12%左右，如不采取有效措施加以控制，艾滋病感染人数将超过1000万〔3〕。经支气管镜气道内介入治疗是有创操作，手术过程中出血、高频电治疗、支架置入等均有可能造成医务人员医源性伤害。为防范血源性感染的发生，避免医源性感染，减少医疗安全隐患，我科对支气管镜诊疗的患者进行血源性疾病筛查，对血源性检查呈现阳性的患者除了标准防护措施外，还应对医疗器械进行特殊分类处理，同时加强医患沟通，减少医疗隐患。
2.1.3 经支气管镜气道内介入成功的关键之一是术前对患者的气道情况的综合评估，其中胸部增强CT、气道三维重建、支气管镜检查、呼吸困难评分是重要评价内容。胸部影像学，特别是气道三维重建可以显示阻塞部位以下的气道情况、气道走形，阻塞部位形状、程度、长度、气道壁的厚度等。经过支气管镜直视下可确定病变的部位，阻塞程度及范围，可具体测量狭窄部分距声门距离，狭窄段长度、直径，明确局部组织是否容易出血、穿孔等，明确引起狭窄的原因是组织腔内生长还是外压性狭窄，组织处于炎症期还是纤维化增生、瘢痕形成期等情况选择不同手术方案。
2.1.4 经支气管镜气道内介入麻醉方式的选择主要考虑到患者安全、对介入操作局部刺激引起的咳嗽反应少、患者安静、术后恢复快为原则。对于人工气道的建立则要根据手术部位、手术时间、诊疗内镜大小选择适宜的气道通道。如：声门下肿物摘除可选择硬性气管镜或气管切开保障下气道安全，气管手术可选择喉罩通气下手术等。
2.2 风险预防准备
2.2.1 经支气管镜腔内介入治疗除了常规支气管镜检查和治疗的常见并发症外，根据治疗方法不同以及患者气道阻塞的部位、程度，以及一般情况等差异，可能出现的并发症也不同，一般出血多见，特别是大咯血引发窒息风险性高。因此，对于出血的防治显得尤为重要，手术操作中除了备齐止血药物、负压吸引装置、人工呼吸皮囊、球囊压迫外，还应准备紧急气管插管、机械通气等措施。
2.2.2 经支气管镜腔内介入治疗患者进行吸氧治疗，以保持SPO2在90%左右，但在进行“热烧灼”法治疗时电烧灼局部产生火花，应采用持续低流量吸氧，吸氧浓度低于40%以下，防止引起气道烧伤。
2.3 术前完善相关同意书
2.3.1 手术知情同意书是医疗病历的一部分，也是教学、科研、管理和法律上重要资料。由于引起气道狭窄或堵塞的原因不同，气道介入后手术效果和需重复治疗的次数因人而异，只有医务人员讲解清楚、患者理解并知情同意后才能实施治疗。同时经主管医生、组长医生、主任医生及科室负责人签字认可，共同承担风险并为患者治疗提供安全保障，以降低医疗安全隐患。
3 结果
4 小结
医疗安全是患者在接受医疗的全过程中，不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡〔4〕。提高医疗质量，防范医疗风险是医疗活动中永恒的主题，建立和完善医疗活动中的制度和沟通渠道是减少医疗纠纷，保障医疗安全的有效措施。
我科制定和实施经支气管镜气道内介入（高频电刀及APC术、气管支气管支架置入术、冷冻治疗、高压球囊扩张气道成型术）术前评估表，为科内进行气道内介入术提供了工作的流程及相关制度，建立了医护人员、技术人员、管理人员、各相关部门及患者之间有效沟通渠道，为临床医生、护士提供了工作依据。根据该术前评估表进行医疗护理工作，既避免了业务不熟悉对患者造成的治疗延误引发的医疗投诉和纠纷，又避免了病历资料不齐备而增加的法律风险。
参考文献
[1] 陈平，周锐，陈燕.呼吸疾病诊疗新技术〔M〕.第1版.北京：人民卫生出版社，2012：2.
[2] 李强.呼吸内镜学〔M〕.第1版.上海：上海科学技术出版社出版，2003：75-76.
[3] 陈立力，赖章丽.人类免疫缺陷病毒实验室检测的研究进展.〔J〕.实用医学杂志，2008，24（21）：3625-3626.
[4] 郑荆洲.浅谈医疗安全管理. 〔J〕.醫学信息杂志，2013，1（26）：51.