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【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0235-02
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。其再出血率高，并发症多，病死率高，我科自2012年2月至2013年2月共收治蛛网膜下腔出血患者18例，经积极治疗和有效的护理干预，取得良好效果，现介绍如下：
1 临床资料
1.1一般资料 蛛网膜下腔出血患者18例中男性8例，女性10例，年 龄36-56岁，其中动脉瘤9例，动静脉畸形4例，动脉瘤合并动静脉畸形4例，烟雾病1例，原因不明2例.
1.2结果 通过内科治疗和有效的护理干预，患者治愈9例，好转4例，转外科手术治疗2例，再出血2例，死亡1例.
2 护理体会
2.1临床护理：（1）心理护理 因为血液刺激脑膜或脑血管痉挛，患者剧烈头痛，伴有烦躁紧张焦虑恐惧的情绪，护士应多关心病人，态度和蔼，利用肢体语言安慰患者，让病人感到亲切，告知病人随着出血停止，血肿的吸收，头痛会逐渐缓解；避免一切外来不良刺激和干扰，尽量减少探视和谈话，为病人创造安静舒适的治疗环境，等训练身心放松，必要时遵医嘱服用止痛药。（2）体位 向患者及家属说明卧床休息的重要性，嘱绝对卧床4-6周，头部抬高，既保持脑血流量减轻脑水肿，又保证呼吸道通畅，指导患者翻身时避免头部转动幅度过大，避免不必要的搬动和检查，避免头部震动，避免频繁接触和打扰病人休息，治疗护理活动集中进行，病人烦躁时给予镇静剂应用，必要时遵医嘱服用止痛药指导；病人床上使用便盆，绝对不能下床大小便，如有便秘，避免过度用力，给予缓泻剂或润滑药物，如果导片开塞露等，切忌灌肠，以免腹压突然增加。
2.2 并发症的观察：（1）再出血：是SAH的急性严重并发症，病死率约为50%左右。出血后24小时内再出血危险性最大，发病1个月内再出血的分先都较高。2周内再出血发生率为20%～30%，1个月为30%。再出血原因多为动脉瘤破裂。入院时昏迷、高龄、女性、收缩压超过170mmHg的患者再出血的风险较大[1]。临床表现为：在病情稳定或好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状及体征加重或重新出现等。确诊主要依据上述表现、CT显示原有出血的增加或腰椎穿刺脑脊液含血量增加等。（2）脑血管痉挛：是死亡和致残的重要原因。大约20-30%的SAH患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。早发性脑血管痉挛出现于出血后，历时数分钟或数小时缓解；迟发性脑血管痉挛始发于出血后3～5天，5～14天为高峰，2～4周逐渐减少。临床表现为意识改变、局灶神经功能损害（如偏瘫、失语等），动脉瘤附近脑组织损害的症状通常最严重[2]。（3）脑积水：约15-20%的SAH患者会发生急性梗阻性脑积水[3]。急性脑积水于发病后1周内发生，由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致，属畸形阻塞性脑积水；轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和记忆损害，肿着出现头痛、呕吐、意识障碍等。急性梗阻性脑积水大部分可随出血被吸收而好转。迟发性脑积水发生于SAH后2～3周，为交通性脑积水。表现为进行性精神智力障碍、步态异常及尿便障碍。脑脊液压力正常，头CT或MRI显示脑室扩大。
2.3用药的护理：急性期给予抗纤溶药，如6-氨基乙酸24h缓慢连续应用，静脉给药时输液速度以40～60滴/min为宜，同时观察有无胃肠道反应、早搏、皮疹等。降颅压药如甘露醇在15～20min内滴入，滴速慢达不到降颅压作用，药物不可渗出血管外，以防组织坏死，对伴有心肾功能不全者加强护理防护措施。缓解脑血管痉挛药物尼莫地平用量24mg/d，采用微量注射泵以1mg/h的滴速，24h持续静脉给药7～14d，动态监测血压变化，注意根据血压调节剂量；告知患者及家属不可擅自把避光用物移开，以免药物失效[4]。
2.4 腰穿的护理：腰椎穿刺的护理 蛛网膜下腔出血常采用腰穿放血性脑脊液的方法治疗，一方面可降低颅内压力；另一方面可减少血性脑脊液刺激，减轻头痛；还可以减轻或防止血性脑脊液引起的蛛网膜下腔粘连，预防脑积水。腰穿前应向病人及家属说明目的方法，去除恐惧紧张心理，取得合作。术中帮助病人稳定情绪，保持腰穿体位，避免乱动引起误伤，如需咳嗽，告诉医生，暂停操作避免损失组织和移动穿刺位置，术后去枕平卧4-6小时，注意观察有无头痛及生命体征变化。
2.5康复护理：该病大部分可痊愈，而不留任何后遗症，少部分留有肢体和语言功能障碍，康复护理首先要求达到心理康复，向患者介绍康复知识和护理计划，说明功能锻炼的重要性，使患者在建立积极心态的基础上，通过肢体语言训练，不仅可恢复生活自理能力，且有助于建立脑的侧支循环，促进脑功能，减少复发。如四周后可进行肢体功能锻炼及语言训练，急性期后不能进食者此时可鼓励自行经口进食，训练膀胱自行排尿，定时排便，帮助患者自理日常生活，而勿一切代理。
3 出院指导
耐心向患者家属解释家庭康复的必要性和重要性，合理安排患者的饮食起居，饮食清淡易消化无刺激戒烟酒保持大便通畅保持情绪稳定足够的睡眠，避免过度脑力劳动和过重的体力劳动及剧烈体育活动，逐步增加活动量 经过3～4个月的渐进训練后，酌情恢复部分轻体力工作一般1年后恢复全天劳动，女性患者1～2年内避免妊娠。
参考文献：
[1] 贾爱兰. 蛛网膜下腔出血患者护理体会[J]. 现代护理，2008，5 8） ：172-173.
[2] 徐明昌. 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的防治[J]. 中国医药导报，2008，5（ 22） ：171.
[3] 吴江主编.神经病学：人民卫生出版社，2010：175-179.
[4] 许丽琴. 健康教育在蛛网膜下腔出血患者中的应用[J]. 中国实用医药，2009，4（ 2） ：230-231
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。其再出血率高，并发症多，病死率高，我科自2012年2月至2013年2月共收治蛛网膜下腔出血患者18例，经积极治疗和有效的护理干预，取得良好效果，现介绍如下：
1 临床资料
1.1一般资料 蛛网膜下腔出血患者18例中男性8例，女性10例，年 龄36-56岁，其中动脉瘤9例，动静脉畸形4例，动脉瘤合并动静脉畸形4例，烟雾病1例，原因不明2例.
1.2结果 通过内科治疗和有效的护理干预，患者治愈9例，好转4例，转外科手术治疗2例，再出血2例，死亡1例.
2 护理体会
2.1临床护理：（1）心理护理 因为血液刺激脑膜或脑血管痉挛，患者剧烈头痛，伴有烦躁紧张焦虑恐惧的情绪，护士应多关心病人，态度和蔼，利用肢体语言安慰患者，让病人感到亲切，告知病人随着出血停止，血肿的吸收，头痛会逐渐缓解；避免一切外来不良刺激和干扰，尽量减少探视和谈话，为病人创造安静舒适的治疗环境，等训练身心放松，必要时遵医嘱服用止痛药。（2）体位 向患者及家属说明卧床休息的重要性，嘱绝对卧床4-6周，头部抬高，既保持脑血流量减轻脑水肿，又保证呼吸道通畅，指导患者翻身时避免头部转动幅度过大，避免不必要的搬动和检查，避免头部震动，避免频繁接触和打扰病人休息，治疗护理活动集中进行，病人烦躁时给予镇静剂应用，必要时遵医嘱服用止痛药指导；病人床上使用便盆，绝对不能下床大小便，如有便秘，避免过度用力，给予缓泻剂或润滑药物，如果导片开塞露等，切忌灌肠，以免腹压突然增加。
2.2 并发症的观察：（1）再出血：是SAH的急性严重并发症，病死率约为50%左右。出血后24小时内再出血危险性最大，发病1个月内再出血的分先都较高。2周内再出血发生率为20%～30%，1个月为30%。再出血原因多为动脉瘤破裂。入院时昏迷、高龄、女性、收缩压超过170mmHg的患者再出血的风险较大[1]。临床表现为：在病情稳定或好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状及体征加重或重新出现等。确诊主要依据上述表现、CT显示原有出血的增加或腰椎穿刺脑脊液含血量增加等。（2）脑血管痉挛：是死亡和致残的重要原因。大约20-30%的SAH患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。早发性脑血管痉挛出现于出血后，历时数分钟或数小时缓解；迟发性脑血管痉挛始发于出血后3～5天，5～14天为高峰，2～4周逐渐减少。临床表现为意识改变、局灶神经功能损害（如偏瘫、失语等），动脉瘤附近脑组织损害的症状通常最严重[2]。（3）脑积水：约15-20%的SAH患者会发生急性梗阻性脑积水[3]。急性脑积水于发病后1周内发生，由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致，属畸形阻塞性脑积水；轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和记忆损害，肿着出现头痛、呕吐、意识障碍等。急性梗阻性脑积水大部分可随出血被吸收而好转。迟发性脑积水发生于SAH后2～3周，为交通性脑积水。表现为进行性精神智力障碍、步态异常及尿便障碍。脑脊液压力正常，头CT或MRI显示脑室扩大。
2.3用药的护理：急性期给予抗纤溶药，如6-氨基乙酸24h缓慢连续应用，静脉给药时输液速度以40～60滴/min为宜，同时观察有无胃肠道反应、早搏、皮疹等。降颅压药如甘露醇在15～20min内滴入，滴速慢达不到降颅压作用，药物不可渗出血管外，以防组织坏死，对伴有心肾功能不全者加强护理防护措施。缓解脑血管痉挛药物尼莫地平用量24mg/d，采用微量注射泵以1mg/h的滴速，24h持续静脉给药7～14d，动态监测血压变化，注意根据血压调节剂量；告知患者及家属不可擅自把避光用物移开，以免药物失效[4]。
2.4 腰穿的护理：腰椎穿刺的护理 蛛网膜下腔出血常采用腰穿放血性脑脊液的方法治疗，一方面可降低颅内压力；另一方面可减少血性脑脊液刺激，减轻头痛；还可以减轻或防止血性脑脊液引起的蛛网膜下腔粘连，预防脑积水。腰穿前应向病人及家属说明目的方法，去除恐惧紧张心理，取得合作。术中帮助病人稳定情绪，保持腰穿体位，避免乱动引起误伤，如需咳嗽，告诉医生，暂停操作避免损失组织和移动穿刺位置，术后去枕平卧4-6小时，注意观察有无头痛及生命体征变化。
2.5康复护理：该病大部分可痊愈，而不留任何后遗症，少部分留有肢体和语言功能障碍，康复护理首先要求达到心理康复，向患者介绍康复知识和护理计划，说明功能锻炼的重要性，使患者在建立积极心态的基础上，通过肢体语言训练，不仅可恢复生活自理能力，且有助于建立脑的侧支循环，促进脑功能，减少复发。如四周后可进行肢体功能锻炼及语言训练，急性期后不能进食者此时可鼓励自行经口进食，训练膀胱自行排尿，定时排便，帮助患者自理日常生活，而勿一切代理。
3 出院指导
耐心向患者家属解释家庭康复的必要性和重要性，合理安排患者的饮食起居，饮食清淡易消化无刺激戒烟酒保持大便通畅保持情绪稳定足够的睡眠，避免过度脑力劳动和过重的体力劳动及剧烈体育活动，逐步增加活动量 经过3～4个月的渐进训練后，酌情恢复部分轻体力工作一般1年后恢复全天劳动，女性患者1～2年内避免妊娠。
参考文献：
[1] 贾爱兰. 蛛网膜下腔出血患者护理体会[J]. 现代护理，2008，5 8） ：172-173.
[2] 徐明昌. 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的防治[J]. 中国医药导报，2008，5（ 22） ：171.
[3] 吴江主编.神经病学：人民卫生出版社，2010：175-179.
[4] 许丽琴. 健康教育在蛛网膜下腔出血患者中的应用[J]. 中国实用医药，2009，4（ 2） ：230-231