论文部分内容阅读
【摘要】目的本文主要分析了肛管直肠损伤的诊断与治疗方法。方法回顾性分析收治的肛管直肠损伤21例。21例均行手术治疗，行直肠损伤修补。转流性结肠造瘘13例，单纯修补肠壁。骶前引流4例，肛管会阴部清创缝合。局部引流4例。结果治愈20例，死亡1例。结论及时正确的诊断和早期清创。修补破损。粪便转流及局部引流是提高肛管直肠损伤疗效的关键。
【关键词】直肠；损伤；诊治
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.203文章编号：1004-7484（2014）-01-0181-02
肛门直肠位于消化道末端，位置低，紧贴盆腔骶骨凹，有坚实的骨盆保护，故直肠肛管损伤发生率较低，约腹部外伤的0.5%-5.5%。由于直肠肛门损伤（Ano rectal injury，ARI）症状隐匿，诊断较困难，直肠肛管内细菌含量高，周围间隙多，损伤后易发生感染，如果诊治不及时或处理不当，可能发生严重的并发症或徒增患者痛苦甚至导致死亡。
1资料与方法
1.1一般资料本组共21例，其中男性14例，女性7例；年龄6-59岁（平均31.15）岁，伤后3小时内来院14例，3-18小时7例。致伤原因：车祸伤7例，异物刺伤9例，高处坠落伤2例，直肠脱垂自残1例，医源性损伤1例，牛角顶伤1例。损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤9例，腹膜返折以下直肠损伤8例，肛管损伤4例，伴肛门括约肌损伤2例。
1.2临床表现均有不同程度便血或肛门滴血，肛门下坠感及会阴部胀痛等表现；6例出现腹痛。腹胀，腹部有压痛。反跳痛及肌紧张等腹膜炎的表现；10例直肠指检可扪及直肠壁肿胀。肠壁破口，触痛明显，指套血染；7例B超检查提示腹腔积液，4例腹腔穿刺可抽出不凝血或粪性浑浊液体等。
1.3治疗本组病例均行手术治疗。腹膜返折以上直肠损伤9例，腹膜返折以下直肠损伤8裂，予破裂口修补或切除吻合，一期行直肠损伤修补。转流性结肠造瘘13例，单纯修补肠壁。骶前引流4例，肛管会阴部清创缝合。局部引流4例。合并脏器伤给予相应处理。结肠造瘘3个月后二期行造瘘关闭。
2结果
治愈20例，并发症2例，其中肛门直肠周围间隙感染1例，直肠会阴部瘘1例，死亡1例，死于败血症。
3讨论
3.1诊断①外伤史：直肠肛管损伤的主要原因为高处坠落伤。交通事故及刀刺伤。可直接导致直肠肛管损伤，常有锐器自肛门或会阴部刺入，可伤及肛门直肠及周围其他组织，易作出早期诊断。但在闭合性损伤，肛门。会阴部无伤口时，直肠肛管损伤的早期症状隐匿，易延误诊断。据报道，其延误诊断率高达50%。②症状和体征：损伤部位不同其临床症状和体征不同，腹膜返折以下肛管直肠的损伤可出现损伤部位。邻近部位及骶尾部坠痛及肿胀，排尿困难，自肛门流出鲜血。腹膜返折以上直肠的损伤表现为腹痛。腹胀。腹部压痛。腹肌紧张等腹膜刺激征。需要引起重视的是闭合性直肠损伤早期症状隐匿，其临床表现有以下特点：直肠内容物干结不易流入腹腔，穿孔后腹膜刺激症状不明显；直肠损伤部位在腹膜外时，感染在腹膜后，易扩散成严重感染而无明显腹膜刺激症状；直肠内容物含大量细菌，感染力强，可短时间出现感染性休克，而危及生命。③检查：对临床疑有肛门直肠损伤者，应常规行肛门直肠指检，有损伤时指套上常有血迹或发现肠腔内有血块，若损伤部位较低时可扪及破裂口。
3.2治疗直肠肛管损伤一经诊断，宜早期治疗。维护肛门直肠解剖结构的完整性，恢复排便生理功能，减少后遗症是直肠肛管损伤治疗的共同目的。根据直肠肛管损伤的原因、部位、类型、分级、伤后时间的长短。腹腔或局部污染的程度以及合并症的严重程度合理选择治疗方法。非手术治疗作为单纯的非手术治疗仅适用于少数伤者，本组均行手术治疗。
3.3手术治疗本组均行手术治疗。手术多采取早期清创修补。远端直肠冲洗，粪便转流与局部引流。对直肠肛管损伤能够清创修补的应尽量修补，但在手术操作困难时，可行结肠造口并充分引流，破损多可自行愈合，粪便转流性结肠造口仍是目前处理直肠肛管损伤的金标准。
3.4腹膜返折以上直肠的损伤对损伤范围不大。腹腔污染轻者，可经腹行一期直肠破损修补，冲洗腹腔，骶前置引流管充分引流，但对损伤范围较大或污染严重者，需加行近端结肠造口。本组中腹膜返折以上直肠的损伤9例，由于伤情较复杂。腹腔污染严重，均行直肠破损修补。结肠造口及骶前引流术，其中1例发生败血症而死亡，另外8例术后3个月行结肠造口关闭术，无并发症发生。
3.5腹膜返折以下直肠的损伤高位轻度直肠损伤者如经腹切开盆底腹膜可行损伤部位的修补术。但手术操作困难时，可行粪便转流性结肠造口，并充引流直肠周围间隙，破损多可自行愈合。对离肛门较近的直肠损伤，可经肛门行直肠或会阴切口修补破裂口，直肠周围间隙充分引流。但对损伤严重者应加行结肠造口以促进直肠裂伤愈合。本组中腹膜返折以下直肠损伤8例，有4例损伤程度较轻者行经肛门裂伤修补，其中有2例加行直肠周围间隙引流，术后均无并发症发生，疗效满意；有4例伤情严重者加行结肠造口，但术后仍发生并发症2例，即肛门直肠周围间隙感染1例，直肠会阴部瘘1例。
3.6肛管损伤如伤口小，无直肠周围间隙污染者可行单纯清创缝合，单纯括约肌断裂者可用肠线将括约肌断端缝合，放置引流。如损伤污染严重或并发血肿感染，应行清创引流。近端结肠造瘘，待二期手术修补。本组4例行肛管会阴部清创缝合。局部引流，无并发症发生。
3.7并发症预防直肠肛管损伤手术后的并发症主要包括伤口感染。肛门直肠周围间隙感染。腹腔内脓肿。吻合口或修补处漏等，总并发症可高达61%。避免感染并发症的主要策略包括：①尽可能缩短受伤到手术的时间，直肠肛管损伤虽然少有因大出血早期致死者，但延后手术可增加感染的机会，故同控制出血一样应尽早手术控制污染，本组伤后确定性手术时间平均3小时，仍需缩短；②尽早应用广谱抗生素，特别强调甲硝唑的作用；③腹腔内大量液体反复冲洗，对于粪便污染的处理方法最好是稀释，应将细菌数量降到最少；④充分引流。一期或二期手术方式不影响感染并发症的发生。本组并发症率为14%，其中1例因外伤致直肠完全离断手术时已是晚期腹膜炎，周围组织水肿明显，行转流性结肠造瘘，冲洗留置双腔引流，但之后仍然并发盆腔脓肿，处理困难，死于败血症。
参考文献
[1]唐良清.肛管直肠损伤的诊治体会[J].中国实用医药，2010（19）.
【关键词】直肠；损伤；诊治
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.203文章编号：1004-7484（2014）-01-0181-02
肛门直肠位于消化道末端，位置低，紧贴盆腔骶骨凹，有坚实的骨盆保护，故直肠肛管损伤发生率较低，约腹部外伤的0.5%-5.5%。由于直肠肛门损伤（Ano rectal injury，ARI）症状隐匿，诊断较困难，直肠肛管内细菌含量高，周围间隙多，损伤后易发生感染，如果诊治不及时或处理不当，可能发生严重的并发症或徒增患者痛苦甚至导致死亡。
1资料与方法
1.1一般资料本组共21例，其中男性14例，女性7例；年龄6-59岁（平均31.15）岁，伤后3小时内来院14例，3-18小时7例。致伤原因：车祸伤7例，异物刺伤9例，高处坠落伤2例，直肠脱垂自残1例，医源性损伤1例，牛角顶伤1例。损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤9例，腹膜返折以下直肠损伤8例，肛管损伤4例，伴肛门括约肌损伤2例。
1.2临床表现均有不同程度便血或肛门滴血，肛门下坠感及会阴部胀痛等表现；6例出现腹痛。腹胀，腹部有压痛。反跳痛及肌紧张等腹膜炎的表现；10例直肠指检可扪及直肠壁肿胀。肠壁破口，触痛明显，指套血染；7例B超检查提示腹腔积液，4例腹腔穿刺可抽出不凝血或粪性浑浊液体等。
1.3治疗本组病例均行手术治疗。腹膜返折以上直肠损伤9例，腹膜返折以下直肠损伤8裂，予破裂口修补或切除吻合，一期行直肠损伤修补。转流性结肠造瘘13例，单纯修补肠壁。骶前引流4例，肛管会阴部清创缝合。局部引流4例。合并脏器伤给予相应处理。结肠造瘘3个月后二期行造瘘关闭。
2结果
治愈20例，并发症2例，其中肛门直肠周围间隙感染1例，直肠会阴部瘘1例，死亡1例，死于败血症。
3讨论
3.1诊断①外伤史：直肠肛管损伤的主要原因为高处坠落伤。交通事故及刀刺伤。可直接导致直肠肛管损伤，常有锐器自肛门或会阴部刺入，可伤及肛门直肠及周围其他组织，易作出早期诊断。但在闭合性损伤，肛门。会阴部无伤口时，直肠肛管损伤的早期症状隐匿，易延误诊断。据报道，其延误诊断率高达50%。②症状和体征：损伤部位不同其临床症状和体征不同，腹膜返折以下肛管直肠的损伤可出现损伤部位。邻近部位及骶尾部坠痛及肿胀，排尿困难，自肛门流出鲜血。腹膜返折以上直肠的损伤表现为腹痛。腹胀。腹部压痛。腹肌紧张等腹膜刺激征。需要引起重视的是闭合性直肠损伤早期症状隐匿，其临床表现有以下特点：直肠内容物干结不易流入腹腔，穿孔后腹膜刺激症状不明显；直肠损伤部位在腹膜外时，感染在腹膜后，易扩散成严重感染而无明显腹膜刺激症状；直肠内容物含大量细菌，感染力强，可短时间出现感染性休克，而危及生命。③检查：对临床疑有肛门直肠损伤者，应常规行肛门直肠指检，有损伤时指套上常有血迹或发现肠腔内有血块，若损伤部位较低时可扪及破裂口。
3.2治疗直肠肛管损伤一经诊断，宜早期治疗。维护肛门直肠解剖结构的完整性，恢复排便生理功能，减少后遗症是直肠肛管损伤治疗的共同目的。根据直肠肛管损伤的原因、部位、类型、分级、伤后时间的长短。腹腔或局部污染的程度以及合并症的严重程度合理选择治疗方法。非手术治疗作为单纯的非手术治疗仅适用于少数伤者，本组均行手术治疗。
3.3手术治疗本组均行手术治疗。手术多采取早期清创修补。远端直肠冲洗，粪便转流与局部引流。对直肠肛管损伤能够清创修补的应尽量修补，但在手术操作困难时，可行结肠造口并充分引流，破损多可自行愈合，粪便转流性结肠造口仍是目前处理直肠肛管损伤的金标准。
3.4腹膜返折以上直肠的损伤对损伤范围不大。腹腔污染轻者，可经腹行一期直肠破损修补，冲洗腹腔，骶前置引流管充分引流，但对损伤范围较大或污染严重者，需加行近端结肠造口。本组中腹膜返折以上直肠的损伤9例，由于伤情较复杂。腹腔污染严重，均行直肠破损修补。结肠造口及骶前引流术，其中1例发生败血症而死亡，另外8例术后3个月行结肠造口关闭术，无并发症发生。
3.5腹膜返折以下直肠的损伤高位轻度直肠损伤者如经腹切开盆底腹膜可行损伤部位的修补术。但手术操作困难时，可行粪便转流性结肠造口，并充引流直肠周围间隙，破损多可自行愈合。对离肛门较近的直肠损伤，可经肛门行直肠或会阴切口修补破裂口，直肠周围间隙充分引流。但对损伤严重者应加行结肠造口以促进直肠裂伤愈合。本组中腹膜返折以下直肠损伤8例，有4例损伤程度较轻者行经肛门裂伤修补，其中有2例加行直肠周围间隙引流，术后均无并发症发生，疗效满意；有4例伤情严重者加行结肠造口，但术后仍发生并发症2例，即肛门直肠周围间隙感染1例，直肠会阴部瘘1例。
3.6肛管损伤如伤口小，无直肠周围间隙污染者可行单纯清创缝合，单纯括约肌断裂者可用肠线将括约肌断端缝合，放置引流。如损伤污染严重或并发血肿感染，应行清创引流。近端结肠造瘘，待二期手术修补。本组4例行肛管会阴部清创缝合。局部引流，无并发症发生。
3.7并发症预防直肠肛管损伤手术后的并发症主要包括伤口感染。肛门直肠周围间隙感染。腹腔内脓肿。吻合口或修补处漏等，总并发症可高达61%。避免感染并发症的主要策略包括：①尽可能缩短受伤到手术的时间，直肠肛管损伤虽然少有因大出血早期致死者，但延后手术可增加感染的机会，故同控制出血一样应尽早手术控制污染，本组伤后确定性手术时间平均3小时，仍需缩短；②尽早应用广谱抗生素，特别强调甲硝唑的作用；③腹腔内大量液体反复冲洗，对于粪便污染的处理方法最好是稀释，应将细菌数量降到最少；④充分引流。一期或二期手术方式不影响感染并发症的发生。本组并发症率为14%，其中1例因外伤致直肠完全离断手术时已是晚期腹膜炎，周围组织水肿明显，行转流性结肠造瘘，冲洗留置双腔引流，但之后仍然并发盆腔脓肿，处理困难，死于败血症。
参考文献
[1]唐良清.肛管直肠损伤的诊治体会[J].中国实用医药，2010（19）.