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[摘要]目的：探讨应用改良颊侧多曲簧活动矫治器矫治早期骨性Ⅲ类错铪患者，比较矫治前后软硬组织测量值的变化。方法：早期骨性Ⅲ类错（牙+合）患者30名，采用改良颊侧多曲簧活动矫治器，矫治前后拍摄x线头颅侧位定位片并制取模型，测量软硬组织参数，采用SPSS16.0软件进行统计学分析，比较矫治前后软硬组织变化情况。结果：改良颊侧多曲簧活动矫治器矫治早期骨性Ⅲ类错（牙+合），治疗前后头影测量的SNA（°）、ANB（°）、Y-axis（°）、Ns-Sn-Pos（°）、UL-EP（mm）、LL-EP（mm）项目比较均有显著性差异（P<0.01），上颌尖牙和第一前磨牙区牙弓宽度、第一前磨牙区基骨宽度前、后测量项目的比较均有显著性差异（P<0.01），上颌牙弓长度、上颌基骨长度、下颌第一前磨牙区牙弓宽度和下颌基骨的宽度前、后测量项目比较均有差异（P<0.05）。结论：应用改良颊侧多曲簧活动矫治器治疗早期骨性Ⅲ类错（牙+合）患者，能够促进上颌骨生长，增加上颌凸度和宽度，限制下颌骨的过度生长，显著改善侧貌。
[关键词]改良颊侧多曲簧矫治器；骨性Ⅲ类错（牙+合）；头影测量分析；模型分析；软组织；硬组织
[中图分类号]R783.5 [文献标志碼]A [文章编号]1008-6455（2017）06-0058-04
侯录等研制的颊侧多曲簧矫治器，是矫治早期安氏Ⅲ类错胎畸形的矫治器，利用两侧多曲簧的弹力刺激上颌骨向前发育，同时抑制下颌骨的过度发育，形成颌间Ⅲ类矫形力，并使下颌功能性后退，解除反（牙+合）。治疗过程中发现部分早期骨性Ⅲ类错（牙+合）患者，存在上颌骨发育不足，牙弓狭窄，可以在改良颊侧多曲簧矫治器的上颌基托上放置一个螺旋扩弓器，设计成改良颊侧多曲簧矫治器，扩弓可以改善上颌发育不足，纠正反胎同时改善偏颌。本研究通过使用改良颊侧多曲簧矫治器治疗早期骨性Ⅲ类错（牙+合）患者，选取治疗前后的头颅侧位定位片和记存模型，测量分析软硬组织变化，评价其矫治效果。
1材料和方法
1.1研究对象：选取2010年1月2015年6月在齐齐哈尔市五官医院口腔科就诊的早期骨性Ⅲ类错（牙+合）患者30例，其中男14例，女16例，初诊年龄8～11岁，平均年龄9.6岁。患者纳入标准：①前牙反（牙+合）或下颌不能后退至前牙对刃，磨牙近中关系；②ANB角<0°；③无正畸治疗史、无颜面外伤史、无唇腭裂病史；④口腔卫生好、家属同意治疗并签字。所有病例完成改良颊侧多曲簧活动矫治器治疗，选取治疗前后的头颅侧位定位片和记存模型做为测量资料。
1.2研究方法：利用改良颊侧多曲簧矫治器（见图1～5），矫治器的制作均使用上海医疗器械公司生产的直径0.9mm不锈钢圆形弓丝，两侧颊侧多曲簧的曲高度14mm，多曲簧加力按照每2周加力1次，每次使两侧多曲簧加力伸长2mm，实测力值150～200g，逐渐过渡到350g，多曲簧可根据下颌的偏斜方向和大小，左右两侧采取不对称加力，前牙反胎纠正后停止加力，保持2～3个月。在改良颊侧多曲簧矫治器的上颌基托的尖牙和第一前磨牙之间放置螺旋扩弓器，每日在口外加力1次，每次1/4圈，每日打开0.25mm，一般6～8周牙反（牙+合）解除后，螺旋扩弓器停止加力，保持3～4个月（典型病例照片见图6～9）。在治疗前、后均采用芬兰OP200/OC200数字化口腔曲面断层机，拍摄头颅侧位定位片（见图10～11），选取头影测量的软硬组织标记点（见图12），见表1。进行测量分析，每个项目均采取同一人测量3次，取平均值，同时选取治疗前、后记存模型，测量比较上下颌牙弓、牙槽弓、基骨的长度和宽度，如果测量的恒牙未萌出，则用相对应的乳牙代替测量。
1.3统计学方法：采用SPSS16.0软件，对30例应用颊侧多曲簧矫治器联合固定矫治器矫治的早期骨性Ⅲ类错（牙+合）患者治疗前、后头影测量软硬组织的各项参数和模型测量各项参数进行t检验。
2结果
2.1矫治前后测量值比较：见表2～4。
2.2测量项目比较：结果表明，治疗前后反映硬组织的SNA（°）、ANB（°）、Y axis（°）测量值和反映软组织的Ns-Sn-Pos（°）、UL EP（mm）、LL EP（衄）测量值的比较均有显著性差异，P<0.01；反映硬组织U1-L1（°）、UI-NA（°）、U1-SN（°）测量值的比较均有差异，P<0.05。上颌尖牙和第一前磨牙区牙弓宽度、第一前磨牙区基骨宽度测量值的比较均有显著差异，P<0.01；上颌牙弓长度、牙槽弓长度、基骨长度、下颌第一前磨牙区牙弓、基骨的宽度测量值的比较均有差异，P<0.05。
3讨论
骨性Ⅲ类错（牙+合）的患者临床较常见，有报道显示，亚洲人群发病率明显高于欧美人群，我国骨性Ⅲ类错（牙+合）患病率约3.69%，常伴有上颌骨发育不足，下颌骨发育过度，侧貌多呈凹面型，影响咀嚼功能和容貌外观。多因替牙障碍、口腔不良习惯及遗传等因素引起，可导致咬合关系错乱，颌骨大小、形态、功能的改变，患者极易产生心理自卑，影响身心健康。多数学者提倡早期治疗，即在生长发育早期进行畸形治疗及功能训练，去除咬合干扰及不良习惯，促进上颌骨的正常发育，限制下颌骨的过度发育，改善容貌外观。
颊侧多曲簧矫治器，可矫治早期骨性Ⅲ类错牙合畸形，矫治器利用上、下颌基托在口腔内固位，利用两侧的多曲簧连接上、下颌基托，利用两侧多曲簧的弹力刺激上颌骨向前发育，同时抑制下颌骨的过度发育，形成Ⅲ类颌间矫形力，并使下颌功能性后退，解除反牙合。与传统的前方牵引器相比，该矫治器不需要借助口外固位加力装置，固位好，夜间戴用不易从口内脱出，可全天24h戴用，不影响美观，可持续发挥矫治力，对替牙期上颌固位稍差的患者疗效也比较明显。与传统的FR-Ⅲ相比，矫治器异物感小，佩戴轻便舒适，唇侧基托短，不影响唇部的闭合，对发音影响较小，矫治器除了能改善口周肌力的平衡，同时还有两侧的颊侧多曲簧发挥的机械力，促进上颌发育，矫治的疗程可明显缩短。由于矫治器的多曲簧容易疲劳断裂，采用每2周加力1次，每次多曲打开2mm，可降低折断率，避免影响矫治效果。一般经过6～9个月治疗后前牙达到对刃关系后，需要重新取模型，更换制作新的矫治器基托，重新调整加力，待反（牙+合）完全解除后，需保持2个月后，停戴2个月，如有复发需要继续治疗，直至观察到牙齿替换完毕。由于多曲簧矫治器基托包绕着上下颌牙齿，不利于上颌骨的发育，但改良颊侧多曲簧矫治器的上颌基托加有螺旋扩弓器，扩弓可以使上颌前部骨缝打开，能促使上颌骨宽度的发育，同时也能促进上颌骨向前发育。骨性Ⅲ类错（牙+合）患者随着生长发育复发的几率较大，还需要继续巩固矫治或观察到生长发育结束，部分患者还需要固定矫治器治疗排齐牙齿，但是该矫治器不适合生长发育已经结束的骨性Ⅲ类错（牙+合）患者。 从研究数据可见，矫治后SNA（°）增大，上颌螺旋扩弓器扩弓后，上颌前部骨缝打开，可促进上颌向前发育。Y轴角增大，SNB（°）、MP-FH（°）值变化不明显，这与生长发育期应用改良颊侧多曲簧矫治器有关，生长发育期的骨性Ⅲ类错胎患者，下颌骨有向前生长的趋势，而实际上，下颌骨的过度发育受到了一定的限制，说明矫治器能够刺激髁状突发生适应性生理改建，使下颌功能性后退，下颌平面也会有少量顺时针旋转。ANB（°）增加，表明骨性Ⅲ类错胎得到纠正，覆胎覆盖关系得到改善，上下颌骨的相对位置关系更趋于协调。模型测量分析显示，上牙弓前段、中段宽度增加明显，后段宽度变化较小，但第一前磨牙区牙槽弓、基骨宽度增加明显，表明该矫治器能促进上颌骨前部向前发育，上颌骨中段的宽度增大，骨性效应明显，这可能与螺旋扩弓器放置的位置有关。治疗前UL-EP（mm）为负值、LL-EP（mm）偏高，上唇位于审美平面的后方，上唇后缩，下唇前突，治疗后UL-EP（mm）增加、LL-EP（mm）增加极小，表明上唇较治疗前凸起，侧貌由凹面型变成直面型，使侧貌变得美观协调。牙弓长度测量值增加明显，但基骨的长度增加较少，U1-NA（°）增加，顯示上前牙唇侧倾斜度有所增加，说明上唇部突起，侧貌改善还是与上前牙唇倾有关，这与周军等的研究推论相悖，但不像使用传统的前方牵引器矫治会产生明显的上前牙唇侧倾斜。颊侧多曲簧矫治器产生的上前牙唇倾并不明显，可能与上颌骨的快速扩弓有关。马文盛等研究显示快速扩弓可以减少前牙的唇倾度，也可能与上颌基托包绕着上前牙切缘有关，限制了上前牙牙冠的唇向移动，减少了前牙的唇倾度。下颌骨第一前磨牙区牙弓宽度、牙槽弓宽度、基骨宽度均增加明显，其他指标均无明显变化，说明矫治器能控制下颌骨的长度发育，这可能与矫治器多曲簧向后的作用力有关，同时矫治过程中基托包饶着下颌牙齿，一定程度上限制了下颌骨的发育。由于本试验病例较少，有待后续研究进一步证实。
综上所述，应用改良颊侧多曲簧矫治器治疗早期骨性Ⅲ类错（牙+合），可使上颌骨基骨前段和中段宽度增加，上牙弓长度增加，上前牙的唇倾度少量增加，上唇丰满，促进了上颌骨的发育。同时下颌骨仅中段基骨少量增加，抑制了下颌骨的过度发育，除严重的骨性Ⅲ类错胎患者外，患者的软、硬组织均有明显改变，侧貌变化明显，但需要严格掌握适应证，尽量早期治疗。
[收稿日期]2017-03-06
[修回日期]2017-4-15
编辑/李阳利
[关键词]改良颊侧多曲簧矫治器；骨性Ⅲ类错（牙+合）；头影测量分析；模型分析；软组织；硬组织
[中图分类号]R783.5 [文献标志碼]A [文章编号]1008-6455（2017）06-0058-04
侯录等研制的颊侧多曲簧矫治器，是矫治早期安氏Ⅲ类错胎畸形的矫治器，利用两侧多曲簧的弹力刺激上颌骨向前发育，同时抑制下颌骨的过度发育，形成颌间Ⅲ类矫形力，并使下颌功能性后退，解除反（牙+合）。治疗过程中发现部分早期骨性Ⅲ类错（牙+合）患者，存在上颌骨发育不足，牙弓狭窄，可以在改良颊侧多曲簧矫治器的上颌基托上放置一个螺旋扩弓器，设计成改良颊侧多曲簧矫治器，扩弓可以改善上颌发育不足，纠正反胎同时改善偏颌。本研究通过使用改良颊侧多曲簧矫治器治疗早期骨性Ⅲ类错（牙+合）患者，选取治疗前后的头颅侧位定位片和记存模型，测量分析软硬组织变化，评价其矫治效果。
1材料和方法
1.1研究对象：选取2010年1月2015年6月在齐齐哈尔市五官医院口腔科就诊的早期骨性Ⅲ类错（牙+合）患者30例，其中男14例，女16例，初诊年龄8～11岁，平均年龄9.6岁。患者纳入标准：①前牙反（牙+合）或下颌不能后退至前牙对刃，磨牙近中关系；②ANB角<0°；③无正畸治疗史、无颜面外伤史、无唇腭裂病史；④口腔卫生好、家属同意治疗并签字。所有病例完成改良颊侧多曲簧活动矫治器治疗，选取治疗前后的头颅侧位定位片和记存模型做为测量资料。
1.2研究方法：利用改良颊侧多曲簧矫治器（见图1～5），矫治器的制作均使用上海医疗器械公司生产的直径0.9mm不锈钢圆形弓丝，两侧颊侧多曲簧的曲高度14mm，多曲簧加力按照每2周加力1次，每次使两侧多曲簧加力伸长2mm，实测力值150～200g，逐渐过渡到350g，多曲簧可根据下颌的偏斜方向和大小，左右两侧采取不对称加力，前牙反胎纠正后停止加力，保持2～3个月。在改良颊侧多曲簧矫治器的上颌基托的尖牙和第一前磨牙之间放置螺旋扩弓器，每日在口外加力1次，每次1/4圈，每日打开0.25mm，一般6～8周牙反（牙+合）解除后，螺旋扩弓器停止加力，保持3～4个月（典型病例照片见图6～9）。在治疗前、后均采用芬兰OP200/OC200数字化口腔曲面断层机，拍摄头颅侧位定位片（见图10～11），选取头影测量的软硬组织标记点（见图12），见表1。进行测量分析，每个项目均采取同一人测量3次，取平均值，同时选取治疗前、后记存模型，测量比较上下颌牙弓、牙槽弓、基骨的长度和宽度，如果测量的恒牙未萌出，则用相对应的乳牙代替测量。
1.3统计学方法：采用SPSS16.0软件，对30例应用颊侧多曲簧矫治器联合固定矫治器矫治的早期骨性Ⅲ类错（牙+合）患者治疗前、后头影测量软硬组织的各项参数和模型测量各项参数进行t检验。
2结果
2.1矫治前后测量值比较：见表2～4。
2.2测量项目比较：结果表明，治疗前后反映硬组织的SNA（°）、ANB（°）、Y axis（°）测量值和反映软组织的Ns-Sn-Pos（°）、UL EP（mm）、LL EP（衄）测量值的比较均有显著性差异，P<0.01；反映硬组织U1-L1（°）、UI-NA（°）、U1-SN（°）测量值的比较均有差异，P<0.05。上颌尖牙和第一前磨牙区牙弓宽度、第一前磨牙区基骨宽度测量值的比较均有显著差异，P<0.01；上颌牙弓长度、牙槽弓长度、基骨长度、下颌第一前磨牙区牙弓、基骨的宽度测量值的比较均有差异，P<0.05。
3讨论
骨性Ⅲ类错（牙+合）的患者临床较常见，有报道显示，亚洲人群发病率明显高于欧美人群，我国骨性Ⅲ类错（牙+合）患病率约3.69%，常伴有上颌骨发育不足，下颌骨发育过度，侧貌多呈凹面型，影响咀嚼功能和容貌外观。多因替牙障碍、口腔不良习惯及遗传等因素引起，可导致咬合关系错乱，颌骨大小、形态、功能的改变，患者极易产生心理自卑，影响身心健康。多数学者提倡早期治疗，即在生长发育早期进行畸形治疗及功能训练，去除咬合干扰及不良习惯，促进上颌骨的正常发育，限制下颌骨的过度发育，改善容貌外观。
颊侧多曲簧矫治器，可矫治早期骨性Ⅲ类错牙合畸形，矫治器利用上、下颌基托在口腔内固位，利用两侧的多曲簧连接上、下颌基托，利用两侧多曲簧的弹力刺激上颌骨向前发育，同时抑制下颌骨的过度发育，形成Ⅲ类颌间矫形力，并使下颌功能性后退，解除反牙合。与传统的前方牵引器相比，该矫治器不需要借助口外固位加力装置，固位好，夜间戴用不易从口内脱出，可全天24h戴用，不影响美观，可持续发挥矫治力，对替牙期上颌固位稍差的患者疗效也比较明显。与传统的FR-Ⅲ相比，矫治器异物感小，佩戴轻便舒适，唇侧基托短，不影响唇部的闭合，对发音影响较小，矫治器除了能改善口周肌力的平衡，同时还有两侧的颊侧多曲簧发挥的机械力，促进上颌发育，矫治的疗程可明显缩短。由于矫治器的多曲簧容易疲劳断裂，采用每2周加力1次，每次多曲打开2mm，可降低折断率，避免影响矫治效果。一般经过6～9个月治疗后前牙达到对刃关系后，需要重新取模型，更换制作新的矫治器基托，重新调整加力，待反（牙+合）完全解除后，需保持2个月后，停戴2个月，如有复发需要继续治疗，直至观察到牙齿替换完毕。由于多曲簧矫治器基托包绕着上下颌牙齿，不利于上颌骨的发育，但改良颊侧多曲簧矫治器的上颌基托加有螺旋扩弓器，扩弓可以使上颌前部骨缝打开，能促使上颌骨宽度的发育，同时也能促进上颌骨向前发育。骨性Ⅲ类错（牙+合）患者随着生长发育复发的几率较大，还需要继续巩固矫治或观察到生长发育结束，部分患者还需要固定矫治器治疗排齐牙齿，但是该矫治器不适合生长发育已经结束的骨性Ⅲ类错（牙+合）患者。 从研究数据可见，矫治后SNA（°）增大，上颌螺旋扩弓器扩弓后，上颌前部骨缝打开，可促进上颌向前发育。Y轴角增大，SNB（°）、MP-FH（°）值变化不明显，这与生长发育期应用改良颊侧多曲簧矫治器有关，生长发育期的骨性Ⅲ类错胎患者，下颌骨有向前生长的趋势，而实际上，下颌骨的过度发育受到了一定的限制，说明矫治器能够刺激髁状突发生适应性生理改建，使下颌功能性后退，下颌平面也会有少量顺时针旋转。ANB（°）增加，表明骨性Ⅲ类错胎得到纠正，覆胎覆盖关系得到改善，上下颌骨的相对位置关系更趋于协调。模型测量分析显示，上牙弓前段、中段宽度增加明显，后段宽度变化较小，但第一前磨牙区牙槽弓、基骨宽度增加明显，表明该矫治器能促进上颌骨前部向前发育，上颌骨中段的宽度增大，骨性效应明显，这可能与螺旋扩弓器放置的位置有关。治疗前UL-EP（mm）为负值、LL-EP（mm）偏高，上唇位于审美平面的后方，上唇后缩，下唇前突，治疗后UL-EP（mm）增加、LL-EP（mm）增加极小，表明上唇较治疗前凸起，侧貌由凹面型变成直面型，使侧貌变得美观协调。牙弓长度测量值增加明显，但基骨的长度增加较少，U1-NA（°）增加，顯示上前牙唇侧倾斜度有所增加，说明上唇部突起，侧貌改善还是与上前牙唇倾有关，这与周军等的研究推论相悖，但不像使用传统的前方牵引器矫治会产生明显的上前牙唇侧倾斜。颊侧多曲簧矫治器产生的上前牙唇倾并不明显，可能与上颌骨的快速扩弓有关。马文盛等研究显示快速扩弓可以减少前牙的唇倾度，也可能与上颌基托包绕着上前牙切缘有关，限制了上前牙牙冠的唇向移动，减少了前牙的唇倾度。下颌骨第一前磨牙区牙弓宽度、牙槽弓宽度、基骨宽度均增加明显，其他指标均无明显变化，说明矫治器能控制下颌骨的长度发育，这可能与矫治器多曲簧向后的作用力有关，同时矫治过程中基托包饶着下颌牙齿，一定程度上限制了下颌骨的发育。由于本试验病例较少，有待后续研究进一步证实。
综上所述，应用改良颊侧多曲簧矫治器治疗早期骨性Ⅲ类错（牙+合），可使上颌骨基骨前段和中段宽度增加，上牙弓长度增加，上前牙的唇倾度少量增加，上唇丰满，促进了上颌骨的发育。同时下颌骨仅中段基骨少量增加，抑制了下颌骨的过度发育，除严重的骨性Ⅲ类错胎患者外，患者的软、硬组织均有明显改变，侧貌变化明显，但需要严格掌握适应证，尽量早期治疗。
[收稿日期]2017-03-06
[修回日期]2017-4-15
编辑/李阳利