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【摘要】目的:总结糖尿病肾病临床诊疗经验，控制糖尿病肾病的发生。方法:对近几年来本院内分泌科收治的糖尿病肾病106例患者的临床资料进行回顾性分析。结果:其中56例好转，无好转或病情加重40例，死亡10例。结论:早期诊治糖尿病可提高糖尿病人生存质量，减少糖尿病肾病的发生，降低病死率。
【关键词】糖尿病；糖尿病肾病；临床诊疗；并发症
【中图分类号】R712 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0404-02
糖尿病肾病（DN）又名糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病的微血管并发症，是肾衰的最普通原因，也是糖尿病重要死亡原因之一。早期常规检查难以发现阳性结果。DN主要病理特征是肾小球硬化。如任其发展出现了临床蛋白尿，此时肾脏出现不可逆转的病变，再用药物治疗．难以治愈。因此早期发现DN对于糖尿病早期治疗、改善预后有重要作用。本文通过对我院收治的106例糖尿病肾病患者进行回顾性分析，总结糖尿病肾病的临床特点和诊治经验。
1 临床资料
1.1 研究对象:106例糖尿病腎病患者均为我院病人，其中男38例，女68例。年龄21岁～83岁，平均63岁，Ⅰ型糖尿病 14例，Ⅱ型糖尿病 92例。病程＜5a 4例，5a～10a 20例，11a～19a 74例，20a以上8例。
1.2 诊断标准:凡确诊为糖尿病、间歇或持续性蛋白尿或肾功能不全，并排除酮症酸中毒、原发性高血压、心力衰竭、泌尿系感染等。糖尿病按1985年WHO的诊断标准。糖尿病肾病的诊断按Mogensen分期标准分五期：Ⅰ期：肾脏肥大和高滤过期；Ⅱ期：正常白蛋白尿期； Ⅲ期：糖尿病肾病早期，尿白蛋白排泄率增高(30～300mg/24h)；Ⅳ期：临床蛋白尿期，UAER>300mg/24h或尿蛋白定量>0.5g/24h； Ⅴ期：终末期糖尿病肾病，肾功能衰竭期。本组糖尿病肾病患者多属Ⅲ期～Ⅳ期。
1.3 治疗:阻止Ⅰ期、Ⅱ期发展为Ⅲ期，延缓Ⅲ期进展为Ⅳ期，防止肾脏进一步损伤，减缓肾功能衰竭速度。治疗方法主要是合理控制血糖、降低血压、控制高血脂、纠正水、电解质代谢紊乱、低蛋白饮食。
2结果
住院后经饮食控制及药物的综合治疗包括ACEI类药物控制血压、胰岛素控制血糖、降脂、抗氧化剂及改善微循环治疗，晚期尿毒症加用透析治疗等，病情好转（即尿蛋白减少，水肿消退，血压下降，肾功能改善）56例；无好转或病情加重40例；治疗中有过低血糖反应者20例，最低达2.0mmol/L；死亡10例，其中尿毒症6例，心衰2例，肺部感染伴休克2例。
3讨论
3.1 发病机制:持续性高血糖是导致糖尿病肾病的主要原因，高血压的存在促进了糖尿病肾病的发生和发展。糖尿病肾病的系膜细胞对葡萄糖摄入量增加能触发细胞内蛋白激酶C、山梨醇途径以及乙糖胺通路活化和转化生长因子β1产生增加。高糖和TGFβ1刺激能使肾小球基底膜通透性增高，系膜细胞肥大和细胞外基质增多。最终导致毛细血管间肾小球硬化。
3.2 临床特点:典型的糖尿病肾病三联症为大量蛋白尿、水肿、高血压。糖尿病肾病发生率与糖尿病病程呈正相关，多见于发病10a以上的患者，但也可发生在糖尿病早期或亚临床期。因此，提高对糖尿病肾病的认识，早期诊断、早期治疗，对糖尿病患者至关重要。
3.3 治疗:纠正糖代谢紊乱，降低血压，可延迟或缓解糖尿病肾病的发生和发展，是治疗糖尿病肾病的关键。控制高血糖：血糖控制后，山梨醇旁路代谢减少，糖化血红蛋白含量下降，肾血流随之改善，氧供增加；降低血压：合理降压后，在糖尿病肾病早期，ACEI可以减轻微量蛋白尿；在中晚期，ACEI能减慢肾小球滤过率的下降速度，减缓糖尿病肾病的进程。二氢吡啶类CCB以扩张入球小动脉为主，增加肾小球内压。非二氢吡啶类CCB可降低肾小球内压，改善肾小球通透性，减少蛋白尿；控制高血脂他汀类调脂药具有降低胆固醇，减少尿蛋白量，抑制ECM增生，阻止肾小球硬化病变发展；低蛋白饮食可改善肾小球血流动力学，抑制TGFβ1的表达，减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展。但低蛋白饮食可能加重糖尿病患者营养不良。因此，只有临床期和终末期糖尿病肾病才限制蛋白质摄入量，同时补充必需氨基酸，以降低非蛋白氮，改善氮质代谢异常，防止出现尿毒症；纠正水电解质代谢紊乱。
3.4 预防:糖尿病患者血糖增高、血液粘稠度增加是发生糖尿病肾病的关键，故严格控制血糖，使其维持在正常范围，是防止糖尿病肾病发病的良好保证。高血压是糖尿病患者向糖尿病肾病转变的加速因素，还可使肾功能进一步发展恶化，故有效地降低血压，可减轻肾脏负担、减少尿微量白蛋白的排出，从而减慢糖尿病的发展。肥胖、50岁以上高血脂及原发性高血压家族史均是糖尿病肾病的危险因素，应采取保护性治疗措施。糖尿病患者及早期糖尿病肾病患者还需强调适当限制蛋白摄入，从而减轻肾脏负担，降低尿微量白蛋白排出。
总之，对DN早期诊断和及时治疗是目前临床急需解决的重要问题。流行病学调查表明，糖尿病患者并发糖尿病肾病死亡率为未并发肾病者的30倍，一旦发生临床肾病则缺少有效方法制止其发展。故早期诊断DN对糖尿病患者的预后很重要。近来研究表明，尿微量蛋白检测对糖尿病早期的肾脏损害有重要价值［1、2］。这一阶段是治疗的关键时期，及时正确的治疗可以延缓糖尿病肾病的发展，甚至可以逆转DN的病理改变。
参考文献
［1］ Hiratsuka N，Shibe K，Nishida K，et al.Analysis of urinary albumin，transferrin，N-acetyl-beta-D-glucosaminidase and betaz-microglobulin in patients with impaired glucose tolerance［J］．Clin Lab Anal，1998；12(6)：351
［2］ Kanaucki M，Nishioka H，Hashimoto T，et al.Diagnostic significance of urinary transferrin in diabetic nephropathy［J］．Nippon Jinzo Gukkui Shi，1995；37(11)：649
【关键词】糖尿病；糖尿病肾病；临床诊疗；并发症
【中图分类号】R712 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0404-02
糖尿病肾病（DN）又名糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病的微血管并发症，是肾衰的最普通原因，也是糖尿病重要死亡原因之一。早期常规检查难以发现阳性结果。DN主要病理特征是肾小球硬化。如任其发展出现了临床蛋白尿，此时肾脏出现不可逆转的病变，再用药物治疗．难以治愈。因此早期发现DN对于糖尿病早期治疗、改善预后有重要作用。本文通过对我院收治的106例糖尿病肾病患者进行回顾性分析，总结糖尿病肾病的临床特点和诊治经验。
1 临床资料
1.1 研究对象:106例糖尿病腎病患者均为我院病人，其中男38例，女68例。年龄21岁～83岁，平均63岁，Ⅰ型糖尿病 14例，Ⅱ型糖尿病 92例。病程＜5a 4例，5a～10a 20例，11a～19a 74例，20a以上8例。
1.2 诊断标准:凡确诊为糖尿病、间歇或持续性蛋白尿或肾功能不全，并排除酮症酸中毒、原发性高血压、心力衰竭、泌尿系感染等。糖尿病按1985年WHO的诊断标准。糖尿病肾病的诊断按Mogensen分期标准分五期：Ⅰ期：肾脏肥大和高滤过期；Ⅱ期：正常白蛋白尿期； Ⅲ期：糖尿病肾病早期，尿白蛋白排泄率增高(30～300mg/24h)；Ⅳ期：临床蛋白尿期，UAER>300mg/24h或尿蛋白定量>0.5g/24h； Ⅴ期：终末期糖尿病肾病，肾功能衰竭期。本组糖尿病肾病患者多属Ⅲ期～Ⅳ期。
1.3 治疗:阻止Ⅰ期、Ⅱ期发展为Ⅲ期，延缓Ⅲ期进展为Ⅳ期，防止肾脏进一步损伤，减缓肾功能衰竭速度。治疗方法主要是合理控制血糖、降低血压、控制高血脂、纠正水、电解质代谢紊乱、低蛋白饮食。
2结果
住院后经饮食控制及药物的综合治疗包括ACEI类药物控制血压、胰岛素控制血糖、降脂、抗氧化剂及改善微循环治疗，晚期尿毒症加用透析治疗等，病情好转（即尿蛋白减少，水肿消退，血压下降，肾功能改善）56例；无好转或病情加重40例；治疗中有过低血糖反应者20例，最低达2.0mmol/L；死亡10例，其中尿毒症6例，心衰2例，肺部感染伴休克2例。
3讨论
3.1 发病机制:持续性高血糖是导致糖尿病肾病的主要原因，高血压的存在促进了糖尿病肾病的发生和发展。糖尿病肾病的系膜细胞对葡萄糖摄入量增加能触发细胞内蛋白激酶C、山梨醇途径以及乙糖胺通路活化和转化生长因子β1产生增加。高糖和TGFβ1刺激能使肾小球基底膜通透性增高，系膜细胞肥大和细胞外基质增多。最终导致毛细血管间肾小球硬化。
3.2 临床特点:典型的糖尿病肾病三联症为大量蛋白尿、水肿、高血压。糖尿病肾病发生率与糖尿病病程呈正相关，多见于发病10a以上的患者，但也可发生在糖尿病早期或亚临床期。因此，提高对糖尿病肾病的认识，早期诊断、早期治疗，对糖尿病患者至关重要。
3.3 治疗:纠正糖代谢紊乱，降低血压，可延迟或缓解糖尿病肾病的发生和发展，是治疗糖尿病肾病的关键。控制高血糖：血糖控制后，山梨醇旁路代谢减少，糖化血红蛋白含量下降，肾血流随之改善，氧供增加；降低血压：合理降压后，在糖尿病肾病早期，ACEI可以减轻微量蛋白尿；在中晚期，ACEI能减慢肾小球滤过率的下降速度，减缓糖尿病肾病的进程。二氢吡啶类CCB以扩张入球小动脉为主，增加肾小球内压。非二氢吡啶类CCB可降低肾小球内压，改善肾小球通透性，减少蛋白尿；控制高血脂他汀类调脂药具有降低胆固醇，减少尿蛋白量，抑制ECM增生，阻止肾小球硬化病变发展；低蛋白饮食可改善肾小球血流动力学，抑制TGFβ1的表达，减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展。但低蛋白饮食可能加重糖尿病患者营养不良。因此，只有临床期和终末期糖尿病肾病才限制蛋白质摄入量，同时补充必需氨基酸，以降低非蛋白氮，改善氮质代谢异常，防止出现尿毒症；纠正水电解质代谢紊乱。
3.4 预防:糖尿病患者血糖增高、血液粘稠度增加是发生糖尿病肾病的关键，故严格控制血糖，使其维持在正常范围，是防止糖尿病肾病发病的良好保证。高血压是糖尿病患者向糖尿病肾病转变的加速因素，还可使肾功能进一步发展恶化，故有效地降低血压，可减轻肾脏负担、减少尿微量白蛋白的排出，从而减慢糖尿病的发展。肥胖、50岁以上高血脂及原发性高血压家族史均是糖尿病肾病的危险因素，应采取保护性治疗措施。糖尿病患者及早期糖尿病肾病患者还需强调适当限制蛋白摄入，从而减轻肾脏负担，降低尿微量白蛋白排出。
总之，对DN早期诊断和及时治疗是目前临床急需解决的重要问题。流行病学调查表明，糖尿病患者并发糖尿病肾病死亡率为未并发肾病者的30倍，一旦发生临床肾病则缺少有效方法制止其发展。故早期诊断DN对糖尿病患者的预后很重要。近来研究表明，尿微量蛋白检测对糖尿病早期的肾脏损害有重要价值［1、2］。这一阶段是治疗的关键时期，及时正确的治疗可以延缓糖尿病肾病的发展，甚至可以逆转DN的病理改变。
参考文献
［1］ Hiratsuka N，Shibe K，Nishida K，et al.Analysis of urinary albumin，transferrin，N-acetyl-beta-D-glucosaminidase and betaz-microglobulin in patients with impaired glucose tolerance［J］．Clin Lab Anal，1998；12(6)：351
［2］ Kanaucki M，Nishioka H，Hashimoto T，et al.Diagnostic significance of urinary transferrin in diabetic nephropathy［J］．Nippon Jinzo Gukkui Shi，1995；37(11)：649