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摘要：2008年1月至2010年12月本院采用小切口撬拨复位加钢板内固定治疗跟骨关节内骨折32例，经6～20个月的临床观察，效果满意，现报告如下。
关键词：骨折小切口撬拨复位钢板内固定跟骨关节内骨折
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0590-01
2008年1月至2010年12月本院采用小切口撬拨复位加钢板内固定治疗跟骨关节内骨折32例，经6～20个月的临床观察，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。本组32例患者，男21例，女11例；年龄25～57岁，平均33.5岁。左侧18例，右侧14例，其中双跟骨骨折6例。高处坠落24例，车祸伤8例。所有患者均行跟骨侧位及轴位摄片，并行跟骨CT平扫加重建检查。按Sander’s分型[1]III型23例，IV型9例。入院后2～5d手术。
1.2手术方法。腰麻成功后，患者取侧卧位，患足跟骨外侧面朝上，另一侧下肢膝关节屈曲位。患肢大腿上止血带，先行患足跟侧方挤压，使跟骨的宽度基本恢复。然后在C-臂机透视下，于跟骨后侧跟腱附着处经皮用3.5mm斯氏针向前下方打入跟骨后方较大骨折块内（暂不过骨折线），然后向下撬拨使跟距关节面复位平整，恢复跟骨丧失的足弓，再将斯氏针继续打入穿过骨折线至跟骨体前缘，将骨折临时固定，保持跟骨体宽度。透视复位满意后，可先选择一块合适的跟骨钢板备用，于跟骨外侧缘作一纵弧形切口，按照备用跟骨钢板的外形直接用刀片切开皮肤皮下组织（不用电刀及电凝），直达跟骨骨膜，并用刀片直接行骨膜浅层剥离，直至适合备用钢板置入。术中注意保护外侧血管、腓肠神经及腓肠肌腱。暴露出骨折两端，探查跟距关节面，直视下恢复关节面平整，将备用的跟骨钢板置入并直接用松质骨螺钉将骨折固定牢固。然后将临时固定的斯氏针拔出。若术中发现有明显骨缺损可少量植骨。然后冲洗切口后逐层缝合伤口。伤口加压包扎，患足功能位石膏托固定。
1.3术后处理。预防性使用抗生素2～3d，术后2周切口拆线，患足石膏固定6～8周拆除石膏行关节功能锻炼，3个月可逐渐下地负重。
2结果
术后随访6～20个月。术后6个月X线片示骨折均已基本愈合。1例切口缘皮肤部分坏死，钢板螺钉无外露，经伤口换药II期愈合；术后无1例发生血管、神经、肌腱损伤及骨髓炎等并发症。按Maryland[1]评分，本组32例患者中术后恢复优20例，良8例，可4例。优良率达90%。
3讨论
跟骨骨折占足部骨折的80%，其中85%～90%为关节内骨折[2]。跟骨骨折患者多为青壮年，关节内骨折如复位不满意可导致跟距关节创伤性关节炎，直接影响日常工作和生活。因此跟骨关节内骨折的治疗取决于后距下关节的解剖复位。跟距关节面的复位后，Bohler氏角也随之恢复。
跟骨关节内骨折手术内固定在跟骨钢板未使用前多行斯氏针撬拨复位并固定（同上述手术方法的临时固定）。此法损伤小，术后感染率低（0～2.4%）[3]。但对跟距关节面复位不满意，不能提供骨折牢固的支撑，易形成“塌陷”，同时外固定时间长，关节功能恢复差，且固定的针尾留于皮外，易造成感染，影响术后护理及功能锻炼；跟骨骨折主要形成内侧骨块及后外侧骨块分离，要使后关节面有效固定必须在跟骨内外侧壁有可靠支撑点，而跟骨前部骰骨或距突及跟骨结节为有效固定点，跟骨钢板可极有效地固定，从而达到整体固定[4]。本院使用切开复位跟骨钢板内固定有效地恢复距下关节面的平整，且钢板柔性好，应力遮挡小，塑形后可紧贴跟骨外侧壁[5]。另外钢板厚度薄，所占空间小，伤口易缝合，设计合理，可兼顾跟骨的各个部位。但单纯使用切开复位钢板内固定在复位过程中需充分暴露骨折端和跟距关节，皮下剥离广泛，复位及撬拨过程中软组织损伤严重，导致术后切口缘皮肤坏死率高（10%～50%）[6]。
作者采用撬拨复位加钢板内固定治疗跟骨关节内骨折，骨折复位大部分已在切开皮肤前完成，切开皮肤后无需广泛剥离皮下组织，对皮瓣血运破坏小，3点有效固定牢固、可靠。待固定成功后拔除临时固定的斯氏针，可防止两种金属材料产生的电解反应，易于术后石膏固定。本法既克服了斯氏针固定不牢固的缺点，又降低了手术切口缘皮肤坏死的发生率。本组患者骨折复位均较满意，术后手术切口愈合良好，仅1例切口缘皮肤部分坏死，钢板螺钉无外露，经换药后伤口愈合。
参考文献
[1] Sanders R，Fortin P，Dipasqualet，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures results using a prognostic computed tomography scan classifaction.Clin.Orthop，1993，（290）：87～95
[2]张铁良，于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志，2000，20（2）：117～120
[3]唐三元，徐永军，郑玉民，等.跟骨骨折.中国矫形外科杂志，1998，2（3）：170
[4]俞光荣.跟骨骨折三点固定效果好.中国医学论坛报（网络版），2002，02：21
[5]朱辉，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折内固定的生物力学研究.现代康复，2001，5（1）：32～33
[6]Benischke SK，Sangeoran BJ.Extens in intra-articular fractures.Clin Orthop，1993，292：128～134
关键词：骨折小切口撬拨复位钢板内固定跟骨关节内骨折
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0590-01
2008年1月至2010年12月本院采用小切口撬拨复位加钢板内固定治疗跟骨关节内骨折32例，经6～20个月的临床观察，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。本组32例患者，男21例，女11例；年龄25～57岁，平均33.5岁。左侧18例，右侧14例，其中双跟骨骨折6例。高处坠落24例，车祸伤8例。所有患者均行跟骨侧位及轴位摄片，并行跟骨CT平扫加重建检查。按Sander’s分型[1]III型23例，IV型9例。入院后2～5d手术。
1.2手术方法。腰麻成功后，患者取侧卧位，患足跟骨外侧面朝上，另一侧下肢膝关节屈曲位。患肢大腿上止血带，先行患足跟侧方挤压，使跟骨的宽度基本恢复。然后在C-臂机透视下，于跟骨后侧跟腱附着处经皮用3.5mm斯氏针向前下方打入跟骨后方较大骨折块内（暂不过骨折线），然后向下撬拨使跟距关节面复位平整，恢复跟骨丧失的足弓，再将斯氏针继续打入穿过骨折线至跟骨体前缘，将骨折临时固定，保持跟骨体宽度。透视复位满意后，可先选择一块合适的跟骨钢板备用，于跟骨外侧缘作一纵弧形切口，按照备用跟骨钢板的外形直接用刀片切开皮肤皮下组织（不用电刀及电凝），直达跟骨骨膜，并用刀片直接行骨膜浅层剥离，直至适合备用钢板置入。术中注意保护外侧血管、腓肠神经及腓肠肌腱。暴露出骨折两端，探查跟距关节面，直视下恢复关节面平整，将备用的跟骨钢板置入并直接用松质骨螺钉将骨折固定牢固。然后将临时固定的斯氏针拔出。若术中发现有明显骨缺损可少量植骨。然后冲洗切口后逐层缝合伤口。伤口加压包扎，患足功能位石膏托固定。
1.3术后处理。预防性使用抗生素2～3d，术后2周切口拆线，患足石膏固定6～8周拆除石膏行关节功能锻炼，3个月可逐渐下地负重。
2结果
术后随访6～20个月。术后6个月X线片示骨折均已基本愈合。1例切口缘皮肤部分坏死，钢板螺钉无外露，经伤口换药II期愈合；术后无1例发生血管、神经、肌腱损伤及骨髓炎等并发症。按Maryland[1]评分，本组32例患者中术后恢复优20例，良8例，可4例。优良率达90%。
3讨论
跟骨骨折占足部骨折的80%，其中85%～90%为关节内骨折[2]。跟骨骨折患者多为青壮年，关节内骨折如复位不满意可导致跟距关节创伤性关节炎，直接影响日常工作和生活。因此跟骨关节内骨折的治疗取决于后距下关节的解剖复位。跟距关节面的复位后，Bohler氏角也随之恢复。
跟骨关节内骨折手术内固定在跟骨钢板未使用前多行斯氏针撬拨复位并固定（同上述手术方法的临时固定）。此法损伤小，术后感染率低（0～2.4%）[3]。但对跟距关节面复位不满意，不能提供骨折牢固的支撑，易形成“塌陷”，同时外固定时间长，关节功能恢复差，且固定的针尾留于皮外，易造成感染，影响术后护理及功能锻炼；跟骨骨折主要形成内侧骨块及后外侧骨块分离，要使后关节面有效固定必须在跟骨内外侧壁有可靠支撑点，而跟骨前部骰骨或距突及跟骨结节为有效固定点，跟骨钢板可极有效地固定，从而达到整体固定[4]。本院使用切开复位跟骨钢板内固定有效地恢复距下关节面的平整，且钢板柔性好，应力遮挡小，塑形后可紧贴跟骨外侧壁[5]。另外钢板厚度薄，所占空间小，伤口易缝合，设计合理，可兼顾跟骨的各个部位。但单纯使用切开复位钢板内固定在复位过程中需充分暴露骨折端和跟距关节，皮下剥离广泛，复位及撬拨过程中软组织损伤严重，导致术后切口缘皮肤坏死率高（10%～50%）[6]。
作者采用撬拨复位加钢板内固定治疗跟骨关节内骨折，骨折复位大部分已在切开皮肤前完成，切开皮肤后无需广泛剥离皮下组织，对皮瓣血运破坏小，3点有效固定牢固、可靠。待固定成功后拔除临时固定的斯氏针，可防止两种金属材料产生的电解反应，易于术后石膏固定。本法既克服了斯氏针固定不牢固的缺点，又降低了手术切口缘皮肤坏死的发生率。本组患者骨折复位均较满意，术后手术切口愈合良好，仅1例切口缘皮肤部分坏死，钢板螺钉无外露，经换药后伤口愈合。
参考文献
[1] Sanders R，Fortin P，Dipasqualet，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures results using a prognostic computed tomography scan classifaction.Clin.Orthop，1993，（290）：87～95
[2]张铁良，于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志，2000，20（2）：117～120
[3]唐三元，徐永军，郑玉民，等.跟骨骨折.中国矫形外科杂志，1998，2（3）：170
[4]俞光荣.跟骨骨折三点固定效果好.中国医学论坛报（网络版），2002，02：21
[5]朱辉，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折内固定的生物力学研究.现代康复，2001，5（1）：32～33
[6]Benischke SK，Sangeoran BJ.Extens in intra-articular fractures.Clin Orthop，1993，292：128～134