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[摘要] 目的 总结CT增强扫描所见结肠癌肝转移病灶CT表现，探讨少见类型的特征表现，以提高对结肠癌肝转移的进一步认识。 方法 回顾性分析经我院检查确诊的结肠癌肝转移病例共80例177个病灶。所有患者接受16排CT常规三期增强扫描，对图像进行分析。 结果 177个转移灶中：CT增强表现环状强化者93灶，占52.5%；表现为结节状强化者56灶，占31.6%；表现为车轮征、丝瓜瓤征、钙化性牛眼征者28灶，占15.9%。环形强化的特征为外壁光滑，内壁毛糙，壁厚薄不均，为0.2～8mm，平均1.8mm，壁强化不均。 结论 结肠癌肝转移CT强化主要表现为环状强化和结节状强化，但也有部分转移瘤影像表现较特殊，其强化有一定的特征表现可与其他病变鉴别，这些特征有助于提高诊断的准确性，减少误诊率。
[关键词] 结肠癌；肝转移；螺旋CT；环形强化；丝瓜瓤征
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）03-100-04
结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，患者发生肝转移的概率高达50%，结肠癌肝转移是结肠癌患者死亡的主要原因[1]。结肠癌肝转移外科切除对于相当比例的病例疗效可观，可显著提高患者生存率，因此，早期发现早期诊断肝脏转移瘤显得尤其重要[2]。但是实际工作中部分转移瘤因为表现较特殊而容易误诊，为此我们对结肠癌肝转移灶按其增强表现进行分类探讨，旨在加深对少见类型的结肠癌肝转移瘤的认识[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2002年12月～2012年12月经手术
病理证实、CT资料完整的结肠癌肝转移83例，其中男58例，女25例，年龄25～80岁，平均（56±5）岁。临床症状：全身乏力伴进行性消瘦45例，左上腹疼痛伴发热23例，腹痛伴腹泻便秘交替38例。转移瘤确诊时距离发现原发癌灶的时间：最短为与原发灶同时发现，最长为20年，50%患者是在原发灶发现后的（2.5±0.5）年之间。入组病例基本条件为在原发病灶全部经手术或穿刺病理证实的前提下满足下列条件之一：（1）转移灶经手术或穿刺病理证实（19例）；（2）原发灶发现时影像学检查（包括超声、CT、MRI）肝脏未发现病灶，但在治疗及随访中发现肝内病灶（59例），其中25例原发癌手术切除术后以后发现肝脏转移瘤）；（3）与原发灶同时发现肝内病灶且具有肝转移瘤的典型表现（24例）。
1.2 设备与检查方法及图像后处理
采用东芝Aquilion 16 CT扫描，检查前患者常规禁食8～12h，扫描前30min给予水500mL分次口服，患者取仰卧位首先行常规轴位平扫描，然后再作标准三期增强扫描。扫描范围包括所有病变区域，经左肘正中静脉团注法注入碘海醇，注射速率4.0mL/s，总剂量90mL。动态增强扫描参数如下：管电压120kV，管电流250mAs，像素矩阵512×512，螺距0.8～1，扫描层厚为5mm，扫描视野（FOV）14～18cm；动脉期延迟30s，静脉期延迟70s，平衡期延迟180s。以窗位38Hu为中心、窗宽180Hu进行微调，揭示细微改变。由放射科两位副主任医师以上医生阅片。
2 结果
2.1 结肠癌肝转移瘤的形态与分布
单发肝转移灶共24例（29.4%），大小0.7～ 10.9cm不等，多发肝转移灶共56例（70.6%）例。按增强扫描转移瘤的形态分类显示：结节状55灶，占68.75%；斑片状23灶，占28.7%；弥漫状2灶，占1.6%[4]。
2.2 结肠癌肝转移瘤的平扫及强化表现
80例共扫描出177个肝转移灶，CT平扫表现为低密度灶143个，等密度灶12个，高密度灶22个；病灶大多数边缘清楚，部分病灶边界欠清楚甚至模糊。增强后表现：边缘环形、结节样强化123灶，见图1，病灶内不均匀强化37个灶，见图2、3；均匀强化7灶，无明显强化10灶。其中边缘环形强化以门静脉期明显，延迟扫描未见强化范围向中心扩展。本组177个病灶中CT诊断158个，诊断符合率为89.2%，误诊率为10.8%；其中高密度灶12个见图4，诊断符合率100%。
3 讨论
3.1 结肠癌肝转移瘤的强化特点及其鉴别诊断
结肠静脉血通过门静脉引流而入肝脏，所以肝脏是结肠癌转移最常见的器官[5]。原位结肠肿瘤细胞由黏膜层向黏膜下层侵犯，进一步侵入肌层，那么癌细胞就可经由各级小静脉到达门静脉，而肝脏是由肝动脉和门静脉双重系统血供[6]，这为癌细胞在肝脏的种植提供非常好的环境。
从CT表现形态上可把肝脏转移病灶分为三种类型[7]：结节状：病灶呈单个或多个结节状改变；斑片状：所见为肝叶以下斑片低密度灶，可有伴或不有伴结节，增强扫描中表现为显著不均匀强化，有丝瓜瓤和车轮辐状表现；弥漫状：为肝叶及叶以上大片状肝实质低密度影，可伴有或不伴有结节改变。
3.2 结节状病灶
根据其增强扫描的特点又分为三种类型[8]：（1）普通型：增强后呈环状或结节状强化，部分病灶中央见坏死，多见靶征、牛眼征、环征等，是肝脏转移瘤的典型表现，约占85%以上，其特征显著，容易作出诊断。（2）血管瘤样型：血管瘤样型转移灶有着丰富的血供，在增强扫描中病灶可见明显均匀的强化或见病灶边缘开始的向中心强化，大约有3.9%，与血管瘤的增强所见相近，二者增强表现差别非常小、细微，且实际工作中对其认识和重视不够，所以误诊率较高。要求我们必须进一步加深对其鉴别诊断掌握，其与血管瘤的差别关键点是：转移灶平扫时亦常见边缘伴有结节状影；增强扫描后结节与病灶边缘之间可见低密度影相间隔；结节强化强度多低于肝实质增强的密度，明显比主动脉增强后的密度低，然而肝血管瘤的结节强化强度多与主动脉增强的密度相当，大约占67%，且延迟期同肝脏等密度。血管瘤样型转移瘤强化曲线表现为速升-缓降型和缓升-缓降型，分别代表了肿瘤以动脉供血为主和以门静脉供血为主。其与原发性肝癌鉴别又在于后者增强时造影剂表现为“快进快出”，其曲线为速升-速降型，至平衡期肝细胞癌病灶密度多低于周围的正常肝组织[9]。（3）囊肿样型：病灶平扫时与肝囊肿表现类似，肿瘤乏血供，增强扫描可见囊壁伴结节状强化、环样增强，或者无增强改变，囊中央多无强化，约占8.1%，囊肿样型转移瘤显著多于血管瘤样型，与文献所报道的消化道转移瘤多为乏血供相符[10]。当同一病例的病灶同时出现以上多种改变时，以直径较大的、多数病灶的改变为分型标准。虽然血管瘤样型及囊肿样型转移瘤所占比例不多，但由于病例容易被误诊为良性的肝血管瘤或肝囊肿，临床治疗方案有着本质区别，少数病灶的诊断常由前后对比而得出，所以增强扫描及前后的随诊二者都不可或缺。 3.3 斑片状病灶
增强扫描中可见明显不均匀强化，呈分隔丝瓜瓤样表现称之为丝瓜瓤征；呈车轮辐状表现称之为车轮征，此二种征象文献报道少见，这种强化表现的病理基础是病灶中心的坏死较规则或是多个融合的转移灶。丝瓜瓤征和车轮征在结肠癌肝转移中较为常见（本组病例占28.7%），且特征明显、形象，其他来源肝转移瘤该征不典型也不常见[11]。极少数车轮征在原发肝癌、肝脓肿亦可偶见，但其临床表现明显不同，容易诊断。肝包虫病亦可见车轮征，但其无明显环形强化和特征性的临床表现即可以判别。
3.4 弥漫状病灶
增强扫描中可见肝段或肝叶大片状肝实质的不均匀强化，伴有或不伴有结节。一种观点认为肝实质的密度改变不是癌肿本身，可能是肿瘤破坏肝内小血管而形成小的动静脉瘘，也可能是患者治疗过程中化疗药物的毒性所导致的肝细胞变性[12]。另一种观点认为实质密度改变是由肿瘤细胞的浸润所造成，并伴有结节灶。本组病例中3例是穿刺病理结果而不是大切片病理结果，患者之前并无肝炎、肝硬化的病史，而是在原发灶或肝结节状转移灶的治疗过程中出现类似于肝硬化的表现，病变的发展过程支持肝弥漫转移的诊断，我们认为后一种观点更合理[13]。
3.5 钙化性肝转移灶
其约占转移瘤的3%，见于结肠黏液癌、胃癌、卵巢癌、乳癌及胰岛细胞癌等。病理上黏液癌较多见，但腺癌亦不少见[14]。本组病例亦可见病灶伴钙化，其特点是所有钙化均位于病灶中央，与文献报道一致，钙化呈砂粒状，表现为散在或成簇砂粒状。可见于单发转移瘤，亦可作为高密度牛眼征中眼的部分。而原发肝癌、血管瘤或其他良性病变的钙化较为少见，并常为团块状、边缘样，如良性病变囊肿、包囊虫病的钙化常发生于囊壁[15]。因此，肝转移瘤的钙化特点可作为结肠癌肝转移特征性征象。
总之，典型的结肠癌肝转移瘤根据肝内病灶的增强表现及病史基本上可以确定诊断，但对于少数表现形式较特殊的病例，如增强扫描表现类动脉瘤样、囊壁结节样、丝瓜瓤样、车轮样强化改变及病灶伴不规则钙化等，这些特征性CT重要征象可进一步提高我们对其诊断与鉴别诊断的准确性，并能为迅速准确推测其原发病灶起源于结肠癌提供很大帮助。结肠癌肝转移瘤虽然有上述诸多特点，但仍需进一步结合淋巴结的转移情况、术前癌胚抗原水平和患者年龄情况等转移瘤产生的高危因素才能作出更正确诊断。
[参考文献]
[1] 黄忠光，蒋绍香.结肠癌肝转移的诊断与治疗新进展[J].医学综述，2013，19（10）：1769-1771.
[2] 洪建平，左长京.肝脏转移瘤影像学检查进展[J].实用医学影像杂志，2013，12（1）：63-64.
[3] 赵峰，沈丽梅，董强.结肠癌的多层螺旋CT诊断[J].现代医药卫生，2011，28（18）：2736-2738.
[4] 白娇，张歌，周印，等.CT图像上结直肠癌肝转移灶的分布特点[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（11）：1238-1242.
[5] 吴勇超，李智岗.肝脏转移瘤血供的影像及病理研究[J].介入放射学杂志，2012，21（6）：520-523.
[6] 郭云，刘小健.大肠癌肝转移相关基因的研究进展[J].微创医学，2012，7（2）：156-159.
[7] 苗成利，吴健雄.肝脏转移瘤研究现状及进展[J].实用肿瘤杂志2011，26（4）：331-334.
[8] 顾晋，杜敬曾.客观评价和正确开展结直肠癌的新辅助治疗[J].中国实用外科杂志，2011，31（1）：47-48.
[9] 刘丽丽，李咏梅.多层螺旋CT和MRI对结肠癌术前评估的研究进展[J].中国医学影像学杂志，2013，21（6）：475-477.
[10] 倪明，吕维富，邓克学，等.多层螺旋CT灌注成像在肝转移瘤中的应用[J].安徽医药，2012，16（6）：773-775.
[11] 张言，王争.结肠癌转移相关基因1对结肠癌细胞肝转移的影响[J].肿瘤，2011，31（6）：513-516.
[12] 王煊，黄加胜，陈卫.肝转移瘤169例的数字减影血管造影表现[J].山西医药杂志，2012，41（3）：244-245.
[13] 余力，王瑜，刘莉，等.不同转移潜能大肠癌细胞株基因表达谱的差异分析[J].山东医药，2012，52（28）：3-6.
[14] 张钧书，黄建.结直肠癌肝转移机制研究现状[J].实用肿瘤杂志，2012，27（4）：441-444.
[15] 袁岱岳，郭忠英，赵任，等.人结肠癌裸鼠肝转移模型的建立[J].肿瘤防治研究，2011，38（1）：28-30.
（收稿日期：2013-11-06）
[关键词] 结肠癌；肝转移；螺旋CT；环形强化；丝瓜瓤征
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）03-100-04
结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，患者发生肝转移的概率高达50%，结肠癌肝转移是结肠癌患者死亡的主要原因[1]。结肠癌肝转移外科切除对于相当比例的病例疗效可观，可显著提高患者生存率，因此，早期发现早期诊断肝脏转移瘤显得尤其重要[2]。但是实际工作中部分转移瘤因为表现较特殊而容易误诊，为此我们对结肠癌肝转移灶按其增强表现进行分类探讨，旨在加深对少见类型的结肠癌肝转移瘤的认识[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2002年12月～2012年12月经手术
病理证实、CT资料完整的结肠癌肝转移83例，其中男58例，女25例，年龄25～80岁，平均（56±5）岁。临床症状：全身乏力伴进行性消瘦45例，左上腹疼痛伴发热23例，腹痛伴腹泻便秘交替38例。转移瘤确诊时距离发现原发癌灶的时间：最短为与原发灶同时发现，最长为20年，50%患者是在原发灶发现后的（2.5±0.5）年之间。入组病例基本条件为在原发病灶全部经手术或穿刺病理证实的前提下满足下列条件之一：（1）转移灶经手术或穿刺病理证实（19例）；（2）原发灶发现时影像学检查（包括超声、CT、MRI）肝脏未发现病灶，但在治疗及随访中发现肝内病灶（59例），其中25例原发癌手术切除术后以后发现肝脏转移瘤）；（3）与原发灶同时发现肝内病灶且具有肝转移瘤的典型表现（24例）。
1.2 设备与检查方法及图像后处理
采用东芝Aquilion 16 CT扫描，检查前患者常规禁食8～12h，扫描前30min给予水500mL分次口服，患者取仰卧位首先行常规轴位平扫描，然后再作标准三期增强扫描。扫描范围包括所有病变区域，经左肘正中静脉团注法注入碘海醇，注射速率4.0mL/s，总剂量90mL。动态增强扫描参数如下：管电压120kV，管电流250mAs，像素矩阵512×512，螺距0.8～1，扫描层厚为5mm，扫描视野（FOV）14～18cm；动脉期延迟30s，静脉期延迟70s，平衡期延迟180s。以窗位38Hu为中心、窗宽180Hu进行微调，揭示细微改变。由放射科两位副主任医师以上医生阅片。
2 结果
2.1 结肠癌肝转移瘤的形态与分布
单发肝转移灶共24例（29.4%），大小0.7～ 10.9cm不等，多发肝转移灶共56例（70.6%）例。按增强扫描转移瘤的形态分类显示：结节状55灶，占68.75%；斑片状23灶，占28.7%；弥漫状2灶，占1.6%[4]。
2.2 结肠癌肝转移瘤的平扫及强化表现
80例共扫描出177个肝转移灶，CT平扫表现为低密度灶143个，等密度灶12个，高密度灶22个；病灶大多数边缘清楚，部分病灶边界欠清楚甚至模糊。增强后表现：边缘环形、结节样强化123灶，见图1，病灶内不均匀强化37个灶，见图2、3；均匀强化7灶，无明显强化10灶。其中边缘环形强化以门静脉期明显，延迟扫描未见强化范围向中心扩展。本组177个病灶中CT诊断158个，诊断符合率为89.2%，误诊率为10.8%；其中高密度灶12个见图4，诊断符合率100%。
3 讨论
3.1 结肠癌肝转移瘤的强化特点及其鉴别诊断
结肠静脉血通过门静脉引流而入肝脏，所以肝脏是结肠癌转移最常见的器官[5]。原位结肠肿瘤细胞由黏膜层向黏膜下层侵犯，进一步侵入肌层，那么癌细胞就可经由各级小静脉到达门静脉，而肝脏是由肝动脉和门静脉双重系统血供[6]，这为癌细胞在肝脏的种植提供非常好的环境。
从CT表现形态上可把肝脏转移病灶分为三种类型[7]：结节状：病灶呈单个或多个结节状改变；斑片状：所见为肝叶以下斑片低密度灶，可有伴或不有伴结节，增强扫描中表现为显著不均匀强化，有丝瓜瓤和车轮辐状表现；弥漫状：为肝叶及叶以上大片状肝实质低密度影，可伴有或不伴有结节改变。
3.2 结节状病灶
根据其增强扫描的特点又分为三种类型[8]：（1）普通型：增强后呈环状或结节状强化，部分病灶中央见坏死，多见靶征、牛眼征、环征等，是肝脏转移瘤的典型表现，约占85%以上，其特征显著，容易作出诊断。（2）血管瘤样型：血管瘤样型转移灶有着丰富的血供，在增强扫描中病灶可见明显均匀的强化或见病灶边缘开始的向中心强化，大约有3.9%，与血管瘤的增强所见相近，二者增强表现差别非常小、细微，且实际工作中对其认识和重视不够，所以误诊率较高。要求我们必须进一步加深对其鉴别诊断掌握，其与血管瘤的差别关键点是：转移灶平扫时亦常见边缘伴有结节状影；增强扫描后结节与病灶边缘之间可见低密度影相间隔；结节强化强度多低于肝实质增强的密度，明显比主动脉增强后的密度低，然而肝血管瘤的结节强化强度多与主动脉增强的密度相当，大约占67%，且延迟期同肝脏等密度。血管瘤样型转移瘤强化曲线表现为速升-缓降型和缓升-缓降型，分别代表了肿瘤以动脉供血为主和以门静脉供血为主。其与原发性肝癌鉴别又在于后者增强时造影剂表现为“快进快出”，其曲线为速升-速降型，至平衡期肝细胞癌病灶密度多低于周围的正常肝组织[9]。（3）囊肿样型：病灶平扫时与肝囊肿表现类似，肿瘤乏血供，增强扫描可见囊壁伴结节状强化、环样增强，或者无增强改变，囊中央多无强化，约占8.1%，囊肿样型转移瘤显著多于血管瘤样型，与文献所报道的消化道转移瘤多为乏血供相符[10]。当同一病例的病灶同时出现以上多种改变时，以直径较大的、多数病灶的改变为分型标准。虽然血管瘤样型及囊肿样型转移瘤所占比例不多，但由于病例容易被误诊为良性的肝血管瘤或肝囊肿，临床治疗方案有着本质区别，少数病灶的诊断常由前后对比而得出，所以增强扫描及前后的随诊二者都不可或缺。 3.3 斑片状病灶
增强扫描中可见明显不均匀强化，呈分隔丝瓜瓤样表现称之为丝瓜瓤征；呈车轮辐状表现称之为车轮征，此二种征象文献报道少见，这种强化表现的病理基础是病灶中心的坏死较规则或是多个融合的转移灶。丝瓜瓤征和车轮征在结肠癌肝转移中较为常见（本组病例占28.7%），且特征明显、形象，其他来源肝转移瘤该征不典型也不常见[11]。极少数车轮征在原发肝癌、肝脓肿亦可偶见，但其临床表现明显不同，容易诊断。肝包虫病亦可见车轮征，但其无明显环形强化和特征性的临床表现即可以判别。
3.4 弥漫状病灶
增强扫描中可见肝段或肝叶大片状肝实质的不均匀强化，伴有或不伴有结节。一种观点认为肝实质的密度改变不是癌肿本身，可能是肿瘤破坏肝内小血管而形成小的动静脉瘘，也可能是患者治疗过程中化疗药物的毒性所导致的肝细胞变性[12]。另一种观点认为实质密度改变是由肿瘤细胞的浸润所造成，并伴有结节灶。本组病例中3例是穿刺病理结果而不是大切片病理结果，患者之前并无肝炎、肝硬化的病史，而是在原发灶或肝结节状转移灶的治疗过程中出现类似于肝硬化的表现，病变的发展过程支持肝弥漫转移的诊断，我们认为后一种观点更合理[13]。
3.5 钙化性肝转移灶
其约占转移瘤的3%，见于结肠黏液癌、胃癌、卵巢癌、乳癌及胰岛细胞癌等。病理上黏液癌较多见，但腺癌亦不少见[14]。本组病例亦可见病灶伴钙化，其特点是所有钙化均位于病灶中央，与文献报道一致，钙化呈砂粒状，表现为散在或成簇砂粒状。可见于单发转移瘤，亦可作为高密度牛眼征中眼的部分。而原发肝癌、血管瘤或其他良性病变的钙化较为少见，并常为团块状、边缘样，如良性病变囊肿、包囊虫病的钙化常发生于囊壁[15]。因此，肝转移瘤的钙化特点可作为结肠癌肝转移特征性征象。
总之，典型的结肠癌肝转移瘤根据肝内病灶的增强表现及病史基本上可以确定诊断，但对于少数表现形式较特殊的病例，如增强扫描表现类动脉瘤样、囊壁结节样、丝瓜瓤样、车轮样强化改变及病灶伴不规则钙化等，这些特征性CT重要征象可进一步提高我们对其诊断与鉴别诊断的准确性，并能为迅速准确推测其原发病灶起源于结肠癌提供很大帮助。结肠癌肝转移瘤虽然有上述诸多特点，但仍需进一步结合淋巴结的转移情况、术前癌胚抗原水平和患者年龄情况等转移瘤产生的高危因素才能作出更正确诊断。
[参考文献]
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[6] 郭云，刘小健.大肠癌肝转移相关基因的研究进展[J].微创医学，2012，7（2）：156-159.
[7] 苗成利，吴健雄.肝脏转移瘤研究现状及进展[J].实用肿瘤杂志2011，26（4）：331-334.
[8] 顾晋，杜敬曾.客观评价和正确开展结直肠癌的新辅助治疗[J].中国实用外科杂志，2011，31（1）：47-48.
[9] 刘丽丽，李咏梅.多层螺旋CT和MRI对结肠癌术前评估的研究进展[J].中国医学影像学杂志，2013，21（6）：475-477.
[10] 倪明，吕维富，邓克学，等.多层螺旋CT灌注成像在肝转移瘤中的应用[J].安徽医药，2012，16（6）：773-775.
[11] 张言，王争.结肠癌转移相关基因1对结肠癌细胞肝转移的影响[J].肿瘤，2011，31（6）：513-516.
[12] 王煊，黄加胜，陈卫.肝转移瘤169例的数字减影血管造影表现[J].山西医药杂志，2012，41（3）：244-245.
[13] 余力，王瑜，刘莉，等.不同转移潜能大肠癌细胞株基因表达谱的差异分析[J].山东医药，2012，52（28）：3-6.
[14] 张钧书，黄建.结直肠癌肝转移机制研究现状[J].实用肿瘤杂志，2012，27（4）：441-444.
[15] 袁岱岳，郭忠英，赵任，等.人结肠癌裸鼠肝转移模型的建立[J].肿瘤防治研究，2011，38（1）：28-30.
（收稿日期：2013-11-06）