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【中图分类号】R8.2【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
【摘要】 目的：作者现通过对两种不同技术运用于临床治疗胫骨闭合性骨折以及胫骨开放性骨折后出现的各种并发症（ 筋膜间隔综合征、感染、畸形、断钉、延迟愈合等） 、骨折平均愈合时间、关节活动度等进行比较， 来判定两者的优劣， 以提高胫骨骨折的疗效。方法：选取2011 年9 月～ 2013 年12 月本院68侧胫骨骨折采用闭合复位交锁髓内钉治疗。术前分为非扩髓组33侧； 扩髓组35侧。骨折为闭合骨折。定期随访1 年以上。 结果 非扩髓组与扩髓组髓内钉平均直径分别为8. 6 mm、9. 8mm（ P < 0. 001）；术后发生筋膜间隔综合征分别为1例、0 例， 其中非扩髓组有1 例切开减压； 无全身感染， 局部感染分别为2例、1例； 非扩髓组1 例髓内钉断裂、2 例锁钉断裂， 扩髓组无断钉； 平均骨折愈合时间分别为110d、98 d（ P< 0. 001） ； 延迟愈合分别为2 例、1 例； 非扩髓组有1 例骨折不愈合。 结论：应用扩髓还是不扩髓绞锁髓内钉固定胫骨干闭合性骨折仍然存在争议，本次研究中在髓内钉直径，术后筋膜综合症，感染几率以及愈合时间上并未发现明显统计学意义的差距，具体治疗方法仍然要根据具体病情以及术者熟练习惯而定。
交锁髓内钉治疗胫骨干骨折， 临床应用越来越多[1，2] 。最初为保护骨皮质内膜血运或减少对其损伤， 防止骨折延迟愈合或不愈合以及脂肪栓塞综合征的发生， Klein 等[3] 和Schemitsch 等[4] 曾建议用比较细的髓内钉直接插入， 避免扩髓。近来许多研究表明扩髓不仅加快骨折愈合， 并能减少骨折并发症[5，6] 。应用扩髓还是不扩髓绞锁髓内钉固定胫骨骨折尚存在争议[7， 8]。扩大髓腔可以获得更确切的固定， 但同时破坏了髓内血供； 若不扩髓则相反。现通过对两种不同技术运用于临床治疗后出现的各种并发症（ 筋膜间隔综合征、感染、畸形、断钉、延迟愈合等） 、骨折平均愈合时间、关节活动度等进行比较， 来判定两者的优劣， 以提高胫骨骨折的疗效。
一、资料与方法
选取2011 年9 月～ 2013 年12 月本院68侧胫骨骨折采用闭合复位交锁髓内钉治疗。车祸40例，跌伤25例，其他损伤3例。合并他处损伤10例，分别是多发肋骨骨折2例、颅脑外伤1例、足躁损伤2例、上肢损伤3例、脊柱损伤2例。这68例患者均为闭合骨折，伤后一周内进行手术，术前患者随机分为不同治疗组， 由经治医师选用扩髓或非扩髓髓内钉治疗。扩髓组与非扩髓组的临床资料见表1。手术在伤后当天至1周内进行， 平均在伤后4d。应用硬膜外麻醉， 跟骨结节牵引下闭合复位。扩髓的髓内钉选用美国Smith- Nepheu 公司产品， 扩髓从8 mm起， 以后每增加0.5～ 1 mm至最大直径绞刀通过后， 安置最大直径的髓内钉。非扩髓髓内钉选用Cyndis AO公司产品， 术中用髓腔测量器或术前X 线片测量出最大直径， 直接插钉。所有髓内钉均静力交锁固定。术后麻醉镇痛48h， 立即行CPM 功能锻炼， 5d后改主动锻炼。10 d后拆线出院。每4～ 6周随访1次至骨折愈合。骨折愈合标准为患者不借助任何支具独立负重行走， 或X线片示骨折线模糊伴连续骨痂形成。手术1 年后至少随访1 次以上。
二、结 果
临床随访结果见表2。由于扩髓操作比较复杂， 故手术时间较非扩髓组长， 但X线透视时间并不长，术中X线透视次数非扩髓组明顯多于扩髓组，术中非扩髓组为了追求复位骨折端辅助小切口复位明显多于扩髓组。3侧（ 非扩髓组2侧、扩髓组1侧） 出现肢体肿胀伴足趾感觉异常， 其中1例行肢体筋膜间隔切开减压后痊愈。扩髓组与非扩髓组共有3例发生局部感染，经过后期抗感染等对症治疗后愈合。术后对位、对线情况较为满意， 6侧轻度成角， 非扩髓组2 侧加重达7b和10b。扩髓组髓内钉比非扩髓组的粗， 非扩髓组断钉3侧， 其中髓内钉断裂1 侧， 位于远端近侧的锁孔部位， 另2侧远端近侧的锁钉断裂。静力改动力固定的非扩髓组多。骨折临床愈合时间以患者负重行走时计算， 扩髓组比非扩髓组时间短。扩髓组有1 侧（ C 型） 患者延迟愈合，但1 年后均愈合； 非扩髓组有2侧延迟愈合，1例骨折不愈合， 扩髓更换直径2 mm的髓内钉于二次手术后12周愈合。本研究无一例发生脂肪栓塞综合征； 术后关节活动恢复好， 伸屈> 110b。
三、讨 论
扩髓是髓内钉固定所特有的技术。传统的观点[3， 4] 往往选用非扩髓。Blachut 等[8] 对135 例闭合性胫骨骨折的疗效进行总结， 认为采用不扩髓的绞锁髓内钉固定， 其优势主要体现在可以缩短手术时间、减少出血量、降低感染发生率， 但对于促进骨折愈合的意义并不大， 同时断钉、骨折不愈合等并发症反而有所升高。近来一些实验和临床观察[9-11] 证明， 扩髓手术在胫骨骨折手术中同样安全有效， 并且一定程度上能减少手术并发症发生。为此，比较扩髓与非扩髓技术在胫骨交锁髓内钉应用中的疗效。
1. 手术时间与X 线透视时间： 由于本研究中观察的病例均是闭合复位， 所以手术是在C 形臂X 线机透视下进行。扩髓操作要比非扩髓的复杂， 手术时间相对较长，X线透视次数明显多于非扩髓。但是非扩髓直接插入髓内钉， 在过骨折远端时会产生局部应力集中， 导致骨折劈裂或骨折块分离， 需在严格的透视监护下进行。虽然扩髓技术的应用会延长手术的时间， 但可减少X 线透视时间， 对患者和医师都有利。同时扩髓后骨折断端对合良好， 髓腔局部比较顺畅， 容易进钉， 可减少骨折端骨块劈裂的机会。
2 . 骨折复位固定： 骨折采用闭合复位， 虽然术前、术中在跟骨结节牵引下可保证良好的对位对线，但扩髓后髓腔扩大， 骨折两端髓腔得到最大的对合，更能确保骨折尽可能复位。同时， 比较粗的髓内钉有更强的抗折弯强度， 与髓腔的接触面积大， 固定强度大。非扩髓组钉的直径与扩髓后使用的髓内钉直径比较， 差异有显著性意义。临床观察发现由于非扩髓组的钉较细， 与髓腔接触面积小， 容易使骨折发生再移位， 本组存在非扩髓患者骨折愈合后成角较前增大。 3. 肢體肿胀： 小腿是筋膜间隔综合征最易发生的部位。术后小腿中下段有时会出现皮下张力性水疱。常规采用CPM 机， 不仅锻炼膝关节， 更主要是能抬高肢体， 促进下肢肌肉活动， 有利于静脉回流。本研究中两组的肢体肿胀出现、消退无显著区别。肢体肿胀还与受伤暴力、患者个体因素等相关。临床尚有待进一步的观察。
4. 肢体感染： 由于本研究的病例绝大多数是在伤后1 周左右手术， 且患者的选择比较严格， 那些局部或全身有感染迹象的均排除在外， 所以， 本研究中观察随访的病例感染率较低。扩髓组与非扩髓组的感染率差异无显著性意义， Fairbank 等[12] 提出较细的髓内钉会增加感染机会。近来为了减少感染， 已采用再扩髓、更换更粗髓内钉的方法。
5. 骨折愈合时间： 由于扩髓组骨折复位比非扩髓组好， 髓内钉的直径较粗， 固定强度大， 同时， 扩髓时髓腔内大量的松质骨骨屑聚集填充于骨折断端，可起到植骨作用， 因此骨折愈合时间明显缩短， 骨折延迟愈合发生较少。本研究中扩髓组患者愈合时间明显短于非扩髓组， 表明扩髓有利于加速骨折愈合。Anglen 等[13]回顾5 年中45 例患者， 非扩髓组骨折愈合为242 d，扩髓组为158 d， 差异有非常显著性意义。近年来扩髓髓内钉治疗骨折不愈合的报道[14-16] 越来越多。本组研究中两组未发现明显差距。
6. 断钉发生： 虽然髓内钉内固定失败率比其他固定物低， 但断钉依然发生。本研究中1 例断钉是在骨折愈合取钉时发现；2例锁钉断裂的主要原因在于早期远端用徒手锁钉， 锁钉很难保证在锁钉孔的中央， 使锁钉与髓内钉锁孔局部产生切割。同时， 远端较近的锁钉是应力最集中的部位， 髓腔未扩髓， 髓腔管壁的形态未经处理， 与髓内钉的形态差异较大， 导致髓内钉在髓腔中受力不均匀， 变形大， 易疲劳断裂。
综上研究表明，扩髓以及非扩髓手术治疗胫骨骨折，两者在绝大多数方面并没有明显统计学意义，在临床工作中应该根据骨折具体情况选在扩髓或非扩髓治疗方法，并没有说明某一种方法优于对方。
参考文献
[1]Court- Brown CM， Christ ie J， McQueen MM. Closed intramedullary t ibial nail ing. Its use in closed and type open fractures. J Bone Joint Surg（ Br） ， 1990， 72： 605- 611.
[2]印心奇， 徐根宝， 顾小华， 等. 交锁髓内钉治疗长骨骨折. 中国矫形外科杂志， 1998， 5： 410- 411.
[3]Klein MP， Rahn BA， Frigg R， et al . Reaming versus non - reaming in medullary nailing： interf erence with cortical circulation of the canine t ibia. Arch Orthop Trauma Surg， 1990， 109： 314- 316.
[4]Schemitsch EH， Kowalski MJ， Sw iontkowski MF， et al . Effect s of reamed versus unreamend locked nailing on cal lus blood flow and early strength of union in a fractured sheep t ibia model . Orthop Trans， 1994，18： 145.
[5]Court- Browm CM， Will E， christie J， et al. Reamed or unreamed nai-l ing for closed tibial fractures. A prospective study in Tscherne C1 fractures.J Bone Joint Surg（ Br） ， 1996， 78： 580- 583.
[6]Krettek C， Schandelmaier P， Tscherne H. Nonreamed interlocking nail ing of closed t ibial fractures with severe soft tissue injury[ J] . Clin Orthop， 1995， 315： 34-47.
[7]Blachut PA， Broekhuyse HM. Int erlocking intramedullary nail ing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the t ibial shaft[ J] . J Bone and Joint Surg. ， 1997， 79-A（5） ： 640-646.
[8]Keat ing JF， O. Brien PI， Blachut PA， et al . Reamed int erlocking intramedullary nailing of open fractures of the tibia. Clin Orthop， 1997，（ 338） ： 182- 191.
[9]BrinkerMR， Cook SD， Dunlap JN， et al. Early change in nutrient art ery blood flow following t ibial nailing with and without reaming： a preliminary study. J Orthop Trauma， 1999， 13： 129- 133. [10]Schemitsch EH， Turchin DC， Kowalski MJ， et al . Quantitative assessment of bone injury and repair aft er reamed and unreamed locked intramedullary nailing. J Trauma， 1998， 45： 250- 255.
[11]Lindst rom T， Gullichsen E， Lertola K， et al. Leg t issue perfusion in simple t ibial shaft fractures treated with unreamed and reamed nailing. J Trauma， 1997， 43： 636- 639.
[12]Fairbank AC， Thomas D， Cunningham B， et al. Stabilit y of reamed and unreamed intramedullary tibial nails： a biomechanical study. Injury， 1995， 26： 483- 485.
[13]Anglen JO， Blue JM. A comparison of reamed and unreamed nailing of the tibia. J Trauma， 1995， 39： 351- 355.
[14]Templeman D， Thomas M， Varecka T， et al . Exchange reamed intramedullary nailing for delayed union and nonunion of the tibia. Clin Orthop， 1995， （ 315） ： 169- 175.
[15]Finkemeier CG， Schmidt AH， Kyle RF， et al. A prospective， randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the t ibial shaft. J Orthop Trauma， 2000， 14： 187- 193.
[16]Bhandari M， Guyatt GH， Tong D， et al. Reamed versus Nonreamed intramedullary nailing of lower ext ermity long bone fractures： a systemat ic overview and meta- analysis. J Orthop Trauma， 2000， 14： 2- 9.
【摘要】 目的：作者现通过对两种不同技术运用于临床治疗胫骨闭合性骨折以及胫骨开放性骨折后出现的各种并发症（ 筋膜间隔综合征、感染、畸形、断钉、延迟愈合等） 、骨折平均愈合时间、关节活动度等进行比较， 来判定两者的优劣， 以提高胫骨骨折的疗效。方法：选取2011 年9 月～ 2013 年12 月本院68侧胫骨骨折采用闭合复位交锁髓内钉治疗。术前分为非扩髓组33侧； 扩髓组35侧。骨折为闭合骨折。定期随访1 年以上。 结果 非扩髓组与扩髓组髓内钉平均直径分别为8. 6 mm、9. 8mm（ P < 0. 001）；术后发生筋膜间隔综合征分别为1例、0 例， 其中非扩髓组有1 例切开减压； 无全身感染， 局部感染分别为2例、1例； 非扩髓组1 例髓内钉断裂、2 例锁钉断裂， 扩髓组无断钉； 平均骨折愈合时间分别为110d、98 d（ P< 0. 001） ； 延迟愈合分别为2 例、1 例； 非扩髓组有1 例骨折不愈合。 结论：应用扩髓还是不扩髓绞锁髓内钉固定胫骨干闭合性骨折仍然存在争议，本次研究中在髓内钉直径，术后筋膜综合症，感染几率以及愈合时间上并未发现明显统计学意义的差距，具体治疗方法仍然要根据具体病情以及术者熟练习惯而定。
交锁髓内钉治疗胫骨干骨折， 临床应用越来越多[1，2] 。最初为保护骨皮质内膜血运或减少对其损伤， 防止骨折延迟愈合或不愈合以及脂肪栓塞综合征的发生， Klein 等[3] 和Schemitsch 等[4] 曾建议用比较细的髓内钉直接插入， 避免扩髓。近来许多研究表明扩髓不仅加快骨折愈合， 并能减少骨折并发症[5，6] 。应用扩髓还是不扩髓绞锁髓内钉固定胫骨骨折尚存在争议[7， 8]。扩大髓腔可以获得更确切的固定， 但同时破坏了髓内血供； 若不扩髓则相反。现通过对两种不同技术运用于临床治疗后出现的各种并发症（ 筋膜间隔综合征、感染、畸形、断钉、延迟愈合等） 、骨折平均愈合时间、关节活动度等进行比较， 来判定两者的优劣， 以提高胫骨骨折的疗效。
一、资料与方法
选取2011 年9 月～ 2013 年12 月本院68侧胫骨骨折采用闭合复位交锁髓内钉治疗。车祸40例，跌伤25例，其他损伤3例。合并他处损伤10例，分别是多发肋骨骨折2例、颅脑外伤1例、足躁损伤2例、上肢损伤3例、脊柱损伤2例。这68例患者均为闭合骨折，伤后一周内进行手术，术前患者随机分为不同治疗组， 由经治医师选用扩髓或非扩髓髓内钉治疗。扩髓组与非扩髓组的临床资料见表1。手术在伤后当天至1周内进行， 平均在伤后4d。应用硬膜外麻醉， 跟骨结节牵引下闭合复位。扩髓的髓内钉选用美国Smith- Nepheu 公司产品， 扩髓从8 mm起， 以后每增加0.5～ 1 mm至最大直径绞刀通过后， 安置最大直径的髓内钉。非扩髓髓内钉选用Cyndis AO公司产品， 术中用髓腔测量器或术前X 线片测量出最大直径， 直接插钉。所有髓内钉均静力交锁固定。术后麻醉镇痛48h， 立即行CPM 功能锻炼， 5d后改主动锻炼。10 d后拆线出院。每4～ 6周随访1次至骨折愈合。骨折愈合标准为患者不借助任何支具独立负重行走， 或X线片示骨折线模糊伴连续骨痂形成。手术1 年后至少随访1 次以上。
二、结 果
临床随访结果见表2。由于扩髓操作比较复杂， 故手术时间较非扩髓组长， 但X线透视时间并不长，术中X线透视次数非扩髓组明顯多于扩髓组，术中非扩髓组为了追求复位骨折端辅助小切口复位明显多于扩髓组。3侧（ 非扩髓组2侧、扩髓组1侧） 出现肢体肿胀伴足趾感觉异常， 其中1例行肢体筋膜间隔切开减压后痊愈。扩髓组与非扩髓组共有3例发生局部感染，经过后期抗感染等对症治疗后愈合。术后对位、对线情况较为满意， 6侧轻度成角， 非扩髓组2 侧加重达7b和10b。扩髓组髓内钉比非扩髓组的粗， 非扩髓组断钉3侧， 其中髓内钉断裂1 侧， 位于远端近侧的锁孔部位， 另2侧远端近侧的锁钉断裂。静力改动力固定的非扩髓组多。骨折临床愈合时间以患者负重行走时计算， 扩髓组比非扩髓组时间短。扩髓组有1 侧（ C 型） 患者延迟愈合，但1 年后均愈合； 非扩髓组有2侧延迟愈合，1例骨折不愈合， 扩髓更换直径2 mm的髓内钉于二次手术后12周愈合。本研究无一例发生脂肪栓塞综合征； 术后关节活动恢复好， 伸屈> 110b。
三、讨 论
扩髓是髓内钉固定所特有的技术。传统的观点[3， 4] 往往选用非扩髓。Blachut 等[8] 对135 例闭合性胫骨骨折的疗效进行总结， 认为采用不扩髓的绞锁髓内钉固定， 其优势主要体现在可以缩短手术时间、减少出血量、降低感染发生率， 但对于促进骨折愈合的意义并不大， 同时断钉、骨折不愈合等并发症反而有所升高。近来一些实验和临床观察[9-11] 证明， 扩髓手术在胫骨骨折手术中同样安全有效， 并且一定程度上能减少手术并发症发生。为此，比较扩髓与非扩髓技术在胫骨交锁髓内钉应用中的疗效。
1. 手术时间与X 线透视时间： 由于本研究中观察的病例均是闭合复位， 所以手术是在C 形臂X 线机透视下进行。扩髓操作要比非扩髓的复杂， 手术时间相对较长，X线透视次数明显多于非扩髓。但是非扩髓直接插入髓内钉， 在过骨折远端时会产生局部应力集中， 导致骨折劈裂或骨折块分离， 需在严格的透视监护下进行。虽然扩髓技术的应用会延长手术的时间， 但可减少X 线透视时间， 对患者和医师都有利。同时扩髓后骨折断端对合良好， 髓腔局部比较顺畅， 容易进钉， 可减少骨折端骨块劈裂的机会。
2 . 骨折复位固定： 骨折采用闭合复位， 虽然术前、术中在跟骨结节牵引下可保证良好的对位对线，但扩髓后髓腔扩大， 骨折两端髓腔得到最大的对合，更能确保骨折尽可能复位。同时， 比较粗的髓内钉有更强的抗折弯强度， 与髓腔的接触面积大， 固定强度大。非扩髓组钉的直径与扩髓后使用的髓内钉直径比较， 差异有显著性意义。临床观察发现由于非扩髓组的钉较细， 与髓腔接触面积小， 容易使骨折发生再移位， 本组存在非扩髓患者骨折愈合后成角较前增大。 3. 肢體肿胀： 小腿是筋膜间隔综合征最易发生的部位。术后小腿中下段有时会出现皮下张力性水疱。常规采用CPM 机， 不仅锻炼膝关节， 更主要是能抬高肢体， 促进下肢肌肉活动， 有利于静脉回流。本研究中两组的肢体肿胀出现、消退无显著区别。肢体肿胀还与受伤暴力、患者个体因素等相关。临床尚有待进一步的观察。
4. 肢体感染： 由于本研究的病例绝大多数是在伤后1 周左右手术， 且患者的选择比较严格， 那些局部或全身有感染迹象的均排除在外， 所以， 本研究中观察随访的病例感染率较低。扩髓组与非扩髓组的感染率差异无显著性意义， Fairbank 等[12] 提出较细的髓内钉会增加感染机会。近来为了减少感染， 已采用再扩髓、更换更粗髓内钉的方法。
5. 骨折愈合时间： 由于扩髓组骨折复位比非扩髓组好， 髓内钉的直径较粗， 固定强度大， 同时， 扩髓时髓腔内大量的松质骨骨屑聚集填充于骨折断端，可起到植骨作用， 因此骨折愈合时间明显缩短， 骨折延迟愈合发生较少。本研究中扩髓组患者愈合时间明显短于非扩髓组， 表明扩髓有利于加速骨折愈合。Anglen 等[13]回顾5 年中45 例患者， 非扩髓组骨折愈合为242 d，扩髓组为158 d， 差异有非常显著性意义。近年来扩髓髓内钉治疗骨折不愈合的报道[14-16] 越来越多。本组研究中两组未发现明显差距。
6. 断钉发生： 虽然髓内钉内固定失败率比其他固定物低， 但断钉依然发生。本研究中1 例断钉是在骨折愈合取钉时发现；2例锁钉断裂的主要原因在于早期远端用徒手锁钉， 锁钉很难保证在锁钉孔的中央， 使锁钉与髓内钉锁孔局部产生切割。同时， 远端较近的锁钉是应力最集中的部位， 髓腔未扩髓， 髓腔管壁的形态未经处理， 与髓内钉的形态差异较大， 导致髓内钉在髓腔中受力不均匀， 变形大， 易疲劳断裂。
综上研究表明，扩髓以及非扩髓手术治疗胫骨骨折，两者在绝大多数方面并没有明显统计学意义，在临床工作中应该根据骨折具体情况选在扩髓或非扩髓治疗方法，并没有说明某一种方法优于对方。
参考文献
[1]Court- Brown CM， Christ ie J， McQueen MM. Closed intramedullary t ibial nail ing. Its use in closed and type open fractures. J Bone Joint Surg（ Br） ， 1990， 72： 605- 611.
[2]印心奇， 徐根宝， 顾小华， 等. 交锁髓内钉治疗长骨骨折. 中国矫形外科杂志， 1998， 5： 410- 411.
[3]Klein MP， Rahn BA， Frigg R， et al . Reaming versus non - reaming in medullary nailing： interf erence with cortical circulation of the canine t ibia. Arch Orthop Trauma Surg， 1990， 109： 314- 316.
[4]Schemitsch EH， Kowalski MJ， Sw iontkowski MF， et al . Effect s of reamed versus unreamend locked nailing on cal lus blood flow and early strength of union in a fractured sheep t ibia model . Orthop Trans， 1994，18： 145.
[5]Court- Browm CM， Will E， christie J， et al. Reamed or unreamed nai-l ing for closed tibial fractures. A prospective study in Tscherne C1 fractures.J Bone Joint Surg（ Br） ， 1996， 78： 580- 583.
[6]Krettek C， Schandelmaier P， Tscherne H. Nonreamed interlocking nail ing of closed t ibial fractures with severe soft tissue injury[ J] . Clin Orthop， 1995， 315： 34-47.
[7]Blachut PA， Broekhuyse HM. Int erlocking intramedullary nail ing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the t ibial shaft[ J] . J Bone and Joint Surg. ， 1997， 79-A（5） ： 640-646.
[8]Keat ing JF， O. Brien PI， Blachut PA， et al . Reamed int erlocking intramedullary nailing of open fractures of the tibia. Clin Orthop， 1997，（ 338） ： 182- 191.
[9]BrinkerMR， Cook SD， Dunlap JN， et al. Early change in nutrient art ery blood flow following t ibial nailing with and without reaming： a preliminary study. J Orthop Trauma， 1999， 13： 129- 133. [10]Schemitsch EH， Turchin DC， Kowalski MJ， et al . Quantitative assessment of bone injury and repair aft er reamed and unreamed locked intramedullary nailing. J Trauma， 1998， 45： 250- 255.
[11]Lindst rom T， Gullichsen E， Lertola K， et al. Leg t issue perfusion in simple t ibial shaft fractures treated with unreamed and reamed nailing. J Trauma， 1997， 43： 636- 639.
[12]Fairbank AC， Thomas D， Cunningham B， et al. Stabilit y of reamed and unreamed intramedullary tibial nails： a biomechanical study. Injury， 1995， 26： 483- 485.
[13]Anglen JO， Blue JM. A comparison of reamed and unreamed nailing of the tibia. J Trauma， 1995， 39： 351- 355.
[14]Templeman D， Thomas M， Varecka T， et al . Exchange reamed intramedullary nailing for delayed union and nonunion of the tibia. Clin Orthop， 1995， （ 315） ： 169- 175.
[15]Finkemeier CG， Schmidt AH， Kyle RF， et al. A prospective， randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the t ibial shaft. J Orthop Trauma， 2000， 14： 187- 193.
[16]Bhandari M， Guyatt GH， Tong D， et al. Reamed versus Nonreamed intramedullary nailing of lower ext ermity long bone fractures： a systemat ic overview and meta- analysis. J Orthop Trauma， 2000， 14： 2- 9.