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关键词：冠心病；心绞痛；心肝失调；辨证论治
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.10.030
中图分类号：R259.414 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）10-0104-03
冠状动脉硬化性心脏病是指因冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉痉挛统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）。尽管心脏介入治疗对缓解临床症状、减少死亡起到重要作用，但并没有从根本上遏制疾病的发展。本病属中医“胸痹”“真心痛”范畴，一般认为其病在心，当从心治为正法。但从归经角度及临床观察，心、肝两脏与冠心病发病关系密切。笔者就从心肝论治冠心病的机理探讨如下。
1 理论依据
1.1 心肝五行相生
肝生心，而心生血、主血脉，肝木能通过生心火而生血脉。《黄帝素问直解》云：“五行之理，制而后生，主者生之谓也，水受火制，则水有余，而木气旺，木旺则生火，制之乃所以生之。”从五行制化关系的角度上阐明了两脏的密切关系。而冠心病与心、肝的相互影响，则可认为是这种关系失去制约而出现的“母病及子”“子病犯母”的病理反应。《医学正传》云：“或因怒气伤肝，或因惊气入胆，母能令子虚，因而心血为之不足；又或遇事繁冗，思想无穷，则心君亦为之不宁，故神明不安而怔忡惊悸作矣。”
1.2 心肝经络相连
足厥阴肝经与手少阴心经及其络脉、经别、经筋在“膻中”“肺”“心中”“心系”等诸多胸部部位交互贯通。《素问·脏气法时论篇》有“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”，以上描述说明心痛发作时所涉及的部位与肝、胆经络循行之处有关；而胸痛则是心血管疾病的常见症状[1]。说明肝与心不仅通过经络在生理上互相联系，在病理上亦可通过经络相互传变。
1.3 心肝共主血脉
心脏是血液循环的动力器官，这种动力来源之一是“心气”，由心神所主宰，推动血液在脉管内按一定方向流动，从而运行周身；血液在血脉中运行的另一动力来自肝的疏泄功能。肝的疏泄、藏血功能相互协调是心主血脉的根本保证，肝藏血与主疏泄功能相互为用，调节人体的血量分配，以保持全身气机舒畅条达，通而不滞，散而不郁，也是保证本脏功能正常和其他脏腑功能协调的重要条件。肝主血海，肝所“藏”之血充盈可使心与血脉得以濡养；肝气条达，疏泄有度，可保持心脉通畅，气血和调。病理状态下，肝之病变也必然从多方面影响心主血脉的功能，正如《薛氏医案》谓“肝气通，则心气和，肝气滞则心气乏”。
1.4 心肝共主神志
中医学认为，心理情志活动，既属于心主神明的生理功能，又与肝主疏泄的功能密切相关。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《类经》有“五志唯心所使”“心为脏腑之主，而总统魂魄”。心理情志活动是五脏生理功能活动的重要组成部分，在一定条件下，心理情志活动又可反作用于五脏的生理功能。所谓“心者，五脏六腑之大主”“主明则下安，主不明，则十二官危”（《素问·灵兰秘典论篇》），即强调心所主的心理情志活动对五脏六腑生理功能活动的作用。肝主疏泄，调畅情志与气机，是一身气机的枢纽。肝的疏泄功能正常与否与精神、情绪、心理行为等密切相关。当肝脏疏泄功能正常时，不但可使气机舒畅，气血和调，经络通利，人的精神意识活动正常，而且还可调整控制七情变化。肝的疏泄功能与心主神明功能正常，则气机调畅，气血调和，心理情志易于开朗畅达，脏腑、经络等组织器官的生理活动就正常协调。研究表明，患者心理障碍的存在可大大增加冠心病发病率和死亡率[2-3]。
2 病因病机
2.1 本虚标实为发病之本
冠心病为本虚标实之证，正虚（心气虚、心阳不振和心阴虚）为内因、为本；瘀血与痰浊是本病继续发展的因素，为标。该病多由“损”而致“虚”，故气血亏虚是发病之本，营血不足，心肝失养，神失所藏。肝藏血不足，不能化生和涵养肝气，肝脏气虚，升发无力，则出现郁郁寡欢、情绪低落。病势易深入发展，致脏腑气血亏损，出现虚性心痛证候群。瘀血痰浊是冠心病发展的病理产物，是冠心病标实的病理基础，瘀血痰浊可阻滞经脉，阻遏阳气，不能畅达，形成气、瘀、痰的连锁性病理因素，影响肝的疏泄功能，继而引发气郁化火、心肝火旺、伤阴耗气、心肝阳亢等病机变化，使病机及症状复杂化，病程绵延，经久不愈，反复发作。
2.2 心肝失调是基本病机
心主神志的功能正常则人精神振作，神识清楚，心跳和缓而整齐。情志过极，气血亏虚，瘀血痰浊，均可扰乱心神，使患者心藏神的功能抑郁减退。神健则气运，神郁则气郁，抑郁不畅，使肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结。冠心病患者神的活动减退，心神失调，肝气郁结，是其基本病机。心肝失调，脏腑气机紊乱，饮食减少，气血生化乏源；营血渐耗，致神失所藏，心脉失养；气郁、肝藏血不足，不能化生和涵养肝气，肝脏气虚，生发无力，则出现郁郁寡欢、情绪低落等症状。此病发生心气最先受累，心气不足，心神统摄无力，情志易过度兴奋或抑制，脏腑气机失调，肝木疏泄不及，肝气郁结，轻则情绪抑郁、善太息、胸胁胀痛、焦虑不安、脉弦，重则烦闷、注意力不集中、强迫思虑、强迫行为、妇女月经紊乱等。
3 临证运用
上述分析表明，冠心病发病，本虚标实是本，心肝失调是基本病机，而瘀血、痰浊既为发病之基础，又为病理产物，故治法当以调理心肝为重，标本兼治，方可收效。结合临床经验，笔者常用治法有舒郁宁心、疏肝活血、养心定志、养血安神、清心平肝、滋养心肝等。
3.1 舒郁宁心法
本法适用于早期冠心病属肝气郁结、心神失调者。由于精神过度紧张，表现为心前区闷疼，伴善感易怒，烦躁汗出，容易激动，心慌气短等症状，舌质淡红，苔薄白，脉细弦或促。可选名老中医高辉远经验方宁心缓肝汤[4]化裁：淮小麦15 g，茯神12 g，麦冬12 g，石菖蒲10 g，炙远志10 g，酸枣仁15 g，丹参10 g，佛手10 g，丝瓜络10 g，大枣15 g，炙甘草6 g。气虚加太子参；多汗口渴者加五味子；心律失常者，可选苦参、甘松、鹿衔草等；虚烦不寐甚者，可用酸枣仁汤化裁，养心安神、清热除烦。 3.2 疏肝活血法
本法适用于冠心病属肝郁气滞、心脉瘀阻者。证见心绞痛较剧烈，呈刺痛，痛行肩背，胸闷气短，心悸怔忡，心烦少寐，舌紫黯、边尖红，脉沉涩或结。可用丹参饮合血府逐瘀汤加减：丹参15 g，柴胡10 g，当归12 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，枳壳10 g，赤芍10 g，延胡索10 g，檀香5g，砂仁6 g，炙甘草6 g。若心胸痹痛、疼痛彻背较著者，加瓜蒌、薤白以通阳宣痹；兼见头晕目眩，或血压增高，可加菊花、蒺黎，重则可加龙骨、牡蛎，以平肝潜阳；血脂高、便秘者，加荷叶、决明子，以降脂通便。
3.3 养心定志法
本法适用于冠心病属心阳不足、心气虚弱、神失所养者。证见胸闷，心前区疼痛、向肩背部放射，心悸怔忡，或心烦易怒、乏力多汗等，舌质红，苔多薄，脉弦细或沉缓无力，或见促脉等。常选养心定志汤[5]：太子参10 g，茯神12 g，石菖蒲10 g，炙远志10 g，龙齿15 g，麦冬12 g，五味子8 g，延胡索15 g，丹参10 g，川芎10 g，桂枝8 g，甘草6 g。气滞血瘀重者，加三七、藏红花、赤芍、川楝子，以行气活血；心悸、汗出者，加浮小麦、煅牡蛎以养心敛汗。
3.4 养血安神法
本法适用于冠心病属心肝血虚、心血失养者。证见心前区隐痛，心悸怔忡，面色萎黄，头目眩晕，神情忧郁，虚烦不眠，二便尚可，舌质淡，苔薄白，脉细涩或结代。常用酸枣仁汤合补肝汤化裁：酸枣仁30 g，川芎10 g，熟地黄12 g，酒当归10 g，盐知母12 g，茯神12 g，白芍12 g，柏子仁15 g，首乌藤15 g，合欢花10 g，麦冬12 g，炙甘草6 g。若烦闷急躁、悲伤欲哭者，加甘麦大枣汤养心安神、宁心缓肝；心悸怔忡明显者，可加珍珠母、龙齿等以重镇安神。
3.5 清心平肝法
本法适用于冠心病属心火内灼、肝火上扰致心肝火旺者。证见心前区闷胀，心悸失眠，急躁易怒，面部升火，头痛目赤，口苦，大便秘，舌尖红，苔薄黄，脉细数或弦。常选泻心汤合天麻钩藤饮化裁：炒黄芩10 g，钩藤（后下）15 g，黄连6 g，石决明（先煎）30 g，天麻10 g，桑寄生15 g，茯神10 g，首乌藤15 g，焦栀子10 g，牛膝15 g，酒大黄（后下）10 g，甘草6 g。若肝火炽盛，炼液成痰，上扰心神，头痛头晕明显者，可先用黄连温胆汤合当归龙荟丸加减，叶天士谓“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”，待“肝风既平，眩晕斯止”，再以天麻钩藤饮化裁。
3.6 滋养心肝法
本法适用于冠心病属心肝阴虚者。证见胸胁隐痛，心悸不宁，头晕目涩，失眠多梦，五心烦热，口干盗汗，舌红少津，脉细弦或数。常选一贯煎合生脉散、天王补心丹化裁：太子参10 g，生地黄15 g五味子8 g，北沙参12 g，天冬10 g，酒当归10 g，麦冬15 g，炒酸枣仁15 g，枸杞子10 g，柏子仁15 g，炙远志10 g，茯神10 g。
若阴虚内热明显者，可加地骨皮、功劳叶以滋阴清热；盗汗多者，加糯稻根、碧桃干滋阴收涩；大便秘结者，加火麻仁、柏子仁；阴虚阳亢、肝风内动、心脉受损者，可用镇肝熄风汤。
4 小结
临床上，除上述药物治疗外，还应注重患者的心理疏导，清除其对疾病的恐惧感及顾虑，建立医患信任关系。通过健康教育和心理疏导，可以让患者很好地了解冠心病，矫正对自身不适的认识，帮助其树立乐观向上、积极主动的生活态度，从而改善症状，降低冠心病的发病率，改善其预后。
参考文献：
[1] 孙宁玲.抑郁症与冠心病[J].中华内科杂志，2002，41（11）：785-786.
[2] Strik J， Lousberg R， Cheriex E， et al. One year cumulative incidence of depression following myocardial infarction and impact on cardiac out-come[J]. J Psychosom Res，2004，56：59-66.
[3] Kaki M， Mustafa Hassan， Qin Li， et al. Coronary artery disease and depression：patients with more depressive symptoms have lower cardiovascular reactivity during laboratory-induced mental stress[J]. Psychosomatic Medicine，2007，69：521-528.
[4] 于有山，王发渭，薛长莲，等.高辉远学术经验真传[M].北京：中国中医药出版社，2012：207-208.
[5] 王发渭，陈利平，仝战旗.养心定志汤治疗冠心病临床对照观察[J].中医杂志，2002，43（3）：118-119.
（收稿日期：2014-07-12；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.10.030
中图分类号：R259.414 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）10-0104-03
冠状动脉硬化性心脏病是指因冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉痉挛统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）。尽管心脏介入治疗对缓解临床症状、减少死亡起到重要作用，但并没有从根本上遏制疾病的发展。本病属中医“胸痹”“真心痛”范畴，一般认为其病在心，当从心治为正法。但从归经角度及临床观察，心、肝两脏与冠心病发病关系密切。笔者就从心肝论治冠心病的机理探讨如下。
1 理论依据
1.1 心肝五行相生
肝生心，而心生血、主血脉，肝木能通过生心火而生血脉。《黄帝素问直解》云：“五行之理，制而后生，主者生之谓也，水受火制，则水有余，而木气旺，木旺则生火，制之乃所以生之。”从五行制化关系的角度上阐明了两脏的密切关系。而冠心病与心、肝的相互影响，则可认为是这种关系失去制约而出现的“母病及子”“子病犯母”的病理反应。《医学正传》云：“或因怒气伤肝，或因惊气入胆，母能令子虚，因而心血为之不足；又或遇事繁冗，思想无穷，则心君亦为之不宁，故神明不安而怔忡惊悸作矣。”
1.2 心肝经络相连
足厥阴肝经与手少阴心经及其络脉、经别、经筋在“膻中”“肺”“心中”“心系”等诸多胸部部位交互贯通。《素问·脏气法时论篇》有“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”，以上描述说明心痛发作时所涉及的部位与肝、胆经络循行之处有关；而胸痛则是心血管疾病的常见症状[1]。说明肝与心不仅通过经络在生理上互相联系，在病理上亦可通过经络相互传变。
1.3 心肝共主血脉
心脏是血液循环的动力器官，这种动力来源之一是“心气”，由心神所主宰，推动血液在脉管内按一定方向流动，从而运行周身；血液在血脉中运行的另一动力来自肝的疏泄功能。肝的疏泄、藏血功能相互协调是心主血脉的根本保证，肝藏血与主疏泄功能相互为用，调节人体的血量分配，以保持全身气机舒畅条达，通而不滞，散而不郁，也是保证本脏功能正常和其他脏腑功能协调的重要条件。肝主血海，肝所“藏”之血充盈可使心与血脉得以濡养；肝气条达，疏泄有度，可保持心脉通畅，气血和调。病理状态下，肝之病变也必然从多方面影响心主血脉的功能，正如《薛氏医案》谓“肝气通，则心气和，肝气滞则心气乏”。
1.4 心肝共主神志
中医学认为，心理情志活动，既属于心主神明的生理功能，又与肝主疏泄的功能密切相关。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《类经》有“五志唯心所使”“心为脏腑之主，而总统魂魄”。心理情志活动是五脏生理功能活动的重要组成部分，在一定条件下，心理情志活动又可反作用于五脏的生理功能。所谓“心者，五脏六腑之大主”“主明则下安，主不明，则十二官危”（《素问·灵兰秘典论篇》），即强调心所主的心理情志活动对五脏六腑生理功能活动的作用。肝主疏泄，调畅情志与气机，是一身气机的枢纽。肝的疏泄功能正常与否与精神、情绪、心理行为等密切相关。当肝脏疏泄功能正常时，不但可使气机舒畅，气血和调，经络通利，人的精神意识活动正常，而且还可调整控制七情变化。肝的疏泄功能与心主神明功能正常，则气机调畅，气血调和，心理情志易于开朗畅达，脏腑、经络等组织器官的生理活动就正常协调。研究表明，患者心理障碍的存在可大大增加冠心病发病率和死亡率[2-3]。
2 病因病机
2.1 本虚标实为发病之本
冠心病为本虚标实之证，正虚（心气虚、心阳不振和心阴虚）为内因、为本；瘀血与痰浊是本病继续发展的因素，为标。该病多由“损”而致“虚”，故气血亏虚是发病之本，营血不足，心肝失养，神失所藏。肝藏血不足，不能化生和涵养肝气，肝脏气虚，升发无力，则出现郁郁寡欢、情绪低落。病势易深入发展，致脏腑气血亏损，出现虚性心痛证候群。瘀血痰浊是冠心病发展的病理产物，是冠心病标实的病理基础，瘀血痰浊可阻滞经脉，阻遏阳气，不能畅达，形成气、瘀、痰的连锁性病理因素，影响肝的疏泄功能，继而引发气郁化火、心肝火旺、伤阴耗气、心肝阳亢等病机变化，使病机及症状复杂化，病程绵延，经久不愈，反复发作。
2.2 心肝失调是基本病机
心主神志的功能正常则人精神振作，神识清楚，心跳和缓而整齐。情志过极，气血亏虚，瘀血痰浊，均可扰乱心神，使患者心藏神的功能抑郁减退。神健则气运，神郁则气郁，抑郁不畅，使肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结。冠心病患者神的活动减退，心神失调，肝气郁结，是其基本病机。心肝失调，脏腑气机紊乱，饮食减少，气血生化乏源；营血渐耗，致神失所藏，心脉失养；气郁、肝藏血不足，不能化生和涵养肝气，肝脏气虚，生发无力，则出现郁郁寡欢、情绪低落等症状。此病发生心气最先受累，心气不足，心神统摄无力，情志易过度兴奋或抑制，脏腑气机失调，肝木疏泄不及，肝气郁结，轻则情绪抑郁、善太息、胸胁胀痛、焦虑不安、脉弦，重则烦闷、注意力不集中、强迫思虑、强迫行为、妇女月经紊乱等。
3 临证运用
上述分析表明，冠心病发病，本虚标实是本，心肝失调是基本病机，而瘀血、痰浊既为发病之基础，又为病理产物，故治法当以调理心肝为重，标本兼治，方可收效。结合临床经验，笔者常用治法有舒郁宁心、疏肝活血、养心定志、养血安神、清心平肝、滋养心肝等。
3.1 舒郁宁心法
本法适用于早期冠心病属肝气郁结、心神失调者。由于精神过度紧张，表现为心前区闷疼，伴善感易怒，烦躁汗出，容易激动，心慌气短等症状，舌质淡红，苔薄白，脉细弦或促。可选名老中医高辉远经验方宁心缓肝汤[4]化裁：淮小麦15 g，茯神12 g，麦冬12 g，石菖蒲10 g，炙远志10 g，酸枣仁15 g，丹参10 g，佛手10 g，丝瓜络10 g，大枣15 g，炙甘草6 g。气虚加太子参；多汗口渴者加五味子；心律失常者，可选苦参、甘松、鹿衔草等；虚烦不寐甚者，可用酸枣仁汤化裁，养心安神、清热除烦。 3.2 疏肝活血法
本法适用于冠心病属肝郁气滞、心脉瘀阻者。证见心绞痛较剧烈，呈刺痛，痛行肩背，胸闷气短，心悸怔忡，心烦少寐，舌紫黯、边尖红，脉沉涩或结。可用丹参饮合血府逐瘀汤加减：丹参15 g，柴胡10 g，当归12 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，枳壳10 g，赤芍10 g，延胡索10 g，檀香5g，砂仁6 g，炙甘草6 g。若心胸痹痛、疼痛彻背较著者，加瓜蒌、薤白以通阳宣痹；兼见头晕目眩，或血压增高，可加菊花、蒺黎，重则可加龙骨、牡蛎，以平肝潜阳；血脂高、便秘者，加荷叶、决明子，以降脂通便。
3.3 养心定志法
本法适用于冠心病属心阳不足、心气虚弱、神失所养者。证见胸闷，心前区疼痛、向肩背部放射，心悸怔忡，或心烦易怒、乏力多汗等，舌质红，苔多薄，脉弦细或沉缓无力，或见促脉等。常选养心定志汤[5]：太子参10 g，茯神12 g，石菖蒲10 g，炙远志10 g，龙齿15 g，麦冬12 g，五味子8 g，延胡索15 g，丹参10 g，川芎10 g，桂枝8 g，甘草6 g。气滞血瘀重者，加三七、藏红花、赤芍、川楝子，以行气活血；心悸、汗出者，加浮小麦、煅牡蛎以养心敛汗。
3.4 养血安神法
本法适用于冠心病属心肝血虚、心血失养者。证见心前区隐痛，心悸怔忡，面色萎黄，头目眩晕，神情忧郁，虚烦不眠，二便尚可，舌质淡，苔薄白，脉细涩或结代。常用酸枣仁汤合补肝汤化裁：酸枣仁30 g，川芎10 g，熟地黄12 g，酒当归10 g，盐知母12 g，茯神12 g，白芍12 g，柏子仁15 g，首乌藤15 g，合欢花10 g，麦冬12 g，炙甘草6 g。若烦闷急躁、悲伤欲哭者，加甘麦大枣汤养心安神、宁心缓肝；心悸怔忡明显者，可加珍珠母、龙齿等以重镇安神。
3.5 清心平肝法
本法适用于冠心病属心火内灼、肝火上扰致心肝火旺者。证见心前区闷胀，心悸失眠，急躁易怒，面部升火，头痛目赤，口苦，大便秘，舌尖红，苔薄黄，脉细数或弦。常选泻心汤合天麻钩藤饮化裁：炒黄芩10 g，钩藤（后下）15 g，黄连6 g，石决明（先煎）30 g，天麻10 g，桑寄生15 g，茯神10 g，首乌藤15 g，焦栀子10 g，牛膝15 g，酒大黄（后下）10 g，甘草6 g。若肝火炽盛，炼液成痰，上扰心神，头痛头晕明显者，可先用黄连温胆汤合当归龙荟丸加减，叶天士谓“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”，待“肝风既平，眩晕斯止”，再以天麻钩藤饮化裁。
3.6 滋养心肝法
本法适用于冠心病属心肝阴虚者。证见胸胁隐痛，心悸不宁，头晕目涩，失眠多梦，五心烦热，口干盗汗，舌红少津，脉细弦或数。常选一贯煎合生脉散、天王补心丹化裁：太子参10 g，生地黄15 g五味子8 g，北沙参12 g，天冬10 g，酒当归10 g，麦冬15 g，炒酸枣仁15 g，枸杞子10 g，柏子仁15 g，炙远志10 g，茯神10 g。
若阴虚内热明显者，可加地骨皮、功劳叶以滋阴清热；盗汗多者，加糯稻根、碧桃干滋阴收涩；大便秘结者，加火麻仁、柏子仁；阴虚阳亢、肝风内动、心脉受损者，可用镇肝熄风汤。
4 小结
临床上，除上述药物治疗外，还应注重患者的心理疏导，清除其对疾病的恐惧感及顾虑，建立医患信任关系。通过健康教育和心理疏导，可以让患者很好地了解冠心病，矫正对自身不适的认识，帮助其树立乐观向上、积极主动的生活态度，从而改善症状，降低冠心病的发病率，改善其预后。
参考文献：
[1] 孙宁玲.抑郁症与冠心病[J].中华内科杂志，2002，41（11）：785-786.
[2] Strik J， Lousberg R， Cheriex E， et al. One year cumulative incidence of depression following myocardial infarction and impact on cardiac out-come[J]. J Psychosom Res，2004，56：59-66.
[3] Kaki M， Mustafa Hassan， Qin Li， et al. Coronary artery disease and depression：patients with more depressive symptoms have lower cardiovascular reactivity during laboratory-induced mental stress[J]. Psychosomatic Medicine，2007，69：521-528.
[4] 于有山，王发渭，薛长莲，等.高辉远学术经验真传[M].北京：中国中医药出版社，2012：207-208.
[5] 王发渭，陈利平，仝战旗.养心定志汤治疗冠心病临床对照观察[J].中医杂志，2002，43（3）：118-119.
（收稿日期：2014-07-12；编辑：梅智胜）