摘　要：目的 探讨心房纤颤（atrial fibrillation，Af）引发急性脑梗死的临床特点。方法 回顾性分析2011年9月~2014年2月收治的137例心房纤颤心房纤颤患者的临床资料，对其中73例突发急性脑梗死患者从年龄构成、Af的临床分型、临床表现及病因进行了探讨。结果 心房纤颤引发急性脑梗死的患者占17.43%，其中男性所占比例较大，年龄分布于73~81岁者居多，83%为持续性心房纤颤，76%的脑梗死患者为颈内动脉系统，临床表现相对较重，死亡率高达17%。结论 心房纤颤是急性脑梗死患者发病的重要危险因素，其致残率及致死率较高，应早发现、早诊断，同时早期给与必要的临床干预，能减少急性脑梗死的发病率。 　　关键词：心房纤颤　急性脑梗死　颈内动脉系统 Clinical Analysis Of atrial Fibrillation Caused by Acute Cerebral Infarction 　　Abstract: Objective atrial fibrillation (atrial fibrillation, Af) lead to clinical features of acute cerebral infarction. Methods Retrospective analysis of clinical data in September 2011 - February 2014 treated 137 cases of atrial fibrillation patients, of which 73 cases of sudden acute cerebral infarction patients from the age composition, Af clinical classification, clinical manifestations and etiology are discussed. The results lead to atrial fibrillation in patients with acute cerebral infarction accounted for 17.43%, of which a large proportion of men aged 73 to 81 years distributed majority, 83% of persistent atrial fibrillation, 76% of patients with cerebral infarction as carotid arterial system, the clinical manifestations are relatively heavy, the mortality rate as high as 17%. Conclusion acute onset atrial fibrillation is an important risk factor for cerebral infarction, its high morbidity and mortality should be early detection, early diagnosis, and early to give the necessary clinical interventions can reduce the incidence of acute cerebral infarction.. 　　Key words: Atrial fibrillation; acute cerebral infarction; internal carotid artery 近年来的研究表明，心房纤颤（atrial fibrillation）在中老年人群中发病率有逐年上升的趋势，并已经成为急性脑梗死发生的一个独立危险因素⑴，心房纤颤患者一旦出现脑梗死，其病情危重、致残率及致死率高、预后差，严重危害人类健康。现对我科137例心房纤颤患者的临床资料进行分析，探讨其中73例突发急性脑梗死患者，其临床特点如下。 　　1.1病例选择随机抽取我科137例心房纤颤患者的临床资料，其中73例患者于入院后1~3天后突发急性脑梗死，均符合1995年第四届全国脑血管病会议修订的脑血管疾病诊断标准⑵，并经透露CT或MRI检查证实，占53.28%，男47例，女26例，年龄46~88岁，以73~82岁最多（见表1）。 表1　73里心房纤颤突发急性脑梗死患者的性别及年龄构成 　　1.2心房纤颤的病因及临床分型 73患者中，持续性心房纤颤者61例，阵发性心房纤颤者12例。心房纤颤患者的病因构成中，慢性风湿性心脏瓣膜病6例，冠状动脉粥样硬化性心脏病39例，高血压合并冠心病32例。　 　　1.3急性脑梗死的临床表现 73例患者均为急性起病，出现椎基底动脉或颈内动脉系统正装或体征，全部符合中华医学会第三次修订的脑栓塞临床诊断标准⑶。其中颈内动脉系统梗死49例，大脑中动脉闭塞7例，椎基底动脉系统梗死11例，死亡6例。将神经系统的损害症状分为以下三级：①意识障碍；②运动障碍：轻度（肌力Ⅲ级及Ⅲ以上），重度（肌力Ⅱ级以下）；③其他神经系统损害：抽搐、偏身感觉障碍、失语（见表2）。 表2　急性脑梗死患者梗死部位及临床表现 　　1.4心房纤颤与急性脑梗死发病时间 73例心房纤颤突发急性脑梗死患者中，35例于入院前有明确的心房纤颤病史，25例于入院后经心电图或心电监护首次发现心房纤颤。 　　2 讨论 　　随着我国人口老年化的发展 ，急性脑梗死已成为老年人致残及致死的主要原因之一。研究表明，心房纤颤科室急性脑卒中的风险增加5倍，其中50～59岁患者占1.5%，80～89岁患者占23.5%⑷。这与老年患者窦房结和结间束的肌纤维减少和纤维组织增生以及动脉粥样硬化、内皮功能障碍、高凝血液状态等密不可分。有文献报道，有10%～15%缺血性卒中是有心房纤颤引起的，特别是80岁以上的缺血性卒中患者 ，有25%是由心房纤颤引起的⑸。本文分析结果表明心房纤颤突发脑梗死的患者达53.28%，以71～83岁居多。 　　心房纤颤大多数发生于器质性心脏病，常见病因有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、冠心病、甲状腺机能亢进等。当心肌缺血达到一定程度、发生炎症等病变时，左心房心肌缺血、纤维化，左心房心肌肌束排列混乱，心房肌在不应期长短上和传导速度上显著不一，形成多发性折返激动，使冲动在心房内无法有规律地传导，引起心房肌不协调的颤动，引发心房纤颤。弱心房纤颤持续发作，左心房逐渐扩大，左心室射血分数下降，血浆纤维蛋白增加，左心房及左心耳内血液流动速度减慢，极易形成血栓，一旦栓子脱落进入血液循环，阻塞脑动脉即引发急性脑梗死。 　　本文结果显示心房纤颤导致的急性脑梗死患者多数为颈内动脉系统受累，主要临床表现为意识障碍及肢体活动障碍。有文献报道，心房纤颤并发急性脑梗死患者多累及颈内动脉系统，由于颈内动脉直接从主动脉弓发出，向后延续 为大脑中动脉，从而为大脑额叶、顶叶、颞叶及基底节供血，当大脑中动脉发生梗死时必然致使大面积脑组织梗死，而大脑又不能快速地建立有效的侧枝循环，从而导致脑梗死后的一系列伸进系统症状及并发症⑥。大量临床研究表明，心房纤颤为导致脑卒中发病及死亡的重要原因之一，在加强脑卒中的一级预防及二级预防中具有重要意义。Lao J等对大量资料进行了回顾性分析，结果表明对急性脑卒中患者常规进行动态心电图监护可以发现1/20患者合并有心房纤颤或心房扑动，可以提高该疾病的检出率⑺。 　　尽管心房纤颤极易形成血栓及诱发急性栓塞性脑卒中，但目前很多研究并未证实低分子肝素抗凝治疗可以降低急性脑卒中的发病率或死亡率，而且出血转化的风险明显要高于脑卒中再发风险。刘福良等⑻的研究表明，根据患者个体情况，合理应用法华令较单独应用肠溶阿司匹林，能更好地预防非版模性心房纤颤脑栓塞的发生，建议常规对患者确定个体INR目标，采用2.5mg起始剂量用药，维持INR在2.0~3.0比较合理。Beri等⑼的文献报道，大面积脑梗死、高龄、广泛血管病变、难以控制的高血压均提示应延迟抗凝治疗，在急性缺血性脑卒中发病7～10天内应避免肝素抗凝。 总之，心房纤颤可明显降低心排血量，影响患者的心脏功能，易合并心力衰竭，进一步减少脑血流量，使脑组织供血不足，影响神经功能的回复及疾病的康复，预后较差，其神经功能重度缺损率、并发症发生率及死亡率极高，加强对心房纤颤的预防及治疗，对防止脑梗死的发生具有重要意义，治疗的关键在于积极治疗心房纤颤的原发病因，控制心房纤颤发作，消除其它相关危险因素如动脉硬化及高血压等。 　　参考文献 　　⑴Alcade Tirado P，Ribera Casado JM Cerebrovascular accidents and antrial fibrillation in the elderly patient[J] An Med Interna,1995,12(8):369～373. 　　⑵中华神经科学会，中华神经外科学会。各类脑血管疾病诊断要点[J]。中华神经科杂志，1996,29（6）：379 　　⑶贝政平，主编。3200个内科疾病诊断标准[M]。北京：科学出版社，1996,664～665. 　　⑷lloyd-Jones D，Adams R, Carnethon M，et al. Heart diseas and stroke statistics-2009 update：report from the American Heart Association Statistics Committee and Stoke Statistics Subcommittee[J].Cirulation，2009.119（3）：480～486. 　　⑸于忠，2009欧洲心脏病学会（ESC）参会报道[J]。心脑血管疾病防止，2009，9（6）：421. 　　⑹刘伟英，唐烨晖，张建国，等。老年飞瓣膜病房颤并脑梗死42例临床分析[J]。医学临床研究，2010,27（2）:286～288. 　　⑺liao J Khalid Z，scallan C，et al. Noninvasive cadiac monitoring for detecting oparoxymal atrial fibrillation or flutter after acute ischaemic stoke：a systematic review[J].Stoke,2007,38(11):2935～2940. 　　⑻刘福良，蒋彬.法华令预防飞瓣膜性房颤患者并发那梗塞的疗效观察[J].海南医学院学报，2011,17（8）：1051～1053. 　　⑼Beri A，Punam SR.Anticoagulation in patients with acute ischemic stoke and atrial fibrillation-a balance of risks and benefits[J].Cardiovasc Drugs Ther,2008,22(5)：419～425.