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【摘要】 目的：观察无创呼吸机通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性期所致呼吸衰竭的效果。方法：根据呼吸衰竭的严重程度和血气分析结果，将患者分成轻、重组两组。除常规治疗方法外，还应用无创面罩固定正压通气。于治疗前，治疗0.5、1、24 h检查动脉血气分析。计算氧合指数。结果：轻组中心率、呼吸频率、pH值治疗前与治疗0.5、1、24 h比较差异有统计学意义（P<0.05）；PaO2、PaCO2、氧合指数治疗前与治疗0.5、1、24 h比较差异有统计学意义（P<0.01）。重组中心率、呼吸频率、pH值治疗前与治疗0.5、1、24 h比较差异无统计学意义（P>0.05）；PaO2、PaCO2、氧合指数治疗前与治疗0.5、1、24 h比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对于慢性阻塞性肺疾病急性期合并轻度呼吸衰竭患者，除常规治疗外，应采用无创呼吸机通气治疗，可明显提高疗效。
【关键词】 无创通气； 慢性阻塞性肺疾病； 呼吸衰竭
The Effect of Noninvasive Ventilation in Patients with Acute Respiratory Failure of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/HUANG Ji-li，LU Ning，LIU Tao，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：042-044
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of noninvasive ventilation in pations with acute respiratory failure of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.Method：The patients were divided into two groups：mild and restructuring，according to the severity of respiratory failure and results of blood gas analysis.The treatments were the application of noninvasive positive pressure ventilation mask fixation and conventional treatment.Blood gas analysis of the arterial were checked in 0，0.5，1，24 hour in time of treatment.Result：In mild group：it had significant difference between 0 hour and 0.5，1，24 hour in time of treatment in the heart rate，respiratory frequency，pH value（P<0.05）；and significant difference in PaO2，PaCO2，oxygenation index（P<0.01）.In restructuring group：it had no significant difference between 0 hour and 0.5，1，24 hour in time of treatment in the heart rate，respiratory frequency，pH value（P>0.05）；and significant difference in PaO2，PaCO2，oxygenation index（P<0.01）.Conclusion：Noninvasive ventilation can effective treat mild respiratory failure of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in addition to the routine treatment.
【Key words】 Noninvasive ventilation； Chronic obstructive pulmonary disease； Respiratory failure
First-author’s address：Guangming New District Central Hospital，Shenzhen 518107，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.015
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见病、多发病，病死率高[1]。它所致的严重并发症：呼吸衰竭、组织缺氧和二氧化碳潴留，危及患者的生命，若不及时治疗和抢救，就会出现不可逆的损害，甚至突然心跳骤停。那么及时地纠正缺氧是COPD合并呼吸衰竭首要治疗措施。临床上常用药物有一定的局限性，而有创呼吸机通气治疗副作用、并发症多。而无创呼吸机通气（NIPPV）改善组织缺氧已被临床所证明有效，但应用较少，究其原因多样：不但与呼吸机的性能和舒适性有关，而且与临床的经验有关[2]。本研究致力于NIPPV治疗COPD所致的呼吸衰竭，观察各项参数，总结临床经验。为该类患者抢救提供更多理论和实践依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年5月-2013年11月在本院住院诊断为COPD急性期所致的呼吸衰竭病例47例，其中男35例，女12例，年龄55～101岁，平均年龄（81±12）岁。
1.2 入选标准 符合2002年中华医学会呼吸病学制定的COPD急性加重期的诊断标准[3]；血气分析示血氧分压（PaO2）<60 mm Hg，和/或PaCO2>50 mm Hg；患者能配合和接受NIPPV。 1.3 排除标准 拒绝接受NIPPV者；血流动力学不稳定（严重心律失常、心肌梗死、低血压）；严重脏器功能不全者；感染性休克；气胸病史；气道内大量分泌物无力排痰者；面部有损伤者；无自主呼吸者。而3例患肺性脑病昏迷者因家属拒绝气管插管，同意NIPPV。
1.4 分组方法 根据呼吸衰竭的严重程度和血气分析结果，将患者分成两组：轻组（40 mm Hg≤PaO2
<60 mm Hg，50 mm Hg90 mm Hg）。轻组36例，重组11例。
1.5 治疗方法 都采用常规治疗方法，如吸氧、静脉滴注抗生素（头孢曲松钠等）、糖皮质激素（甲基泼尼松龙）、支气管扩张剂、祛痰剂以及纠正水电解质紊乱等处理。都采用无创面罩固定正压通气。呼吸机采用Avea牌。通气模式为压力SIMV或PRVC，辅助通气压力根据患者耐受情况及潮气量进行调节，从低水平开始，逐渐增加到患者能耐受的治疗水平（潮气量为300～500 mL），一般初始参数设为：PSV为10 cm H2O，逐渐增加至15～25 cm H2O，PEEP为0～2 cm H2O，逐渐增至4～5 cm H2O，通气时间3 h～10 d，待患者症状和血气分析改善后，逐渐降低通气压力和减少NIPPV使用时间，直至终止NIPPV。
1.6 监测指标 动脉血气分析（雅培300型血气分析仪）检查在无创通气治疗前，治疗0.5、1、24 h。计算氧合指数。
1.7 统计学处理 用SPSS 17.0软件统计包，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比（%）表示，组间比较采用 字2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
轻组、重组在无创通气治疗前，治疗0.5、1、24 h动脉血气分析结果及氧合指数见表1、表2。重组中5例效果差，改气管插管。2例家属拒绝气管插管，2 d后死亡。轻组中HR、RR、pH治疗前与治疗0.5、1、24 h比较差异有统计学意义（P<0.05）；PaO2、PaCO2、氧合指数治疗前与治疗0.5、1、24 h比较差异有统计学意义（P<0.01）。重组中HR、RR、pH治疗前与治疗0.5、1、24 h比较差异无统计学意义（P>0.05）；PaO2、PaCO2、氧合指数治疗前与治疗0.5、1、24 h比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
COPD急性期合并呼吸衰竭是呼吸科的常见病、危重病，冬春季多发，若不及时抢救，缺氧和二氧化碳潴留，就引起严重并发症，从而危及生命。常规的治疗：吸氧、静脉滴注有效抗生素、糖皮质激素、支气管扩张剂、祛痰剂以及纠正水电解质紊乱等处理，以缓解临床症状。近10多年来，科技不断发展，呼吸机的技术越来越成熟。《无创正压通气临床应用中的几点建议》和《AECOPD的机械通气指南》正积极地推广应用[4-5]。近年研究表明，NIPPV对COPD急性期合并呼吸衰竭的救治具有肯定的疗效[6-8]，可降低患者的死亡率、气管插管率，减少并发症[9]，但对不同程度的呼吸衰竭治疗效果，研究仍存在分歧[10-11]。本研究根据呼吸衰竭的严重程度和血气分析结果，将患者分成两组：轻组和重组，给予常规的治疗外，还予无创面罩固定正压通气。结果发现：轻组中治疗后HR、RR、pH、PaO2、PaCO2、氧合指数指标均出现明显改善。重组中HR、RR、pH无变化；PaO2、PaCO2、氧合指数有改善。NIPPV的疗效与以下几点相关：正压通气提供有效的压力支持，降低了患者的呼吸消耗，使呼吸肌得到充分的休息，有效缓解了呼吸肌疲劳；增加了患者的肺泡有效通气量，改善通气/血流之比；适当的PEEP支撑气道，防止气道闭合和气体陷闭，对抗auto-PEEP，减低了气道阻力和增加肺的顺应性；还包括：年纪较轻，能够配合，疾病的危急性较低，应用NIPPV的人员较有经验，资源（监护条件）的可利用性[12]。有研究表明，当呼吸衰竭发展至一定程度，NIPPV疗效并不满意[13-14]。本次结果是否与重组观察例数不够有关，有待进一步考究。但临床实践中，有部分重组的患者应用NIPPV疗效确切，免于了插管的痛苦和预防了并发症。综上可见，对于COPD急性期合并轻度呼吸衰竭患者，除常规治疗外，应采用NIPPV治疗，可明显提高疗效。对于重度呼吸衰竭还应首选气管插管有创呼吸机通气，保证疗效确切，以免耽误救治的最好时机。对于气管插管困难，及医疗条件所限，可临时予NIPPV，暂时改善缺氧，为后续治疗赢得时间。这也是临床思路之一。对于慢性呼吸衰竭患者，有时还需要通过无创和有创通气配合使用。接受了有创通气的患者又可以通过无创通气辅助撤机，这种策略也逐渐成为临床应用的常规[15-16]。
参考文献
[1]刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：510.
[2]朱蕾，钮善福，张淑平，等.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的回顾性分析[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26（7）：407-410.
[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453-460.
[4]任雁宏，詹庆元.呼吸衰竭的发病机理与治疗研究[J].首都医科大学学报，31（1）：1-3.
[5]杜斌.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）评价[J].中国实用内科杂志，2008，28（2）：98-99.
[6] Antonelli M，Pennisi M A，Montini L.Clinical review：noninvasive ventilation in the clincal setting-experience from the past 10 years[J].Crit Care Med，2005，9（1）：98-103. [7]吴鹏.无创正压通气在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用效果[J].中国医学创新杂志，2012，9（36）：73-74.
[8]刘洎，张会霞.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的临床分析[J].中国医学创新杂志，2012，9（18）：147-148.
[9] Phua J，Kong K，Lee K H，et al.Noninvasive ventilation in hypercapnic acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease vs.other conditions：effectiveness and predictors of failure[J].Intensive Care Med，2005，31（4）：533-539.
[10] Levy M，Tanios M A，Nelson D，et al.Outcomes of pations with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation[J].Crit Care Med，2004，32（10）：2002-2007.
[11] Squadone E，Frigerio P，Fogliate C，et al.Noninvasive vs invasive ventilation in COPD pations with severe acute respiratory failure deemed to require ventilatory assistance[J].Intensive Care Med，2004，30（7）：1303-1310.
[12]俞森洋.机械通气临床实践[M].北京：人民军医出版社，2008：303，610.
[13] Keenan S P，Powers C E，McCormack D G.Nonivasive positive-pressure ventilation in pations with milder chronic obstructive pulmonary disease exacerbation：a randomized trial[J].Respir Care，2005，50（15）：610-616.
[14]赵立，鲁继斌，张淑芹，等.死腔负荷对慢性阻塞性肺疾病肺功能呼吸机功能和运动耐力的影响[J].中国现代医学杂志，2004，14（20）：30-35.
[15]陈荣昌.无创与有创通气联合应用-机械通气的新时代[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（11）：878-880.
[16]余文凯.无创与有创正压通气在治疗COPD合并Ⅱ型呼衰中的应用[J].临床肺科杂志，2014，19（8）：1395-1397
（收稿日期：2014-11-07） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 无创通气； 慢性阻塞性肺疾病； 呼吸衰竭
The Effect of Noninvasive Ventilation in Patients with Acute Respiratory Failure of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/HUANG Ji-li，LU Ning，LIU Tao，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：042-044
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of noninvasive ventilation in pations with acute respiratory failure of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.Method：The patients were divided into two groups：mild and restructuring，according to the severity of respiratory failure and results of blood gas analysis.The treatments were the application of noninvasive positive pressure ventilation mask fixation and conventional treatment.Blood gas analysis of the arterial were checked in 0，0.5，1，24 hour in time of treatment.Result：In mild group：it had significant difference between 0 hour and 0.5，1，24 hour in time of treatment in the heart rate，respiratory frequency，pH value（P<0.05）；and significant difference in PaO2，PaCO2，oxygenation index（P<0.01）.In restructuring group：it had no significant difference between 0 hour and 0.5，1，24 hour in time of treatment in the heart rate，respiratory frequency，pH value（P>0.05）；and significant difference in PaO2，PaCO2，oxygenation index（P<0.01）.Conclusion：Noninvasive ventilation can effective treat mild respiratory failure of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in addition to the routine treatment.
【Key words】 Noninvasive ventilation； Chronic obstructive pulmonary disease； Respiratory failure
First-author’s address：Guangming New District Central Hospital，Shenzhen 518107，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.015
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见病、多发病，病死率高[1]。它所致的严重并发症：呼吸衰竭、组织缺氧和二氧化碳潴留，危及患者的生命，若不及时治疗和抢救，就会出现不可逆的损害，甚至突然心跳骤停。那么及时地纠正缺氧是COPD合并呼吸衰竭首要治疗措施。临床上常用药物有一定的局限性，而有创呼吸机通气治疗副作用、并发症多。而无创呼吸机通气（NIPPV）改善组织缺氧已被临床所证明有效，但应用较少，究其原因多样：不但与呼吸机的性能和舒适性有关，而且与临床的经验有关[2]。本研究致力于NIPPV治疗COPD所致的呼吸衰竭，观察各项参数，总结临床经验。为该类患者抢救提供更多理论和实践依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年5月-2013年11月在本院住院诊断为COPD急性期所致的呼吸衰竭病例47例，其中男35例，女12例，年龄55～101岁，平均年龄（81±12）岁。
1.2 入选标准 符合2002年中华医学会呼吸病学制定的COPD急性加重期的诊断标准[3]；血气分析示血氧分压（PaO2）<60 mm Hg，和/或PaCO2>50 mm Hg；患者能配合和接受NIPPV。 1.3 排除标准 拒绝接受NIPPV者；血流动力学不稳定（严重心律失常、心肌梗死、低血压）；严重脏器功能不全者；感染性休克；气胸病史；气道内大量分泌物无力排痰者；面部有损伤者；无自主呼吸者。而3例患肺性脑病昏迷者因家属拒绝气管插管，同意NIPPV。
1.4 分组方法 根据呼吸衰竭的严重程度和血气分析结果，将患者分成两组：轻组（40 mm Hg≤PaO2
<60 mm Hg，50 mm Hg
1.5 治疗方法 都采用常规治疗方法，如吸氧、静脉滴注抗生素（头孢曲松钠等）、糖皮质激素（甲基泼尼松龙）、支气管扩张剂、祛痰剂以及纠正水电解质紊乱等处理。都采用无创面罩固定正压通气。呼吸机采用Avea牌。通气模式为压力SIMV或PRVC，辅助通气压力根据患者耐受情况及潮气量进行调节，从低水平开始，逐渐增加到患者能耐受的治疗水平（潮气量为300～500 mL），一般初始参数设为：PSV为10 cm H2O，逐渐增加至15～25 cm H2O，PEEP为0～2 cm H2O，逐渐增至4～5 cm H2O，通气时间3 h～10 d，待患者症状和血气分析改善后，逐渐降低通气压力和减少NIPPV使用时间，直至终止NIPPV。
1.6 监测指标 动脉血气分析（雅培300型血气分析仪）检查在无创通气治疗前，治疗0.5、1、24 h。计算氧合指数。
1.7 统计学处理 用SPSS 17.0软件统计包，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比（%）表示，组间比较采用 字2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
轻组、重组在无创通气治疗前，治疗0.5、1、24 h动脉血气分析结果及氧合指数见表1、表2。重组中5例效果差，改气管插管。2例家属拒绝气管插管，2 d后死亡。轻组中HR、RR、pH治疗前与治疗0.5、1、24 h比较差异有统计学意义（P<0.05）；PaO2、PaCO2、氧合指数治疗前与治疗0.5、1、24 h比较差异有统计学意义（P<0.01）。重组中HR、RR、pH治疗前与治疗0.5、1、24 h比较差异无统计学意义（P>0.05）；PaO2、PaCO2、氧合指数治疗前与治疗0.5、1、24 h比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
COPD急性期合并呼吸衰竭是呼吸科的常见病、危重病，冬春季多发，若不及时抢救，缺氧和二氧化碳潴留，就引起严重并发症，从而危及生命。常规的治疗：吸氧、静脉滴注有效抗生素、糖皮质激素、支气管扩张剂、祛痰剂以及纠正水电解质紊乱等处理，以缓解临床症状。近10多年来，科技不断发展，呼吸机的技术越来越成熟。《无创正压通气临床应用中的几点建议》和《AECOPD的机械通气指南》正积极地推广应用[4-5]。近年研究表明，NIPPV对COPD急性期合并呼吸衰竭的救治具有肯定的疗效[6-8]，可降低患者的死亡率、气管插管率，减少并发症[9]，但对不同程度的呼吸衰竭治疗效果，研究仍存在分歧[10-11]。本研究根据呼吸衰竭的严重程度和血气分析结果，将患者分成两组：轻组和重组，给予常规的治疗外，还予无创面罩固定正压通气。结果发现：轻组中治疗后HR、RR、pH、PaO2、PaCO2、氧合指数指标均出现明显改善。重组中HR、RR、pH无变化；PaO2、PaCO2、氧合指数有改善。NIPPV的疗效与以下几点相关：正压通气提供有效的压力支持，降低了患者的呼吸消耗，使呼吸肌得到充分的休息，有效缓解了呼吸肌疲劳；增加了患者的肺泡有效通气量，改善通气/血流之比；适当的PEEP支撑气道，防止气道闭合和气体陷闭，对抗auto-PEEP，减低了气道阻力和增加肺的顺应性；还包括：年纪较轻，能够配合，疾病的危急性较低，应用NIPPV的人员较有经验，资源（监护条件）的可利用性[12]。有研究表明，当呼吸衰竭发展至一定程度，NIPPV疗效并不满意[13-14]。本次结果是否与重组观察例数不够有关，有待进一步考究。但临床实践中，有部分重组的患者应用NIPPV疗效确切，免于了插管的痛苦和预防了并发症。综上可见，对于COPD急性期合并轻度呼吸衰竭患者，除常规治疗外，应采用NIPPV治疗，可明显提高疗效。对于重度呼吸衰竭还应首选气管插管有创呼吸机通气，保证疗效确切，以免耽误救治的最好时机。对于气管插管困难，及医疗条件所限，可临时予NIPPV，暂时改善缺氧，为后续治疗赢得时间。这也是临床思路之一。对于慢性呼吸衰竭患者，有时还需要通过无创和有创通气配合使用。接受了有创通气的患者又可以通过无创通气辅助撤机，这种策略也逐渐成为临床应用的常规[15-16]。
参考文献
[1]刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：510.
[2]朱蕾，钮善福，张淑平，等.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的回顾性分析[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26（7）：407-410.
[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453-460.
[4]任雁宏，詹庆元.呼吸衰竭的发病机理与治疗研究[J].首都医科大学学报，31（1）：1-3.
[5]杜斌.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）评价[J].中国实用内科杂志，2008，28（2）：98-99.
[6] Antonelli M，Pennisi M A，Montini L.Clinical review：noninvasive ventilation in the clincal setting-experience from the past 10 years[J].Crit Care Med，2005，9（1）：98-103. [7]吴鹏.无创正压通气在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用效果[J].中国医学创新杂志，2012，9（36）：73-74.
[8]刘洎，张会霞.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的临床分析[J].中国医学创新杂志，2012，9（18）：147-148.
[9] Phua J，Kong K，Lee K H，et al.Noninvasive ventilation in hypercapnic acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease vs.other conditions：effectiveness and predictors of failure[J].Intensive Care Med，2005，31（4）：533-539.
[10] Levy M，Tanios M A，Nelson D，et al.Outcomes of pations with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation[J].Crit Care Med，2004，32（10）：2002-2007.
[11] Squadone E，Frigerio P，Fogliate C，et al.Noninvasive vs invasive ventilation in COPD pations with severe acute respiratory failure deemed to require ventilatory assistance[J].Intensive Care Med，2004，30（7）：1303-1310.
[12]俞森洋.机械通气临床实践[M].北京：人民军医出版社，2008：303，610.
[13] Keenan S P，Powers C E，McCormack D G.Nonivasive positive-pressure ventilation in pations with milder chronic obstructive pulmonary disease exacerbation：a randomized trial[J].Respir Care，2005，50（15）：610-616.
[14]赵立，鲁继斌，张淑芹，等.死腔负荷对慢性阻塞性肺疾病肺功能呼吸机功能和运动耐力的影响[J].中国现代医学杂志，2004，14（20）：30-35.
[15]陈荣昌.无创与有创通气联合应用-机械通气的新时代[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（11）：878-880.
[16]余文凯.无创与有创正压通气在治疗COPD合并Ⅱ型呼衰中的应用[J].临床肺科杂志，2014，19（8）：1395-1397
（收稿日期：2014-11-07） （本文编辑：陈丹云）