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【摘要】 目的 探讨剖宫产术后再次妊娠如何选择合理分娩方式，降低剖宫产率， 进一步提高产科质量。
方法 回顾分析2002年1月至2007年1月318例剖宫产术后再次妊娠的孕妇，比较阴道分娩和再次剖宫产对母婴的影响情况。结果 318例中179例行阴道试产，148例试产成功，成功率为82.68%。阴道分娩组与剖宫产组对新生儿影响各项指标比较差异无显著性意义(P＞0.05)，产妇产后出血量、产褥感染、恶露时间、平均住院天数等指标比较，剖宫产组均较阴道分娩组高，差异有显著性意义(P＜0.05)。结论 剖宫产术后再次妊娠分娩，符合阴道试产条件者，严密监护下阴道试产是安全的。
【关键词】 剖宫产；再次妊娠；分娩
文章编号：1003-1383(2008)02-0162-02中图分类号：R 719.8；714.3文献标识码：A
近年来，剖宫产率普遍上升，有的医院剖宫产率达到40%～50%，最高甚至达到80%以上［1］，降低剖宫产率已引起产科学专家们的重视，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择已成为产科工作者关注的话题。现对我院剖宫产术后再次妊娠分娩者318例的临床资料进行回顾性分析，以探讨剖宫产术后再次妊娠如何合理选择分娩方式 。
资料与方法
1.一般资料 选择我院 2002年1月至2007年1月收治的剖宫产术后再次妊娠分娩者318 例，距上次剖宫产时间平均3.12±1.02年,最短为1年8个月,最长为10年5个月。年龄22～42岁，平均30.2岁。孕周＜37周39例，37～42 周249例，＞42周30例。上次剖宫产术式：子宫下段横切口293例，子宫体部纵切口18例，术式不详7例，术后无感染史。前次剖宫产指征依次为胎儿宫内窘迫135例，产程停滞102例，臀位25例，前置胎盘21例，巨大胎儿16例，妊娠高血压12例，胎盘早剥5例，妊娠合并内科疾病2例。
2.剖宫产后再次妊娠阴道试产的指征 ①前次剖宫产指征不存在。②无再次子宫手术损伤史如穿孔、肌瘤剔除等。③本次妊娠无相对头盆不称。④B超检查子宫下段肌层厚度＞3.5 mm。⑤孕妇夫妇愿意接受阴道试产并了解阴道试产的风险。
3.方法 318例孕妇均符合上述阴道试产条件，179例选择阴道分娩，139例选择再次剖宫产。阴道分娩组试产过程中有专人负责，做好手术准备，密切观察产程进展及胎心变化，一旦出现胎儿窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂则及时改行剖宫产，产后注意探查宫腔，了解子宫疤痕情况。根据最终的分娩方式分组比较不同分娩方式对新生儿结局、产妇的影响情况。
4.统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验。
结果
1.分娩方式 179例阴道试产中，148例试产成功，成功率82.68%，其中产钳助产2例，胎头助产3例。阴道试产改行剖宫产术的31例中，1例出现先兆子宫破裂，2例胎头下降受阻，10例放弃试产要求行剖宫产，12例宫缩乏力，6例胎儿窘迫，最终行剖宫产170例。
2.两种分娩方式对新生儿情况比较 阴道分娩组与剖宫组在新生儿窒息、新生儿感染、新生儿颅内出血比较差异无显著性意义（P＞0.05），两组均无新生儿死亡。见表1。
3.两种分娩方式对产妇情况比较 阴道分娩组与剖宫产组对产后出血、产褥感染、恶露时间比较差异有显著性意义（P＜0.05），平均住院时间剖宫产组较阴道分娩组长（P＜0.01）。见表2。
讨论
剖宫产术后再次妊娠是选择阴道分娩还是再次剖宫产，一直以来都存在争议，争论的焦点是疤痕子宫是否能保证再次分娩过程中不发生破裂［2］，由于过度强调子宫破裂问题，大部分产妇选择了再次剖宫产。但是剖宫产手术毕竟是开腹手术，有一定的近期、远期并发症和后遗症，而且随着剖宫产率的进一步上升，新生儿窒息率及围产儿死亡率并未相应降低，说明剖宫产并不是绝对安全的分娩方式［3］。我们的资料中阴道分娩组与再次剖宫产组对新生儿窒息、新生儿感染、新生儿颅内出血等方面比较差异无显著性意义，而在产后出血量、产褥感染、恶露持续时间及平均住院时间再次剖宫产组均高于阴道分娩组。大量研究表明，剖宫产术后再次妊娠分娩，阴道试产与剖宫产相比利多弊少［4］，掌握好阴道试产指征，严密观察产程进展，及时发现和处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的。据国内外文献报道剖宫产术再次妊娠阴道分娩成功率为34.1%～90.1%［5］，我院对剖宫产术后再次妊娠分娩进行选择性阴道试产成功率是82.68%。我们认为剖宫产术后再次妊娠阴道试产的指征是：①上次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，且术后切口愈合良好，无感染，超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度达0.3 cm以上；②距上次剖宫产时间超过2年；③无妊娠合并症及并发症；④上次剖宫产指征不复存在；⑤宫颈成熟良好，无头盆不称。在试产过程中必须有专人守护观察，观察孕妇腹形、子宫下段是否有压痛、行宫内压测定，持续监护胎心，随时做好开腹手术准备，一旦出现胎儿窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂则及时改行剖宫产。在第二产程禁止加腹压以防子宫破裂，适当阴道助产缩短产程，产后注意探查宫深，尤其是子宫下段疤痕处是否完整。由于阴道分娩可减少再次剖宫产加重盆腹腔脏器的粘连程度、术后发热、腹壁切口愈合不良及恶露时间过长等并发症，因此，我们认为剖宫产术后再次妊娠只要严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证，应当给予阴道试产的机会。在严密监护下阴道分娩是安全的，它可降低剖宫产率，进一步提高产科质量，促进围产医学的进一步发展。
参考文献
［1］蒋小亚，陈晓云.10年剖宫产率及指征分析［J］.中国妇幼保健杂志,2004,19(2):54-55.
［2］Xirasagar S, Lin HC, Liu TC. Do group practices have lower caesarean rates than solo practice obstetric clinics? Evidence from Taiwan［J］.Health PolicyPlan, 2006,21(4):319-325.
［3］周 虹,钟 玲,刘 建,等.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价［J］. 实用妇产科杂志,2007,23（10）:637-638.
［4］张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(1):57-58.
［5］耿正惠,马 楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择［J］.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5):275-276.
(收稿日期：2008-01-29 修回日期：2008-04-10）
(编辑：潘明志)
方法 回顾分析2002年1月至2007年1月318例剖宫产术后再次妊娠的孕妇，比较阴道分娩和再次剖宫产对母婴的影响情况。结果 318例中179例行阴道试产，148例试产成功，成功率为82.68%。阴道分娩组与剖宫产组对新生儿影响各项指标比较差异无显著性意义(P＞0.05)，产妇产后出血量、产褥感染、恶露时间、平均住院天数等指标比较，剖宫产组均较阴道分娩组高，差异有显著性意义(P＜0.05)。结论 剖宫产术后再次妊娠分娩，符合阴道试产条件者，严密监护下阴道试产是安全的。
【关键词】 剖宫产；再次妊娠；分娩
文章编号：1003-1383(2008)02-0162-02中图分类号：R 719.8；714.3文献标识码：A
近年来，剖宫产率普遍上升，有的医院剖宫产率达到40%～50%，最高甚至达到80%以上［1］，降低剖宫产率已引起产科学专家们的重视，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择已成为产科工作者关注的话题。现对我院剖宫产术后再次妊娠分娩者318例的临床资料进行回顾性分析，以探讨剖宫产术后再次妊娠如何合理选择分娩方式 。
资料与方法
1.一般资料 选择我院 2002年1月至2007年1月收治的剖宫产术后再次妊娠分娩者318 例，距上次剖宫产时间平均3.12±1.02年,最短为1年8个月,最长为10年5个月。年龄22～42岁，平均30.2岁。孕周＜37周39例，37～42 周249例，＞42周30例。上次剖宫产术式：子宫下段横切口293例，子宫体部纵切口18例，术式不详7例，术后无感染史。前次剖宫产指征依次为胎儿宫内窘迫135例，产程停滞102例，臀位25例，前置胎盘21例，巨大胎儿16例，妊娠高血压12例，胎盘早剥5例，妊娠合并内科疾病2例。
2.剖宫产后再次妊娠阴道试产的指征 ①前次剖宫产指征不存在。②无再次子宫手术损伤史如穿孔、肌瘤剔除等。③本次妊娠无相对头盆不称。④B超检查子宫下段肌层厚度＞3.5 mm。⑤孕妇夫妇愿意接受阴道试产并了解阴道试产的风险。
3.方法 318例孕妇均符合上述阴道试产条件，179例选择阴道分娩，139例选择再次剖宫产。阴道分娩组试产过程中有专人负责，做好手术准备，密切观察产程进展及胎心变化，一旦出现胎儿窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂则及时改行剖宫产，产后注意探查宫腔，了解子宫疤痕情况。根据最终的分娩方式分组比较不同分娩方式对新生儿结局、产妇的影响情况。
4.统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验。
结果
1.分娩方式 179例阴道试产中，148例试产成功，成功率82.68%，其中产钳助产2例，胎头助产3例。阴道试产改行剖宫产术的31例中，1例出现先兆子宫破裂，2例胎头下降受阻，10例放弃试产要求行剖宫产，12例宫缩乏力，6例胎儿窘迫，最终行剖宫产170例。
2.两种分娩方式对新生儿情况比较 阴道分娩组与剖宫组在新生儿窒息、新生儿感染、新生儿颅内出血比较差异无显著性意义（P＞0.05），两组均无新生儿死亡。见表1。
3.两种分娩方式对产妇情况比较 阴道分娩组与剖宫产组对产后出血、产褥感染、恶露时间比较差异有显著性意义（P＜0.05），平均住院时间剖宫产组较阴道分娩组长（P＜0.01）。见表2。
讨论
剖宫产术后再次妊娠是选择阴道分娩还是再次剖宫产，一直以来都存在争议，争论的焦点是疤痕子宫是否能保证再次分娩过程中不发生破裂［2］，由于过度强调子宫破裂问题，大部分产妇选择了再次剖宫产。但是剖宫产手术毕竟是开腹手术，有一定的近期、远期并发症和后遗症，而且随着剖宫产率的进一步上升，新生儿窒息率及围产儿死亡率并未相应降低，说明剖宫产并不是绝对安全的分娩方式［3］。我们的资料中阴道分娩组与再次剖宫产组对新生儿窒息、新生儿感染、新生儿颅内出血等方面比较差异无显著性意义，而在产后出血量、产褥感染、恶露持续时间及平均住院时间再次剖宫产组均高于阴道分娩组。大量研究表明，剖宫产术后再次妊娠分娩，阴道试产与剖宫产相比利多弊少［4］，掌握好阴道试产指征，严密观察产程进展，及时发现和处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的。据国内外文献报道剖宫产术再次妊娠阴道分娩成功率为34.1%～90.1%［5］，我院对剖宫产术后再次妊娠分娩进行选择性阴道试产成功率是82.68%。我们认为剖宫产术后再次妊娠阴道试产的指征是：①上次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，且术后切口愈合良好，无感染，超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度达0.3 cm以上；②距上次剖宫产时间超过2年；③无妊娠合并症及并发症；④上次剖宫产指征不复存在；⑤宫颈成熟良好，无头盆不称。在试产过程中必须有专人守护观察，观察孕妇腹形、子宫下段是否有压痛、行宫内压测定，持续监护胎心，随时做好开腹手术准备，一旦出现胎儿窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂则及时改行剖宫产。在第二产程禁止加腹压以防子宫破裂，适当阴道助产缩短产程，产后注意探查宫深，尤其是子宫下段疤痕处是否完整。由于阴道分娩可减少再次剖宫产加重盆腹腔脏器的粘连程度、术后发热、腹壁切口愈合不良及恶露时间过长等并发症，因此，我们认为剖宫产术后再次妊娠只要严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证，应当给予阴道试产的机会。在严密监护下阴道分娩是安全的，它可降低剖宫产率，进一步提高产科质量，促进围产医学的进一步发展。
参考文献
［1］蒋小亚，陈晓云.10年剖宫产率及指征分析［J］.中国妇幼保健杂志,2004,19(2):54-55.
［2］Xirasagar S, Lin HC, Liu TC. Do group practices have lower caesarean rates than solo practice obstetric clinics? Evidence from Taiwan［J］.Health PolicyPlan, 2006,21(4):319-325.
［3］周 虹,钟 玲,刘 建,等.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价［J］. 实用妇产科杂志,2007,23（10）:637-638.
［4］张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(1):57-58.
［5］耿正惠,马 楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择［J］.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5):275-276.
(收稿日期：2008-01-29 修回日期：2008-04-10）
(编辑：潘明志)