论文部分内容阅读
【关键词】 婴幼儿； 体外循环心内直视； 护理配合
文章编号：1003-1383(2008)02-0237-02中图分类号：R 654.2047 文献标识码：B
先天性心脏病的发病率为出生率的0.8%左右［1］，随着体外循环心内直视手术的广泛开展，对婴幼儿先天性心脏病实施手术治疗已是发展趋势。我院自2004年4月至2007年10月对57例婴幼儿先天性心脏病实施了手术。现将手术护理配合总结如下。
临床资料
本组57例，男41例，女16例，年龄11天~3岁，体重 3~11 kg。其中室间隔缺损28例，房间隔缺损8例，动脉导管未闭6例，法洛氏四联症9例，心内膜垫缺损3例，大动脉转位1例，单心房单心室2例。采用深低温停循环8例。手术时间1.5~4.5小时，转流时间20~180分钟。手术的护理配合均顺利完成，未发生与术中护理相关的并发症。
护理及配合
1.术前准备
（1）术前访视：术前一日巡回护士到病房阅读病历，探视患儿和家属，了解患儿一般情况如身体发育状况、外周血管及皮肤情况、各项检查等。通过形体语言如爱抚、搂抱、逗趣等与患儿接触，减少其对护士的惧怕。耐心解答家长关心的问题，以减轻他们对手术的顾虑，并向家属说明禁食的重要性以确保术前禁食。
（2）器械及用物准备：婴幼儿的心肌组织发育不成熟，手术视野小，使用的手术器械和材料应与其相匹配。术前根据患儿年龄、体重、手术方式准备好各种精细、小号的心脏手术器械。如小号张胸器、主动脉阻断钳、无损伤的镊子、组织钳、心内拉勾及精细针持等，避免术中因器械选择不当造成心肌损伤。修补室间隔缺损及右室流出道准备涤纶补片和3/0、4/0带垫涤纶针线及4/0、5/0 Prolene线。电刀、吸引器、微量注射泵、输液泵、除颤器等，术前一日进行使用性能的检查。常规使用的手术用物如变温毯（或电热毯）、小儿冰帽、儿童型负极板、小儿鼻温、肛温探测头及安置手术体位所需的软枕、软垫、小号头圈等，需要准备齐全。
2.手术配合
（1）注意对患儿的身心呵护：手术日巡回护士与麻醉师一起在手术室门口热情接待患儿和家属，给予心理安慰和支持。婴幼儿对家属有依赖，不愿并害怕离开，应在其入睡或在母亲怀中注射麻醉剂，入睡后再抱入手术室，切勿强行抱入使患儿挣扎和哭闹而加重其心肺负担，甚至出现缺氧、紫绀等，同时也造成患儿心理伤害。术前的各种操作如动静脉的穿刺、插尿管及体位安置等动作要轻柔，避免肢体过度伸展和弯曲。
（2）体位安置：患儿平卧位，肩部用软枕垫高5°~15°，利于手术野的暴露并便于手术操作。枕部垫小号头圈，肘部、踝部、肩胛部等骨突部位用软垫保护，以避免长时间受压引起压伤。使用儿童型电刀负极板贴于臀下，电刀输出功率从小开始调节。各种管道妥善固定，并保持通畅。
（3）温度控制与调节：机体温度的监测和室温调节在婴幼儿体外循环手术中尤为重要。术前手术床放置变温毯或电热毯，室温保持26℃~28℃，在患儿一侧鼻甲和肛门齿状线以上部位分别放置鼻咽和直肠温度探头，以监测脑部和全身温度。手术开始后室温调至22℃~24℃，以配合体外循环时的机体降温。采用深低温停循环灌注方式时，鼻咽温和直肠温须降至18℃~20℃，因此室温应控制在16℃~18℃，并于患儿头部加用冰帽使脑部降温。心内手术操作结束、转流复温时室温要恢复至26℃~28℃，撤除冰帽，启动电热毯或调节变温毯温度至28℃~30℃，辅助机体复温至鼻咽温和肛温达37℃~38℃。转流前和复温后重视体温变化，注意保暖，避免机体突然受过冷刺激而发生室颤甚至停跳等严重后果。
（4）液体出入量控制： CPB预充量可超过患儿血容量的2~3倍，CPB稀释时胶体渗透压明显降低，而肾脏的排水能力有限，容易引发心脏、肺组织间质水肿。因此建立静脉通道后按患儿身体的公斤体重，使用输液泵严格控制液体输注速度，发生水潴留时要充分利尿或超滤。（5）心脏停跳液的使用及心肌保护：婴幼儿未成熟心肌比成熟心肌更易降温，心脏停搏时如果心肌降温过快，容易出现心肌挛缩而形成“石样心”，造成心肌缺血缺氧。所以灌注使用的心脏晶体停搏液的温度以10℃为宜。本组病例采用改良St.Thomas停搏液及低温心肌保护，停搏液一次性顺行灌注，灌注量为10~15 ml/kg。在足够的低温条件下，停搏液不宜多次灌注，频繁灌注易发生心肌水肿［2］。灌注压力应低于70 mmHg，流量速度150~200 ml/min，以减轻对微血管的损伤［3］。心脏停跳时给适量冰泥敷于心脏表面使心肌均匀降温，勿用冰屑撒埋心脏，以免薄弱心肌冻伤。复温时备38℃~40℃温盐水于心脏切口缝合完毕后作心包腔冲洗，利于心脏复温和复跳。
5.修补材料的选择和处理：婴幼儿心脏手术常用涤纶片或自体心包作房室缺修补及心室流出道的矫形。使用涤纶补片时，器械护士应根据修补部位准备合适孔度的涤纶片，如法洛氏四联症流出道矫形使用低孔度以防止渗血；房室间隔缺损选用中孔度利于手术后迅速被纤维蛋白沉积所封闭。裁剪涤纶片时，将涤纶片置于无菌干燥的弯盘中，使用锐利剪刀修剪，使边缘整齐不松散。自体心包使用前应做特殊处理，使组织致密度改变并提高其韧性。本组处理心包方法是：将剪下的心包平铺浸泡在约200 ml的戊二醛稀释液（2%戊二醛液和生理盐水作1∶3配制）中，约5分钟后手捏检查心包韧性，适用后取出，生理盐水反复冲洗3次以上。
护理体会
先天性心脏病的患儿体重偏小，脏器发育不成熟，抵抗力差。心脏多发畸形，术式较复杂，手术难度较大但又要求手术迅速顺利完成。因此，术前要做好相应的手术器械和用物准备；器械护士要熟悉各种手术方式及步骤，做到细致、准确、迅速地完成术中配合；巡回护士要具备熟练精准的穿刺婴幼儿静脉的技术，熟悉低龄儿的沟通技巧，使患儿的心理刺激降低到最低程度，术中做到随时了解手术进展，以密切配合手术的进行。护士扎实的理论基础、良好的沟通技能、果断的判断能力、娴熟的配合技巧，是保证手术成功的关键。
参考文献
［1］陈文生，易定华，汪 钢，等. 新生儿心内直视手术10例［J］.心脏杂志，2002，14（3）：239.
［2］刘少慧，邹海英，刘承珍.40例婴幼儿心脏手术体外循环的护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2006，12（6）：1116-1117.
［3］顾恺时.胸心外科手术学［M］.上海：科学技术出版社，2003，324.
(收稿日期：2007-12-03 修回日期：2008-04-11)
(编辑：凌 琼)
文章编号：1003-1383(2008)02-0237-02中图分类号：R 654.2047 文献标识码：B
先天性心脏病的发病率为出生率的0.8%左右［1］，随着体外循环心内直视手术的广泛开展，对婴幼儿先天性心脏病实施手术治疗已是发展趋势。我院自2004年4月至2007年10月对57例婴幼儿先天性心脏病实施了手术。现将手术护理配合总结如下。
临床资料
本组57例，男41例，女16例，年龄11天~3岁，体重 3~11 kg。其中室间隔缺损28例，房间隔缺损8例，动脉导管未闭6例，法洛氏四联症9例，心内膜垫缺损3例，大动脉转位1例，单心房单心室2例。采用深低温停循环8例。手术时间1.5~4.5小时，转流时间20~180分钟。手术的护理配合均顺利完成，未发生与术中护理相关的并发症。
护理及配合
1.术前准备
（1）术前访视：术前一日巡回护士到病房阅读病历，探视患儿和家属，了解患儿一般情况如身体发育状况、外周血管及皮肤情况、各项检查等。通过形体语言如爱抚、搂抱、逗趣等与患儿接触，减少其对护士的惧怕。耐心解答家长关心的问题，以减轻他们对手术的顾虑，并向家属说明禁食的重要性以确保术前禁食。
（2）器械及用物准备：婴幼儿的心肌组织发育不成熟，手术视野小，使用的手术器械和材料应与其相匹配。术前根据患儿年龄、体重、手术方式准备好各种精细、小号的心脏手术器械。如小号张胸器、主动脉阻断钳、无损伤的镊子、组织钳、心内拉勾及精细针持等，避免术中因器械选择不当造成心肌损伤。修补室间隔缺损及右室流出道准备涤纶补片和3/0、4/0带垫涤纶针线及4/0、5/0 Prolene线。电刀、吸引器、微量注射泵、输液泵、除颤器等，术前一日进行使用性能的检查。常规使用的手术用物如变温毯（或电热毯）、小儿冰帽、儿童型负极板、小儿鼻温、肛温探测头及安置手术体位所需的软枕、软垫、小号头圈等，需要准备齐全。
2.手术配合
（1）注意对患儿的身心呵护：手术日巡回护士与麻醉师一起在手术室门口热情接待患儿和家属，给予心理安慰和支持。婴幼儿对家属有依赖，不愿并害怕离开，应在其入睡或在母亲怀中注射麻醉剂，入睡后再抱入手术室，切勿强行抱入使患儿挣扎和哭闹而加重其心肺负担，甚至出现缺氧、紫绀等，同时也造成患儿心理伤害。术前的各种操作如动静脉的穿刺、插尿管及体位安置等动作要轻柔，避免肢体过度伸展和弯曲。
（2）体位安置：患儿平卧位，肩部用软枕垫高5°~15°，利于手术野的暴露并便于手术操作。枕部垫小号头圈，肘部、踝部、肩胛部等骨突部位用软垫保护，以避免长时间受压引起压伤。使用儿童型电刀负极板贴于臀下，电刀输出功率从小开始调节。各种管道妥善固定，并保持通畅。
（3）温度控制与调节：机体温度的监测和室温调节在婴幼儿体外循环手术中尤为重要。术前手术床放置变温毯或电热毯，室温保持26℃~28℃，在患儿一侧鼻甲和肛门齿状线以上部位分别放置鼻咽和直肠温度探头，以监测脑部和全身温度。手术开始后室温调至22℃~24℃，以配合体外循环时的机体降温。采用深低温停循环灌注方式时，鼻咽温和直肠温须降至18℃~20℃，因此室温应控制在16℃~18℃，并于患儿头部加用冰帽使脑部降温。心内手术操作结束、转流复温时室温要恢复至26℃~28℃，撤除冰帽，启动电热毯或调节变温毯温度至28℃~30℃，辅助机体复温至鼻咽温和肛温达37℃~38℃。转流前和复温后重视体温变化，注意保暖，避免机体突然受过冷刺激而发生室颤甚至停跳等严重后果。
（4）液体出入量控制： CPB预充量可超过患儿血容量的2~3倍，CPB稀释时胶体渗透压明显降低，而肾脏的排水能力有限，容易引发心脏、肺组织间质水肿。因此建立静脉通道后按患儿身体的公斤体重，使用输液泵严格控制液体输注速度，发生水潴留时要充分利尿或超滤。（5）心脏停跳液的使用及心肌保护：婴幼儿未成熟心肌比成熟心肌更易降温，心脏停搏时如果心肌降温过快，容易出现心肌挛缩而形成“石样心”，造成心肌缺血缺氧。所以灌注使用的心脏晶体停搏液的温度以10℃为宜。本组病例采用改良St.Thomas停搏液及低温心肌保护，停搏液一次性顺行灌注，灌注量为10~15 ml/kg。在足够的低温条件下，停搏液不宜多次灌注，频繁灌注易发生心肌水肿［2］。灌注压力应低于70 mmHg，流量速度150~200 ml/min，以减轻对微血管的损伤［3］。心脏停跳时给适量冰泥敷于心脏表面使心肌均匀降温，勿用冰屑撒埋心脏，以免薄弱心肌冻伤。复温时备38℃~40℃温盐水于心脏切口缝合完毕后作心包腔冲洗，利于心脏复温和复跳。
5.修补材料的选择和处理：婴幼儿心脏手术常用涤纶片或自体心包作房室缺修补及心室流出道的矫形。使用涤纶补片时，器械护士应根据修补部位准备合适孔度的涤纶片，如法洛氏四联症流出道矫形使用低孔度以防止渗血；房室间隔缺损选用中孔度利于手术后迅速被纤维蛋白沉积所封闭。裁剪涤纶片时，将涤纶片置于无菌干燥的弯盘中，使用锐利剪刀修剪，使边缘整齐不松散。自体心包使用前应做特殊处理，使组织致密度改变并提高其韧性。本组处理心包方法是：将剪下的心包平铺浸泡在约200 ml的戊二醛稀释液（2%戊二醛液和生理盐水作1∶3配制）中，约5分钟后手捏检查心包韧性，适用后取出，生理盐水反复冲洗3次以上。
护理体会
先天性心脏病的患儿体重偏小，脏器发育不成熟，抵抗力差。心脏多发畸形，术式较复杂，手术难度较大但又要求手术迅速顺利完成。因此，术前要做好相应的手术器械和用物准备；器械护士要熟悉各种手术方式及步骤，做到细致、准确、迅速地完成术中配合；巡回护士要具备熟练精准的穿刺婴幼儿静脉的技术，熟悉低龄儿的沟通技巧，使患儿的心理刺激降低到最低程度，术中做到随时了解手术进展，以密切配合手术的进行。护士扎实的理论基础、良好的沟通技能、果断的判断能力、娴熟的配合技巧，是保证手术成功的关键。
参考文献
［1］陈文生，易定华，汪 钢，等. 新生儿心内直视手术10例［J］.心脏杂志，2002，14（3）：239.
［2］刘少慧，邹海英，刘承珍.40例婴幼儿心脏手术体外循环的护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2006，12（6）：1116-1117.
［3］顾恺时.胸心外科手术学［M］.上海：科学技术出版社，2003，324.
(收稿日期：2007-12-03 修回日期：2008-04-11)
(编辑：凌 琼)