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【摘要】 目的 观察胺碘酮口服治疗老年慢性心力衰竭并发室性心律失常的疗效。
方法 对住院40例老年充血性心力衰竭并室性心率失常患者在常规抗心衰治疗基础上给予口服胺腆酮治疗8周，根据心率、QT及QTc调整用药量，观察其疗效。结果 用药后室性早搏明显减少，室性心动过速消失，心功能不同程度改善（P＜0.01）。结论 胺腆酮适用于心脏扩大，心肌缺血，心力衰竭并室性心律失常的老年患者，小剂量维持无明显不良反应。
【关键词】 老年人；心力衰竭；室性心律失常；胺碘酮
文章编号：1003-1383(2008)02-0163-03中图分类号：R 541.6+1文献标识码：A
充血性心力衰竭是临床危重症之一，是多种心脏病发展到终末阶段的一种病理生理综合征，一旦并发室性心律失常,尤其是室性心动过速(VT)，常使病情恶化，病死率明显增高，如何在纠正心力衰竭同时正确使用抗心律失常药是治疗关键。胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物，对心力衰竭者心律失常有较好疗效，如无禁忌证是治疗严重心力衰竭患者室性心律失常的首选药物。但有关其对老年心力衰竭合并室性心律失常患者治疗效果及安全性报道较少。我科2004年1月至2007年10月对40例老年人充血性心力衰竭伴室性心律失常患者采用口服胺碘酮治疗取得满意疗效,现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 2004年1月～2007年10月选择60岁以上充血性心力衰竭心功能Ⅲ～Ⅳ级和左室射血分数＜0.4，并发有症状的室性心律失常患者40例，男26例，女14例，年龄60～88(平均72±9)岁。其中冠心病20例(陈旧性心肌梗死8例)，高血压心脏病12例，扩张型心肌病6例，心脏瓣膜病(除外重度二尖瓣狭窄及主动脉瓣狭窄)2例，心电图及24 h动态心电图示频发室性早搏(VPC)28例，阵发性室性心动过速(PVT)12例，2例有电复律史。无病态窦房结综合征、Ⅱ°～Ⅲ°房室传导阻滞、窦性心动过缓及QT间期≥0.44 s、严重肺部和肝脏疾病、甲状腺功能异常、电解质紊乱未纠正、洋地黄中毒者。
2.治疗方法 所有患者住院后均接受常规积极的抗心
力衰竭治疗(给予强心、利尿、扩张血管及血管紧张素转换酶抑制剂)，同时行胸片，24 h动态心电图，超声心动图，常规查电解质，肝功，肾功，T3、T4、TSH、FT3、FT4符合条件入选者，均停用其它抗心律失常药。给予口服胺碘酮(商品名可达龙)，0.2 g，3次/d，连服7～10 d；然后改为0.2 g，2次/d，连服3～7 d；以后以0.1～0.2 g,1次/d或0.2 g，1次/pod维持。疗程为8周。住院用药期间每日作心电图测QTc，根据心率和QT间期调整药量，心率＜60次/min，或QT≥0.48 s，80岁以上者减量，部分患者起效后或虽无效,但心率＜55次/min，QT＞0.5 s时必须减量或停药。用胺碘酮期间，根据患者病情，可继续应用地高辛，但地高辛剂量为0.125 mg/d。如心功能改善，β受体阻滞剂应用不受限制。患者平均住院时间18 d，随访期定期查电解质、甲功、肝功、肾功、心电图、摄胸片，并定期眼科会诊［1］。
3.观察指标及判断标准①临床心功能。有效:用药后心功能提高≥1级；无效：用药后心功能无恢复或恶化。②室性心律失常。据24 h动态心电图检查结果判定，有效：频发室性早搏数量平均减少70%或连发减少≥90%或连发消失;无效:达不到上述标准
4.统计学处理 计量资料采用-±s表示，治疗前后的比较采用自身配对t检验，P＜0.05为有统计学意义。
结果
40例病人治疗8周后达到心功能Ⅰ级，症状、体征消失13例；心功能改善2级以上8例；心功能改善1级或未达到心功能Ⅰ级，症状、体征有所改善16例；心功能无改善2例，2例在胺碘酮治疗期间猝死，占5%，1例抢救无效死亡，心功能改善总有效率92.5%。28例频发室性早搏患者中有 23例室性早搏数量平均减少≥70%,有效率82.1%， 11例阵发性室性心动过速发作终止，有效率91.7%，该组治疗总有效率85%。胺碘酮治疗8周前后心率由98.66±13.77次/分减至65.6±6.56次/分，经统计学处理，t=13.708，P＜0.01。QTC由434±21 ms增至538±62 ms，经统计学处理，t=10.051，P＜0.01。
该组患者治疗前后检查外周血象、肝肾功能、甲状腺功能及胸片等无明显变化。1例出现恶心，纳差等胃肠道反应,2例于用药5 d后出现窦性心动过缓(心率＜55次/min)，分别减量、停药后恢复正常。未见肺毒性作用及神经、皮肤、眼角膜等毒副作用，未见尖端扭转性VT等室性心律失常发生。
讨论
心衰是心功能失代偿的表现，心衰时心脏射血分数降低，交感神经张力上升，肾素血管紧张素系统活动增加，心电活动不稳定，房颤、室速或室颤概率上升，在心衰病例中老年心律失常/猝死率为10.7%。心衰者NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、左室射血分数＜0.35、室早≥10次/小时、年龄≥65岁并有室速史者属心衰猝死高危患者［1］。胺碘酮是一种以Ⅲ类作用为主的广谱抗心律失常药物，为多通道阻滞剂，无论对自律性增加，触发活动或折返激动均有效,能够延长心房肌、心室肌及传导系统动作电位过程和有效不应期，并抑制窦房结及房室结传导功能及旁路传导，能终止多种室上性心动过速和室性快速心律失常。口服给药时，它不抑制心脏收缩，因此可以安全地用于心功能不全的患者,也是目前惟一可以用于心衰的抗心律失常药物。此外，胺碘酮还有一定的扩血管改善心肌缺血的作用，并有抗交感神经兴奋,对心力衰竭时神经内分泌激素激活调节作用［2］。故能扩张冠脉、降低外周血管阻力、降低心肌做功及减少心肌耗氧量，对临床心功能的改善也有一定的作用，能使CHF患者的室颤值提高，减少室颤发生［3，4］。本组显示，40例老年心力衰竭并室性心律失常的高危患者使用小剂量胺碘酮治疗，可显著增加室性心律失常的治疗有效率，减少心源性猝死。本组均为老年患者,窦性心动过缓发生率偏高，可能与窦房结退行性变、纤维化、脂肪浸润、窦房结动脉供血减少有关［5，6］。对老年人窦房结功能低下者，胺碘酮进一步抑制窦房结，窦性心律≤55次/分宜减量或暂停用药。由于老年心衰患者消化吸收功能减退，长期使用利尿剂治疗心力衰竭过程中极易出现电解质紊乱，易诱发加重室性心律失常，在应用胺碘酮治疗期间应注意维持血清钾、镁在正常较高水平，消除诱因。胺碘酮与地高辛合用可增加血液地高辛浓度，应定期复查及时调整剂量，防止洋地黄中毒。随着年龄的增长，甲状腺可能发生轻度萎缩、纤维化等改变，因而，老年人对碘的耐受性较中青年差，胺碘酮属呋喃类结构含碘化合物，因此慢性应用可诱发甲状腺功能减退或亢进，本组资料中未见发生甲状腺功能异常，但在对老年患者应用胺碘酮治疗中，应密切观察其心率变化情况,定期检查甲状腺功能，及时调整胺碘酮的剂量，必要时停服胺碘酮。在应用胺碘酮治疗老年人心力衰竭并发室性心律失常时应尽量采用小剂量负荷方法给药，逐渐减量，再根据不同个体，给予最小有效量较长时期治疗。掌握了以上药物特点及用药原则，可使该药发挥抗心律失常作用，又避免严重副反应发生，我们认为临床上治疗老年慢性充血性心力衰竭，去除各种诱因，如电解紊乱，洋地黄中毒，低氧等，应用胺碘酮是终止室性心律失常，防止猝死，提高生存率的一个较好选择。
参考文献
［1］中国生物医药工程学会心脏起搏与心电生理分会,中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南［J］.中华心血管病杂志,2004，12(32)：1065-1071.
［2］中华医学会心血管病学分会,中华心血管杂志编辑委员会,抗心律失常药物治疗专题组.抗心律失常药物治疗建议［J］.中华心血管病杂志,2001,29(6): 323.
［3］郭林妮,程康安,邓 华.全国心律失常治疗专题研讨会纪要［J］.中华心血管病杂志,2002，30(4):194-197.
［4］钟江华,张存泰,李 映,等.口服胺碘酮对家兔扩张性心肌病跨室壁复极不均一性的影响［J］.中华心血管病杂志,2003，31(1):57-60.
［5］GoidschlagerN, Epstein AE,NaccarcellG,et al.Practical guidelines forclinicianswho treatpatientswith ami［J］.Arch InernMed, 2002，160(12):1741-1748.
［6］RoyD,TalajicM,Dorian P,et al.Amiodarone to preventrecurrence ofat-rial fibrillation［J］.N Engl JMed，2002，342(13):913-920.
(收稿日期：2008-02-14 修回日期：2008-04-07）
(编辑：梁明佩)
方法 对住院40例老年充血性心力衰竭并室性心率失常患者在常规抗心衰治疗基础上给予口服胺腆酮治疗8周，根据心率、QT及QTc调整用药量，观察其疗效。结果 用药后室性早搏明显减少，室性心动过速消失，心功能不同程度改善（P＜0.01）。结论 胺腆酮适用于心脏扩大，心肌缺血，心力衰竭并室性心律失常的老年患者，小剂量维持无明显不良反应。
【关键词】 老年人；心力衰竭；室性心律失常；胺碘酮
文章编号：1003-1383(2008)02-0163-03中图分类号：R 541.6+1文献标识码：A
充血性心力衰竭是临床危重症之一，是多种心脏病发展到终末阶段的一种病理生理综合征，一旦并发室性心律失常,尤其是室性心动过速(VT)，常使病情恶化，病死率明显增高，如何在纠正心力衰竭同时正确使用抗心律失常药是治疗关键。胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物，对心力衰竭者心律失常有较好疗效，如无禁忌证是治疗严重心力衰竭患者室性心律失常的首选药物。但有关其对老年心力衰竭合并室性心律失常患者治疗效果及安全性报道较少。我科2004年1月至2007年10月对40例老年人充血性心力衰竭伴室性心律失常患者采用口服胺碘酮治疗取得满意疗效,现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 2004年1月～2007年10月选择60岁以上充血性心力衰竭心功能Ⅲ～Ⅳ级和左室射血分数＜0.4，并发有症状的室性心律失常患者40例，男26例，女14例，年龄60～88(平均72±9)岁。其中冠心病20例(陈旧性心肌梗死8例)，高血压心脏病12例，扩张型心肌病6例，心脏瓣膜病(除外重度二尖瓣狭窄及主动脉瓣狭窄)2例，心电图及24 h动态心电图示频发室性早搏(VPC)28例，阵发性室性心动过速(PVT)12例，2例有电复律史。无病态窦房结综合征、Ⅱ°～Ⅲ°房室传导阻滞、窦性心动过缓及QT间期≥0.44 s、严重肺部和肝脏疾病、甲状腺功能异常、电解质紊乱未纠正、洋地黄中毒者。
2.治疗方法 所有患者住院后均接受常规积极的抗心
力衰竭治疗(给予强心、利尿、扩张血管及血管紧张素转换酶抑制剂)，同时行胸片，24 h动态心电图，超声心动图，常规查电解质，肝功，肾功，T3、T4、TSH、FT3、FT4符合条件入选者，均停用其它抗心律失常药。给予口服胺碘酮(商品名可达龙)，0.2 g，3次/d，连服7～10 d；然后改为0.2 g，2次/d，连服3～7 d；以后以0.1～0.2 g,1次/d或0.2 g，1次/pod维持。疗程为8周。住院用药期间每日作心电图测QTc，根据心率和QT间期调整药量，心率＜60次/min，或QT≥0.48 s，80岁以上者减量，部分患者起效后或虽无效,但心率＜55次/min，QT＞0.5 s时必须减量或停药。用胺碘酮期间，根据患者病情，可继续应用地高辛，但地高辛剂量为0.125 mg/d。如心功能改善，β受体阻滞剂应用不受限制。患者平均住院时间18 d，随访期定期查电解质、甲功、肝功、肾功、心电图、摄胸片，并定期眼科会诊［1］。
3.观察指标及判断标准①临床心功能。有效:用药后心功能提高≥1级；无效：用药后心功能无恢复或恶化。②室性心律失常。据24 h动态心电图检查结果判定，有效：频发室性早搏数量平均减少70%或连发减少≥90%或连发消失;无效:达不到上述标准
4.统计学处理 计量资料采用-±s表示，治疗前后的比较采用自身配对t检验，P＜0.05为有统计学意义。
结果
40例病人治疗8周后达到心功能Ⅰ级，症状、体征消失13例；心功能改善2级以上8例；心功能改善1级或未达到心功能Ⅰ级，症状、体征有所改善16例；心功能无改善2例，2例在胺碘酮治疗期间猝死，占5%，1例抢救无效死亡，心功能改善总有效率92.5%。28例频发室性早搏患者中有 23例室性早搏数量平均减少≥70%,有效率82.1%， 11例阵发性室性心动过速发作终止，有效率91.7%，该组治疗总有效率85%。胺碘酮治疗8周前后心率由98.66±13.77次/分减至65.6±6.56次/分，经统计学处理，t=13.708，P＜0.01。QTC由434±21 ms增至538±62 ms，经统计学处理，t=10.051，P＜0.01。
该组患者治疗前后检查外周血象、肝肾功能、甲状腺功能及胸片等无明显变化。1例出现恶心，纳差等胃肠道反应,2例于用药5 d后出现窦性心动过缓(心率＜55次/min)，分别减量、停药后恢复正常。未见肺毒性作用及神经、皮肤、眼角膜等毒副作用，未见尖端扭转性VT等室性心律失常发生。
讨论
心衰是心功能失代偿的表现，心衰时心脏射血分数降低，交感神经张力上升，肾素血管紧张素系统活动增加，心电活动不稳定，房颤、室速或室颤概率上升，在心衰病例中老年心律失常/猝死率为10.7%。心衰者NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、左室射血分数＜0.35、室早≥10次/小时、年龄≥65岁并有室速史者属心衰猝死高危患者［1］。胺碘酮是一种以Ⅲ类作用为主的广谱抗心律失常药物，为多通道阻滞剂，无论对自律性增加，触发活动或折返激动均有效,能够延长心房肌、心室肌及传导系统动作电位过程和有效不应期，并抑制窦房结及房室结传导功能及旁路传导，能终止多种室上性心动过速和室性快速心律失常。口服给药时，它不抑制心脏收缩，因此可以安全地用于心功能不全的患者,也是目前惟一可以用于心衰的抗心律失常药物。此外，胺碘酮还有一定的扩血管改善心肌缺血的作用，并有抗交感神经兴奋,对心力衰竭时神经内分泌激素激活调节作用［2］。故能扩张冠脉、降低外周血管阻力、降低心肌做功及减少心肌耗氧量，对临床心功能的改善也有一定的作用，能使CHF患者的室颤值提高，减少室颤发生［3，4］。本组显示，40例老年心力衰竭并室性心律失常的高危患者使用小剂量胺碘酮治疗，可显著增加室性心律失常的治疗有效率，减少心源性猝死。本组均为老年患者,窦性心动过缓发生率偏高，可能与窦房结退行性变、纤维化、脂肪浸润、窦房结动脉供血减少有关［5，6］。对老年人窦房结功能低下者，胺碘酮进一步抑制窦房结，窦性心律≤55次/分宜减量或暂停用药。由于老年心衰患者消化吸收功能减退，长期使用利尿剂治疗心力衰竭过程中极易出现电解质紊乱，易诱发加重室性心律失常，在应用胺碘酮治疗期间应注意维持血清钾、镁在正常较高水平，消除诱因。胺碘酮与地高辛合用可增加血液地高辛浓度，应定期复查及时调整剂量，防止洋地黄中毒。随着年龄的增长，甲状腺可能发生轻度萎缩、纤维化等改变，因而，老年人对碘的耐受性较中青年差，胺碘酮属呋喃类结构含碘化合物，因此慢性应用可诱发甲状腺功能减退或亢进，本组资料中未见发生甲状腺功能异常，但在对老年患者应用胺碘酮治疗中，应密切观察其心率变化情况,定期检查甲状腺功能，及时调整胺碘酮的剂量，必要时停服胺碘酮。在应用胺碘酮治疗老年人心力衰竭并发室性心律失常时应尽量采用小剂量负荷方法给药，逐渐减量，再根据不同个体，给予最小有效量较长时期治疗。掌握了以上药物特点及用药原则，可使该药发挥抗心律失常作用，又避免严重副反应发生，我们认为临床上治疗老年慢性充血性心力衰竭，去除各种诱因，如电解紊乱，洋地黄中毒，低氧等，应用胺碘酮是终止室性心律失常，防止猝死，提高生存率的一个较好选择。
参考文献
［1］中国生物医药工程学会心脏起搏与心电生理分会,中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南［J］.中华心血管病杂志,2004，12(32)：1065-1071.
［2］中华医学会心血管病学分会,中华心血管杂志编辑委员会,抗心律失常药物治疗专题组.抗心律失常药物治疗建议［J］.中华心血管病杂志,2001,29(6): 323.
［3］郭林妮,程康安,邓 华.全国心律失常治疗专题研讨会纪要［J］.中华心血管病杂志,2002，30(4):194-197.
［4］钟江华,张存泰,李 映,等.口服胺碘酮对家兔扩张性心肌病跨室壁复极不均一性的影响［J］.中华心血管病杂志,2003，31(1):57-60.
［5］GoidschlagerN, Epstein AE,NaccarcellG,et al.Practical guidelines forclinicianswho treatpatientswith ami［J］.Arch InernMed, 2002，160(12):1741-1748.
［6］RoyD,TalajicM,Dorian P,et al.Amiodarone to preventrecurrence ofat-rial fibrillation［J］.N Engl JMed，2002，342(13):913-920.
(收稿日期：2008-02-14 修回日期：2008-04-07）
(编辑：梁明佩)