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摘要：目的：探讨环磷酰胺与他克莫司分别联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的疗效。方法：本研究选取2019年1月～2021年1月我院60例特发性膜性肾病患者，分组采用随机数字表法，A组30例予以环磷酰胺+糖皮质激素用药，B组30例予以他克莫司+糖皮质激素用药，评估两组疗效。结果：B组患者用药后1个月、2个月及3个月24h尿蛋白定量均低于A组;B组患者临床缓解率高于A组;B组患者用药后血白蛋白、总胆固醇及血糖水平均优于A组;B组不良反应发生率低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：他克莫司+糖皮质激素用药可显著改善特发性膜性肾病患者肾功能指标，提高临床缓解率，且不良反应少于环磷酰胺。
关键词：环磷酰胺;他克莫司;糖皮质激素;特发性膜性肾病
【中图分类号】S941.42+7 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）09-126-01
特发性膜性肾病（IMN）是临床常见的一种自身免疫性疾病，本病主要特征为肾小球基膜上皮细胞的免疫复合物发生大量沉积，患者多表现为无症状性蛋白尿或肾病综合征，疾病进展可引发终末期肾病[1]。IMN好发于30岁以上男性群体，病程进展相对缓慢，临床治疗以抗凝抗炎、扩张血管及免疫抑制为主，可有效缓解患者临床症状，阻止病情进一步恶化，从而对患者肾脏组织起到良好保护作用，促使其肾功能改善[2]。但部分免疫抑制剂副作用较大，故临床提出联合用药方案。本研究对我院IMN患者分别使用环磷酰胺与他克莫司+糖皮质激素用药，分析不同联合用药方案的疗效，内容如下。
1.资料与方案
1.1一般资料
选取2019年1月～2021年1月我院收治的60例特发性膜性肾病患者为观察对象。A组男女比例16：14，年龄33～70岁，均值（51.49±3.62）岁;B组男女比例17：13，年龄34～69岁，均值（51.53±3.58）岁，以上一般资料（P>0.05）。
纳入标准[3]：均符合特发性膜性肾病临床诊断标准;均知情同意;本次研究经医院伦理委员会批准。
排除标准：本研究药物过敏者;存在重要脏器功能不全者;已接受免疫制剂及糖皮质激素治疗者。
1.2方案
A组：患者服用标准剂量糖皮质激素+环磷酰胺，即口服醋酸泼尼松片（广东三才石岐制药有限公司，规格：5mg/片，批号：国药准字H44023869），剂量为0.8～1.0mg/kg/d，连续服用12周，最长服用至16周，随后每3-4周减量5mg，减量至10mg/d维持约半年;同时给予患者环磷酰胺（山西普德药业股份有限公司，规格：0.2g/瓶，批号：国药准字H14023686）静脉注射用药，每次给药剂量为750mg/m2（患者体表面积），每月总量1g，累计剂量在10-12g，治疗持续开展约1年。
B组：患者服用醋酸泼尼松片（厂家及给药频率同A组）剂量为0.15mg/kg/d，同时口服他克莫司胶囊（杭州中美华东制药有限公司，规格：0.5mg/粒，批号：国药准字H20094027），初始剂量为0.05mg/kg/d，分两次口服，每月检测血药浓度，确保药物谷浓度维持在3～10ng/mL，治疗持续开展约1年。
1.3观察指标
（1）肾功能指标：测定用药前后血肌酐（Scr）含量，并采用全自动尿液分析系统（Iris iRICELL型）检测患者24h尿蛋白定量检测。（2）临床症状基本消失，24h尿蛋白定量及尿蛋白排泄率（UAER）减少>50%为完全缓解;临床症状有所改善，24h尿蛋白定量及UAER减少<50%为部分缓解;上述情况均无变化为未缓解;完全缓解率+部分缓解率=临床缓解率[4]。（3观察两组用药后不良反应发生情况。
1.4数据处理
运用统计软件SPSS 21.0行t检验和X2检验，（）表示计量资料，[n（%）]表示计数资料，P<0.05为差异有意义。
2.结果
2.1肾功能指标
两组用药前肾功能各项指标比较（P>0.05），B组患者用药后1个月、2个月及3个月24h尿蛋白定量均低于A组（P<0.05），如表1所示：
2.2临床缓解率
B组患者临床缓解率显著高于A组（P<0.05），如表2所示：
2.3不良反应
B组不良反应发生率低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），如表3所示：
3.讨论
糖皮质激素可有效控制IMN患者机体炎症反应、减少炎性渗出，但本药品长期大剂量使用可对机体B淋巴细胞转化为浆细胞产生抑制，干扰体液免疫，降低患者机体防御能力，从而加重病情。故临床提出采用小剂量激素联合其他药物开展治疗。
环磷酰胺进入人体后能够转化成羧基环磷酰胺（无活性），使得烷基加至鸟嘌呤的氧及氮原子上，从而造成DNA发生交联与断裂，其主要通过对淋巴细胞产生细胞毒性作用而发挥免疫抑制活性[5]。但临床发现，环磷酰胺长期应用后患者可出现恶心、脱发、感染、肝脏损伤、骨髓抑制、卵巢早衰、出血性膀胱炎、无精症等诸多不良反应。故临床开始积极探索更为高效且安全的联合用药方案。孙娴静[6]等学者研究指出，与环磷酰胺相比，特发性膜性肾病应用他克莫司治疗的临床疗效更佳，且患者不良反应少。他克莫司属于临床新研制的钙调神经蛋白酶抑制剂，具有强效免疫抑制作用，本药品进入人体后，与其特异性免疫结合蛋白进行结合，所得到的复合物可对钙调素依赖的信号传导途径形成干扰，从而阻碍活化的T细胞核因子入核，并对环磷酸腺苷介导的转录过程产生抑制，阻碍T细胞活化[7]。IMN疾病发生与B细胞介导的免疫反应存在紧密联系，其发病机制可能为B细胞与T细胞相互作用或B细胞直接分泌相关细胞因子，导致肾小球通透性增加，从而产生大量蛋白尿。本研究结果显示，B组患者用药后1个月、2个月、3个月24h尿蛋白定量以及临床缓解率均优于A组，分析原因可能为他克莫司能够对B细胞的生长及抗体形成进行限制，具有起效快，降低蛋白尿效果显著、有效纠正脂代谢紊乱等特点，有助于临床缓解率提高。此外，他克莫司在骨髓抑制、肝功能损害等毒副作用相对较轻，其用药安全性优于环磷酰胺;本研究中，与A组相比，B组不良反应更少，进一步证实他克莫司联合用药的安全性更高。
综上所述，他克莫司+小剂量泼尼松用药在临床实施后，与环磷酰胺+足量泼尼松相比，其临床缓解率更高，IMN患者24h尿蛋白定量下降幅度更大，且不良反应发生率更低，值得临床采纳与推广。
参考文献：
[1]罗曼宇，刘丽华，刘声茂，等. 不同治疗方案对特发性膜性肾病疗效的临床对照研究[J]. 临床肾脏病杂志，2019，19（11）：798-802.
[2]董倩兰，王琼，张薇，等. 特发性膜性肾病应用糖皮质激素联合免疫抑制剂的疗效及与血清磷脂酶A2受体抗体水平相关性[J]. 山西医药杂志，2019，48（4）：406-409.
[3]陶志虎，陈家和，李小健，等. 地塞米松联合环磷酰胺治療中老年2型糖尿病合并特发性膜性肾病患者的临床疗效分析[J]. 中国全科医学，2021，24（17）：2169-2173.
[4]毛文丽，杜琳娜，张真真，等. 他克莫司或环磷酰胺联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的疗效比较[J]. 临床肾脏病杂志，2018，18（12）：756-760.
[5]李玉华，周祖莲，戴黎，等. 他克莫司联合糖皮质激素治疗男性特发性膜性肾病的疗效和安全性[J]. 中华保健医学杂志，2020，22（4）：407-410.
[6]孙娴静，汪丽丽，曹娟. 他克莫司与环磷酰胺治疗特发性膜性肾病的疗效比较[J]. 安徽医药，2020，24（5）：1014-1017.
[7]赵静芳，许琴，曹娟. 他克莫司联合甲基强的松龙治疗难治性特发性膜性肾病的效果观察[J]. 实用临床医药杂志，2020，24（21）：112-114.
关键词：环磷酰胺;他克莫司;糖皮质激素;特发性膜性肾病
【中图分类号】S941.42+7 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）09-126-01
特发性膜性肾病（IMN）是临床常见的一种自身免疫性疾病，本病主要特征为肾小球基膜上皮细胞的免疫复合物发生大量沉积，患者多表现为无症状性蛋白尿或肾病综合征，疾病进展可引发终末期肾病[1]。IMN好发于30岁以上男性群体，病程进展相对缓慢，临床治疗以抗凝抗炎、扩张血管及免疫抑制为主，可有效缓解患者临床症状，阻止病情进一步恶化，从而对患者肾脏组织起到良好保护作用，促使其肾功能改善[2]。但部分免疫抑制剂副作用较大，故临床提出联合用药方案。本研究对我院IMN患者分别使用环磷酰胺与他克莫司+糖皮质激素用药，分析不同联合用药方案的疗效，内容如下。
1.资料与方案
1.1一般资料
选取2019年1月～2021年1月我院收治的60例特发性膜性肾病患者为观察对象。A组男女比例16：14，年龄33～70岁，均值（51.49±3.62）岁;B组男女比例17：13，年龄34～69岁，均值（51.53±3.58）岁，以上一般资料（P>0.05）。
纳入标准[3]：均符合特发性膜性肾病临床诊断标准;均知情同意;本次研究经医院伦理委员会批准。
排除标准：本研究药物过敏者;存在重要脏器功能不全者;已接受免疫制剂及糖皮质激素治疗者。
1.2方案
A组：患者服用标准剂量糖皮质激素+环磷酰胺，即口服醋酸泼尼松片（广东三才石岐制药有限公司，规格：5mg/片，批号：国药准字H44023869），剂量为0.8～1.0mg/kg/d，连续服用12周，最长服用至16周，随后每3-4周减量5mg，减量至10mg/d维持约半年;同时给予患者环磷酰胺（山西普德药业股份有限公司，规格：0.2g/瓶，批号：国药准字H14023686）静脉注射用药，每次给药剂量为750mg/m2（患者体表面积），每月总量1g，累计剂量在10-12g，治疗持续开展约1年。
B组：患者服用醋酸泼尼松片（厂家及给药频率同A组）剂量为0.15mg/kg/d，同时口服他克莫司胶囊（杭州中美华东制药有限公司，规格：0.5mg/粒，批号：国药准字H20094027），初始剂量为0.05mg/kg/d，分两次口服，每月检测血药浓度，确保药物谷浓度维持在3～10ng/mL，治疗持续开展约1年。
1.3观察指标
（1）肾功能指标：测定用药前后血肌酐（Scr）含量，并采用全自动尿液分析系统（Iris iRICELL型）检测患者24h尿蛋白定量检测。（2）临床症状基本消失，24h尿蛋白定量及尿蛋白排泄率（UAER）减少>50%为完全缓解;临床症状有所改善，24h尿蛋白定量及UAER减少<50%为部分缓解;上述情况均无变化为未缓解;完全缓解率+部分缓解率=临床缓解率[4]。（3观察两组用药后不良反应发生情况。
1.4数据处理
运用统计软件SPSS 21.0行t检验和X2检验，（）表示计量资料，[n（%）]表示计数资料，P<0.05为差异有意义。
2.结果
2.1肾功能指标
两组用药前肾功能各项指标比较（P>0.05），B组患者用药后1个月、2个月及3个月24h尿蛋白定量均低于A组（P<0.05），如表1所示：
2.2临床缓解率
B组患者临床缓解率显著高于A组（P<0.05），如表2所示：
2.3不良反应
B组不良反应发生率低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），如表3所示：
3.讨论
糖皮质激素可有效控制IMN患者机体炎症反应、减少炎性渗出，但本药品长期大剂量使用可对机体B淋巴细胞转化为浆细胞产生抑制，干扰体液免疫，降低患者机体防御能力，从而加重病情。故临床提出采用小剂量激素联合其他药物开展治疗。
环磷酰胺进入人体后能够转化成羧基环磷酰胺（无活性），使得烷基加至鸟嘌呤的氧及氮原子上，从而造成DNA发生交联与断裂，其主要通过对淋巴细胞产生细胞毒性作用而发挥免疫抑制活性[5]。但临床发现，环磷酰胺长期应用后患者可出现恶心、脱发、感染、肝脏损伤、骨髓抑制、卵巢早衰、出血性膀胱炎、无精症等诸多不良反应。故临床开始积极探索更为高效且安全的联合用药方案。孙娴静[6]等学者研究指出，与环磷酰胺相比，特发性膜性肾病应用他克莫司治疗的临床疗效更佳，且患者不良反应少。他克莫司属于临床新研制的钙调神经蛋白酶抑制剂，具有强效免疫抑制作用，本药品进入人体后，与其特异性免疫结合蛋白进行结合，所得到的复合物可对钙调素依赖的信号传导途径形成干扰，从而阻碍活化的T细胞核因子入核，并对环磷酸腺苷介导的转录过程产生抑制，阻碍T细胞活化[7]。IMN疾病发生与B细胞介导的免疫反应存在紧密联系，其发病机制可能为B细胞与T细胞相互作用或B细胞直接分泌相关细胞因子，导致肾小球通透性增加，从而产生大量蛋白尿。本研究结果显示，B组患者用药后1个月、2个月、3个月24h尿蛋白定量以及临床缓解率均优于A组，分析原因可能为他克莫司能够对B细胞的生长及抗体形成进行限制，具有起效快，降低蛋白尿效果显著、有效纠正脂代谢紊乱等特点，有助于临床缓解率提高。此外，他克莫司在骨髓抑制、肝功能损害等毒副作用相对较轻，其用药安全性优于环磷酰胺;本研究中，与A组相比，B组不良反应更少，进一步证实他克莫司联合用药的安全性更高。
综上所述，他克莫司+小剂量泼尼松用药在临床实施后，与环磷酰胺+足量泼尼松相比，其临床缓解率更高，IMN患者24h尿蛋白定量下降幅度更大，且不良反应发生率更低，值得临床采纳与推广。
参考文献：
[1]罗曼宇，刘丽华，刘声茂，等. 不同治疗方案对特发性膜性肾病疗效的临床对照研究[J]. 临床肾脏病杂志，2019，19（11）：798-802.
[2]董倩兰，王琼，张薇，等. 特发性膜性肾病应用糖皮质激素联合免疫抑制剂的疗效及与血清磷脂酶A2受体抗体水平相关性[J]. 山西医药杂志，2019，48（4）：406-409.
[3]陶志虎，陈家和，李小健，等. 地塞米松联合环磷酰胺治療中老年2型糖尿病合并特发性膜性肾病患者的临床疗效分析[J]. 中国全科医学，2021，24（17）：2169-2173.
[4]毛文丽，杜琳娜，张真真，等. 他克莫司或环磷酰胺联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的疗效比较[J]. 临床肾脏病杂志，2018，18（12）：756-760.
[5]李玉华，周祖莲，戴黎，等. 他克莫司联合糖皮质激素治疗男性特发性膜性肾病的疗效和安全性[J]. 中华保健医学杂志，2020，22（4）：407-410.
[6]孙娴静，汪丽丽，曹娟. 他克莫司与环磷酰胺治疗特发性膜性肾病的疗效比较[J]. 安徽医药，2020，24（5）：1014-1017.
[7]赵静芳，许琴，曹娟. 他克莫司联合甲基强的松龙治疗难治性特发性膜性肾病的效果观察[J]. 实用临床医药杂志，2020，24（21）：112-114.