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[摘要] 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石的疗效。 方法 选取2010年6月～2013年6月我院就诊的肝胆管结石65例，随机分为研究组33例及对照组32例。对照组行常规开腹行胆囊切除术，研究组行腹腔镜联合胆道镜治疗。对两组患者的手术情况，术后并发症及复发率进行比较。 结果 研究组的手术时间、出血量、肛门排气时间、住院天数，明显短于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。研究组的切口感染，术后疼痛，胆漏发生率皆少于对照组，两组比较，差异显著（P＜0.05）。而结石残余率研究组高于对照，差异显著（P＜0.05）。研究组结石复发率为3.03%，明显低于对照组的21.88%，两组比较差异显著（P＜0.05）。 结论对肝胆管结石采用腹腔镜联合胆道镜治疗，其临床疗效显著，可明显降低并发症，值得临床应用。
[关键词] 腹腔镜；胆道镜；肝胆管结石
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）09-180-03
Observation of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of bile duct calculi
LIAO Junping HUANG Yanjin LIANG Riguang LIANG Yongren OU Guangwu
LIU Jiewen
Department of Hepatobiliary Surgery, Gaozhou People's Hospital,Gaozhou 525200,China
[Abstract] Objective To explore the laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of bile duct calculi. Methods 65 cases of hepatobiliary calculi in our hospital from 2010 June to 2013 June were collected and were randomly divided into study group 33 cases and control group of 32 cases.The control group underwent conventional open cholecystectomy, study group underwent laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment.The operation situation of two groups of patients, postoperative complications and recurrence rate were compared. Results Research group in the operation time,amount of bleeding,anal exhaust time, hospitalization days,significantly shorter than the control group,the two groups,the difference was statistically significant(P＜0.05).Research group of incision infection, postoperative pain, bile leakage rate is less than that of the control group,the two groups, significant difference(P＜0.05).While the rate of residual stones in study group was higher than that of the control,significant difference(P＜0.05).Research group of stone recurrence rate was 3.03%,significantly lower than the control group 21.88%,the difference between the two groups was significant(P＜0.05).Conclusion Laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of hepatolithiasis clinical curative effect,can obviously reduce the incidence of complications,worthy of clinical application.
[Key words] Laparoscopy;Choledochoscopy;Hepatolithiasis
肝内胆管结石主要指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石，其作为胆管结石的一种类型，通常单独存在，偶尔与肝外胆管结石并存。传统肝内胆管结石开腹手术在临床治疗中具有创伤大，愈合时间长，结石残留率高的缺点[1-2]。随着医疗技术的发展，腹腔镜联合胆道镜治疗肝内胆管结石取得了一定的进展[3-4]。本研究对肝胆管结石采用腹腔镜联合胆道镜治疗，去的较好的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年6月～2013年6月我院就诊的肝胆管结石65例，其中男35例，女30例，年龄35～76岁，平均（49.7±11.9）岁。所有患者随机分为研究组33例及对照组32例。其中18例为左右肝管结石，22例为右肝管结石，9例为左肝管结石，左右肝管、胆总管结石为9例，总管、肝总管结石为7例。两组患者的男女比、年龄、病程等资料比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组：行常规开腹胆囊切除术，切开胆总管进行取石，然后用T管引流；术后4周以后行T管造影，确定胆道内无残留结石，则拔除T管。
研究组：采取腹腔镜联合胆道镜进行治疗，患
表1 两组手术情况比较（）
组别 n 手术时间（min） 出血量（mL） 肛门排气时间（min） 住院天数（d）
研究组 33 90.15±27.65 45.98±12.51 20.16±4.27 7.18±2.11
对照组 32 123.87±31.84 197.36±24.69 80.19±17.38 15.17±3.92
t 15.119 31.281 18.199 12.185
P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
表2 兩组并发症发生率比较[n（%）]
组别 n 切口感染 术后疼痛 结石残余 胆漏
研究组 33 1（3.03） 7（21.21） 2（6.06） 1（3.03）
对照组 32 9（28.13） 23（71.88） 1（3.13） 2（6.25）
x2 6.193 11.127 4.171 4.985
P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
表4 两组术后并发症比较[n（%）]
组别 n 胰腺炎 胆道感染 胆道出血 胆汁性腹膜炎 总并发症
ENBD组 45 3（6.67） 2（4.44） 2（4.44） 1（2.22） 8（17.78）
PTCD组 44 0 3（6.82） 8（18.18） 2（4.55） 13（29.55）
x2 12.376
P ＜0.05
者行气管插管麻醉，在腹腔镜透视下，应用超声刀分离胆囊血管，胆囊切除；经穿刺证实胆总管前壁后，胆总管前壁1cm左右用超声刀切开，胆总管结石用取石钳取出，将纤维胆道镜置入胆总管，左手持镜，用右手摆动套管，把结石取净，然后肝内外胆管进行冲洗。胆总管连续缝合，然后留置T管，对胆总管前壁进行间断缝合。术后抗菌治疗3d，72h拔出引流管[5]。
1.3 观察指标
记录患者的出血量、肛门排气及手术时间、住院天数、切口感染情况、有无残余结石等；并于手术完成后６个月复查Ｂ超或CT检查胆总管结石有无复发。
1.4 统计学处理
统计软件采用SPSS17.0。计量资料用（)的形式表示，采用t检验，计数资料比较采用x2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组手术情况比较
研究组的手术时间、出血量、肛门排气时间、住院天数，明显短于对照组，两组比较，差异显著（P＜0.05）。见表1。
2.2 两组并发症发生率比较
研究组的切口感染、术后疼痛、胆漏发生率皆少于对照组，两组比较，差异显著（P＜0.05）。而结石残余率研究组高于对照，差异显著（P＜0.05）。见表2。
2.3 两组结石复发率比较
研究组结石复发率3.03%，明显低于对照组的21.88%，两组比较差异显著（P＜0.05）。见表3。
表3 两组结石复发率比较[n（%）]
组别 n 结石复发
研究组 33 1（3.03）
对照组 32 7（21.88）
x2 1.237
P ＞0.05
2.4 两组术后并发症比较
ENBD组并发症发生率为17.78%，PTCD组并发症发生率为29.55%，两组比较，差异显著（P＜0.05）。见表4。
3 讨论
肝内胆管结石如不及时治疗，易引起严重的并发症或继发性感染、肝功能失常等，更甚者出现大片的肝细胞坏死，必须引起足够的重视[6-7]。其病因与胆汁滞留、细菌感染及寄生虫感染等有关。感染是导致结石形成的主要因素[8-9]。
研究发现，大多数的肝内管结石患者在胆汁培养时能检测出细菌；细菌感染主要是自肠道的大肠杆菌以及厌氧菌等[1-12]。
本研究中，研究组的手术时间、出血量、肛门排气时间、住院天数，明显短于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。研究组的切口感染，术后疼痛，胆漏发生率皆少于对照组，两组比较，差异显著（P＜0.05）。而结石残余率研究组高于对照，差异显著（P＜0.05）。研究组结石复发率为3.03%，明显低于对照组的21.88%，两组比较差异显著（P＜0.05）。说明腹腔镜联合胆道镜可以准确判定结石的数量、大小、部位、及时观察胆管是否存在狭窄，从而为手术实施引流方法的决定提供有效的依据，减少了结石的复发。其同时具有简便、安全、有效的优点[13-16]。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石临床疗效显著，可明显降低并发症，值得临床应用。
[参考文献]
[1] 李健，陈德兴.腹腔镜胆总管切开取石术术后闭T管困难的探讨[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2010，3（5）：452-453.
[2] 刘卓民.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊及胆总管结石与开腹手术的疗效比较[J].当代医学，2012，18（18）：18-19.
[3] 金同明.腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石疗效观察[J].新乡医学院学报，2013，29（10）：790-792.
[4] 杨金虎，曹华祥，金留根.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（2）：112-113.
[5] 周峰.腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石的临床观察[J].江西医药，2013，48（10）：871-872.
[6] 王红禄，赵振生，陈宁.十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].国际外科学杂志，2011，38（5）：302-304.
[7] 吕培标，周志涛，毛常青等.腹腔镜联合胆道镜治疗肝内胆管结石患者疗效观察[J].海南医学，2013，16（34）：145-146.
[8] 萧金丰，贺轲，向国安，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石合并胆囊结合的前瞻性临床研究[J].微创医学，2011，6（2）：99-101．
[9] 刘卓民.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊及胆总管结石与开腹手术的疗效比较[J].当代医学，2012，19（8）：24-25.
[10] 曾锋，周健.腹腔镜联合胆道镜在老年原发性肝胆管结石治疗中的临床观察[J].大家健康，2013，7（12）：107-108.
[11] 陈智，黄长玉，蔡欣然，等.肝胆管结石胆肠吻合术后再手术原因浅析[J].肝胆外科杂志，2010，14（6）：420，422．
[12] 李汉智.腹腔镜联合胆道镜在肝胆管结石中的临床效果观察[J].中国医学创新，2013，10（11）：36-37.
[13] 向黎明.腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石疗效观察[J].中外医学研究，2012，10（19）：21-22.
[14] 李大伟.腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石的临床分析[J].中国現代医生，2013，51（30）：132-133.
[15] 姚竞智，王贻东，徐洪全，等.肝部分切除联合手术治疗肝胆管结石的临床疗效观察[J].中国当代医药，2013，19（6）：35-37.
[16] 詹舜尧，文国军.采用腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石效果观察[J].中外医学研究，2012，10（27）：12-13.
（收稿日期：2014-01-21）
[关键词] 腹腔镜；胆道镜；肝胆管结石
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）09-180-03
Observation of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of bile duct calculi
LIAO Junping HUANG Yanjin LIANG Riguang LIANG Yongren OU Guangwu
LIU Jiewen
Department of Hepatobiliary Surgery, Gaozhou People's Hospital,Gaozhou 525200,China
[Abstract] Objective To explore the laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of bile duct calculi. Methods 65 cases of hepatobiliary calculi in our hospital from 2010 June to 2013 June were collected and were randomly divided into study group 33 cases and control group of 32 cases.The control group underwent conventional open cholecystectomy, study group underwent laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment.The operation situation of two groups of patients, postoperative complications and recurrence rate were compared. Results Research group in the operation time,amount of bleeding,anal exhaust time, hospitalization days,significantly shorter than the control group,the two groups,the difference was statistically significant(P＜0.05).Research group of incision infection, postoperative pain, bile leakage rate is less than that of the control group,the two groups, significant difference(P＜0.05).While the rate of residual stones in study group was higher than that of the control,significant difference(P＜0.05).Research group of stone recurrence rate was 3.03%,significantly lower than the control group 21.88%,the difference between the two groups was significant(P＜0.05).Conclusion Laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of hepatolithiasis clinical curative effect,can obviously reduce the incidence of complications,worthy of clinical application.
[Key words] Laparoscopy;Choledochoscopy;Hepatolithiasis
肝内胆管结石主要指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石，其作为胆管结石的一种类型，通常单独存在，偶尔与肝外胆管结石并存。传统肝内胆管结石开腹手术在临床治疗中具有创伤大，愈合时间长，结石残留率高的缺点[1-2]。随着医疗技术的发展，腹腔镜联合胆道镜治疗肝内胆管结石取得了一定的进展[3-4]。本研究对肝胆管结石采用腹腔镜联合胆道镜治疗，去的较好的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年6月～2013年6月我院就诊的肝胆管结石65例，其中男35例，女30例，年龄35～76岁，平均（49.7±11.9）岁。所有患者随机分为研究组33例及对照组32例。其中18例为左右肝管结石，22例为右肝管结石，9例为左肝管结石，左右肝管、胆总管结石为9例，总管、肝总管结石为7例。两组患者的男女比、年龄、病程等资料比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组：行常规开腹胆囊切除术，切开胆总管进行取石，然后用T管引流；术后4周以后行T管造影，确定胆道内无残留结石，则拔除T管。
研究组：采取腹腔镜联合胆道镜进行治疗，患
表1 两组手术情况比较（）
组别 n 手术时间（min） 出血量（mL） 肛门排气时间（min） 住院天数（d）
研究组 33 90.15±27.65 45.98±12.51 20.16±4.27 7.18±2.11
对照组 32 123.87±31.84 197.36±24.69 80.19±17.38 15.17±3.92
t 15.119 31.281 18.199 12.185
P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
表2 兩组并发症发生率比较[n（%）]
组别 n 切口感染 术后疼痛 结石残余 胆漏
研究组 33 1（3.03） 7（21.21） 2（6.06） 1（3.03）
对照组 32 9（28.13） 23（71.88） 1（3.13） 2（6.25）
x2 6.193 11.127 4.171 4.985
P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
表4 两组术后并发症比较[n（%）]
组别 n 胰腺炎 胆道感染 胆道出血 胆汁性腹膜炎 总并发症
ENBD组 45 3（6.67） 2（4.44） 2（4.44） 1（2.22） 8（17.78）
PTCD组 44 0 3（6.82） 8（18.18） 2（4.55） 13（29.55）
x2 12.376
P ＜0.05
者行气管插管麻醉，在腹腔镜透视下，应用超声刀分离胆囊血管，胆囊切除；经穿刺证实胆总管前壁后，胆总管前壁1cm左右用超声刀切开，胆总管结石用取石钳取出，将纤维胆道镜置入胆总管，左手持镜，用右手摆动套管，把结石取净，然后肝内外胆管进行冲洗。胆总管连续缝合，然后留置T管，对胆总管前壁进行间断缝合。术后抗菌治疗3d，72h拔出引流管[5]。
1.3 观察指标
记录患者的出血量、肛门排气及手术时间、住院天数、切口感染情况、有无残余结石等；并于手术完成后６个月复查Ｂ超或CT检查胆总管结石有无复发。
1.4 统计学处理
统计软件采用SPSS17.0。计量资料用（)的形式表示，采用t检验，计数资料比较采用x2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组手术情况比较
研究组的手术时间、出血量、肛门排气时间、住院天数，明显短于对照组，两组比较，差异显著（P＜0.05）。见表1。
2.2 两组并发症发生率比较
研究组的切口感染、术后疼痛、胆漏发生率皆少于对照组，两组比较，差异显著（P＜0.05）。而结石残余率研究组高于对照，差异显著（P＜0.05）。见表2。
2.3 两组结石复发率比较
研究组结石复发率3.03%，明显低于对照组的21.88%，两组比较差异显著（P＜0.05）。见表3。
表3 两组结石复发率比较[n（%）]
组别 n 结石复发
研究组 33 1（3.03）
对照组 32 7（21.88）
x2 1.237
P ＞0.05
2.4 两组术后并发症比较
ENBD组并发症发生率为17.78%，PTCD组并发症发生率为29.55%，两组比较，差异显著（P＜0.05）。见表4。
3 讨论
肝内胆管结石如不及时治疗，易引起严重的并发症或继发性感染、肝功能失常等，更甚者出现大片的肝细胞坏死，必须引起足够的重视[6-7]。其病因与胆汁滞留、细菌感染及寄生虫感染等有关。感染是导致结石形成的主要因素[8-9]。
研究发现，大多数的肝内管结石患者在胆汁培养时能检测出细菌；细菌感染主要是自肠道的大肠杆菌以及厌氧菌等[1-12]。
本研究中，研究组的手术时间、出血量、肛门排气时间、住院天数，明显短于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。研究组的切口感染，术后疼痛，胆漏发生率皆少于对照组，两组比较，差异显著（P＜0.05）。而结石残余率研究组高于对照，差异显著（P＜0.05）。研究组结石复发率为3.03%，明显低于对照组的21.88%，两组比较差异显著（P＜0.05）。说明腹腔镜联合胆道镜可以准确判定结石的数量、大小、部位、及时观察胆管是否存在狭窄，从而为手术实施引流方法的决定提供有效的依据，减少了结石的复发。其同时具有简便、安全、有效的优点[13-16]。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石临床疗效显著，可明显降低并发症，值得临床应用。
[参考文献]
[1] 李健，陈德兴.腹腔镜胆总管切开取石术术后闭T管困难的探讨[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2010，3（5）：452-453.
[2] 刘卓民.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊及胆总管结石与开腹手术的疗效比较[J].当代医学，2012，18（18）：18-19.
[3] 金同明.腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石疗效观察[J].新乡医学院学报，2013，29（10）：790-792.
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[7] 吕培标，周志涛，毛常青等.腹腔镜联合胆道镜治疗肝内胆管结石患者疗效观察[J].海南医学，2013，16（34）：145-146.
[8] 萧金丰，贺轲，向国安，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石合并胆囊结合的前瞻性临床研究[J].微创医学，2011，6（2）：99-101．
[9] 刘卓民.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊及胆总管结石与开腹手术的疗效比较[J].当代医学，2012，19（8）：24-25.
[10] 曾锋，周健.腹腔镜联合胆道镜在老年原发性肝胆管结石治疗中的临床观察[J].大家健康，2013，7（12）：107-108.
[11] 陈智，黄长玉，蔡欣然，等.肝胆管结石胆肠吻合术后再手术原因浅析[J].肝胆外科杂志，2010，14（6）：420，422．
[12] 李汉智.腹腔镜联合胆道镜在肝胆管结石中的临床效果观察[J].中国医学创新，2013，10（11）：36-37.
[13] 向黎明.腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石疗效观察[J].中外医学研究，2012，10（19）：21-22.
[14] 李大伟.腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石的临床分析[J].中国現代医生，2013，51（30）：132-133.
[15] 姚竞智，王贻东，徐洪全，等.肝部分切除联合手术治疗肝胆管结石的临床疗效观察[J].中国当代医药，2013，19（6）：35-37.
[16] 詹舜尧，文国军.采用腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石效果观察[J].中外医学研究，2012，10（27）：12-13.
（收稿日期：2014-01-21）