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[摘要]临床药师参与药物治疗方案的设计与实践，实施周全的药学监护，切切实实地参与临床治疗团队中去，对促进临床安全、有效、经济的药物治疗，降低风险等起着重要的作用。本文就本院临床药师参与1例新生儿化脓性脑膜炎病例诊疗过程，从患儿感染的原因、用药治疗和药学监护等多方面进行综合分析，探讨临床药师通过会诊参与临床治疗的方法和作用。临床药师对治疗用药过程中给出合理化用药方案，药学监护周全，均被医师采纳，取得良好的效果，值得临床借鉴。
[关键词] 临床药师；化脓性脑膜炎；药学监护
[中图分类号] R722.13 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）09-169-03
Analysis and experience of clinical pharmacist involving in treatment for one case with neonatalpurulent meningitis
LI Di1 YI Yantao1 LAN Haiyan2
1.Department of Pharmacy, Zhaoqing Second People's Hospital, Zhaoqing 526060, China;2.Department of Neonatology, Zhaoqing Second People's Hospital, Zhaoqing 526060, China
[Abstract] Clinical pharmacists involved in drug therapy scheme design and practice, practice thoughtful pharmaceutical care, and truly involved in clinical treatment team, which showed important effect for promoting security, efficacious and economic drug therapy, and reducing risks. This study analyzed by sythesis for clinical pharmacist involving in treatment for one case with neonatalpurulent meningitis from multiaspects of the cause of the infection, medicate and pharmaceutical care and son, to discuss method and effect of clinical pharmacist involving in treatment by consultation. Cinical pharmacist provided rationalization of regimen in drug therapy with thoughtful pharmaceutical care, which were accepted by doctors, and achieved good results, worthy of clinical application.
[Key words] Clinical pharmacist;Neonatalpurulent meningitis;Pharmaceutical care
化脓性脑膜炎（以下简称化脑）是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。年龄小于3个月的婴儿和新生儿化脑表现多不典型，其预后与治疗是否积极、有效密切相关，选择有效的抗菌药物是治疗的关键。笔者就参与1例新生儿化脓性脑膜炎病例的诊疗过程，现对其进行分析和讨论。
1 病例介绍
患儿，女，于2013年02月28日22时20分在我院产科足月顺产出生，出生时羊水清，脐带无绕颈，出生体重4.17kg，分娩过程中胎肩娩出困难。患儿生后正常开奶，吮奶一般；39min前产科护士巡房时发现患儿颜面发绀，即抱患儿至产房吸氧、保暖抢救治疗，33min前患儿突然呕吐鲜红色胃内容物1次（量约10mL），伴有四肢肢端发绀、呻吟样呼吸，即予清理呼吸道、吸氧救治，为进一步诊治，拟“呕血查因”收住新生儿科治疗。起病以来，患儿无抽搐，无脑性尖叫，无屏气发作，生后胎粪及小便已排，无排红色血便。母体疾病：孕期有妊娠期合并糖尿病史，妊娠合并阴道炎。入院诊断：（1）呕血查因：消化道出血？（2）肺出血。
2 诊疗经过
3月2日，患儿入院后予无创呼吸机辅助通气，发热一次，间有烦躁、气促，伴呻吟样呼吸，全身见散在出血点及瘀斑，胃管回抽可見少许咖啡色物，胸片提示双肺纹理增粗，血常规示白细胞计数为2.7×109/L，中性粒细胞比例为32.8%，血气分析提示呼吸性酸中毒。入院后使用头孢噻肟（0.11g，iv gtt，bid）与阿莫西林舒巴坦（0.075g，iv drip，q12h）抗感染治疗。3月4日，血常规示白细胞计数为21.96×109/L，中性粒细胞比例为85.1%，结合其他血生化结果，医师考虑患儿感染加重，改用头孢哌酮舒巴坦+阿莫西林舒巴坦联合抗感染。
3月6日，患儿血常规示白细胞计数为38.55×109/L，中性粒细胞比例为78.2%，患儿病程进一步加重。医师请临床药师会诊。患儿属病原菌未明的严重感染，临床药师分析可能的感染源有：（1）肺部感染？（2）泌尿感染？（3）颅内感染？（4）腹腔感染？结合患儿的症状体征，肺部感染程度不严重，泌尿和腹腔感染证据不支持，颅内感染要进行腰椎穿刺确诊。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，对病原菌未明的严重感染应联合用药；之前患儿已使用过广谱的抗生素治疗，需考虑可能未覆盖的病原菌。药师提出使用去甲万古霉素（0.048g，iv drip，q12h）与美罗培南（0.16g，iv drip，q12h）的用药方案，同时建议进行腰椎穿刺，排除中枢神经感染的可能。当天下午进行腰椎穿刺，结合脑脊液结果（脑脊液蛋白：1525.00mg/L、潘氏试验：+++），明确诊断为化脓性脑膜炎，医师最终参考临床药师的用药方案。根据《热病》指南[1]，考虑药物的血脑屏障透过率，药师再次建议将美罗培南剂量调整至40mg/kg，q8h，去甲万古霉素应调整至15mg/kg，q6h；但考虑到患儿行耳力筛查未通过，肾功能指标异常，去甲万古霉素有耳毒性、肾毒性的副作用，暂按本品说明书的24mg/kg，q12h给药。同时，应给予2~3d地塞米松注射液6mg/（kg·d），分4次静滴。有研究表明，早期合并使用地塞米松，可减少儿童感觉神经性耳聋及其他神经系统后遗症的发生[2]，以防给予杀菌后产生大量内毒素，有利于抑制炎症因子的产生，也有利于血管通透性增加。以上建议皆被医师采纳。
3月7日使用去甲万古霉素第2天后，患儿全身皮肤潮红，药师提醒医生及护士注意本品要求滴注时间超过1h，以免引起红人综合征。9日经昨天调整滴速后，患儿全身皮肤潮红逐渐消退。
3月10日查房，药师注意到患儿全身皮肤有散在红色皮疹，与医师分析：近日患儿全身皮肤仍有轻度黄染，排白陶土样大便，患儿的皮疹与新生儿黄疸、湿疹等有关，但也不排除药物因素。另外，结合胆红素等结果，医师认为ALT升高（升至101.6U/L）与新生儿黄疸有关，但未能排除先天性胆道闭锁可能，完善相关检查，加用消炎利胆片口服对症治疗。药师提醒医师及护士注意患儿皮疹是否持续增加以及大便的情况。若皮疹进行性增多，应停用可疑药物。
[关键词] 临床药师；化脓性脑膜炎；药学监护
[中图分类号] R722.13 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）09-169-03
Analysis and experience of clinical pharmacist involving in treatment for one case with neonatalpurulent meningitis
LI Di1 YI Yantao1 LAN Haiyan2
1.Department of Pharmacy, Zhaoqing Second People's Hospital, Zhaoqing 526060, China;2.Department of Neonatology, Zhaoqing Second People's Hospital, Zhaoqing 526060, China
[Abstract] Clinical pharmacists involved in drug therapy scheme design and practice, practice thoughtful pharmaceutical care, and truly involved in clinical treatment team, which showed important effect for promoting security, efficacious and economic drug therapy, and reducing risks. This study analyzed by sythesis for clinical pharmacist involving in treatment for one case with neonatalpurulent meningitis from multiaspects of the cause of the infection, medicate and pharmaceutical care and son, to discuss method and effect of clinical pharmacist involving in treatment by consultation. Cinical pharmacist provided rationalization of regimen in drug therapy with thoughtful pharmaceutical care, which were accepted by doctors, and achieved good results, worthy of clinical application.
[Key words] Clinical pharmacist;Neonatalpurulent meningitis;Pharmaceutical care
化脓性脑膜炎（以下简称化脑）是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。年龄小于3个月的婴儿和新生儿化脑表现多不典型，其预后与治疗是否积极、有效密切相关，选择有效的抗菌药物是治疗的关键。笔者就参与1例新生儿化脓性脑膜炎病例的诊疗过程，现对其进行分析和讨论。
1 病例介绍
患儿，女，于2013年02月28日22时20分在我院产科足月顺产出生，出生时羊水清，脐带无绕颈，出生体重4.17kg，分娩过程中胎肩娩出困难。患儿生后正常开奶，吮奶一般；39min前产科护士巡房时发现患儿颜面发绀，即抱患儿至产房吸氧、保暖抢救治疗，33min前患儿突然呕吐鲜红色胃内容物1次（量约10mL），伴有四肢肢端发绀、呻吟样呼吸，即予清理呼吸道、吸氧救治，为进一步诊治，拟“呕血查因”收住新生儿科治疗。起病以来，患儿无抽搐，无脑性尖叫，无屏气发作，生后胎粪及小便已排，无排红色血便。母体疾病：孕期有妊娠期合并糖尿病史，妊娠合并阴道炎。入院诊断：（1）呕血查因：消化道出血？（2）肺出血。
2 诊疗经过
3月2日，患儿入院后予无创呼吸机辅助通气，发热一次，间有烦躁、气促，伴呻吟样呼吸，全身见散在出血点及瘀斑，胃管回抽可見少许咖啡色物，胸片提示双肺纹理增粗，血常规示白细胞计数为2.7×109/L，中性粒细胞比例为32.8%，血气分析提示呼吸性酸中毒。入院后使用头孢噻肟（0.11g，iv gtt，bid）与阿莫西林舒巴坦（0.075g，iv drip，q12h）抗感染治疗。3月4日，血常规示白细胞计数为21.96×109/L，中性粒细胞比例为85.1%，结合其他血生化结果，医师考虑患儿感染加重，改用头孢哌酮舒巴坦+阿莫西林舒巴坦联合抗感染。
3月6日，患儿血常规示白细胞计数为38.55×109/L，中性粒细胞比例为78.2%，患儿病程进一步加重。医师请临床药师会诊。患儿属病原菌未明的严重感染，临床药师分析可能的感染源有：（1）肺部感染？（2）泌尿感染？（3）颅内感染？（4）腹腔感染？结合患儿的症状体征，肺部感染程度不严重，泌尿和腹腔感染证据不支持，颅内感染要进行腰椎穿刺确诊。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，对病原菌未明的严重感染应联合用药；之前患儿已使用过广谱的抗生素治疗，需考虑可能未覆盖的病原菌。药师提出使用去甲万古霉素（0.048g，iv drip，q12h）与美罗培南（0.16g，iv drip，q12h）的用药方案，同时建议进行腰椎穿刺，排除中枢神经感染的可能。当天下午进行腰椎穿刺，结合脑脊液结果（脑脊液蛋白：1525.00mg/L、潘氏试验：+++），明确诊断为化脓性脑膜炎，医师最终参考临床药师的用药方案。根据《热病》指南[1]，考虑药物的血脑屏障透过率，药师再次建议将美罗培南剂量调整至40mg/kg，q8h，去甲万古霉素应调整至15mg/kg，q6h；但考虑到患儿行耳力筛查未通过，肾功能指标异常，去甲万古霉素有耳毒性、肾毒性的副作用，暂按本品说明书的24mg/kg，q12h给药。同时，应给予2~3d地塞米松注射液6mg/（kg·d），分4次静滴。有研究表明，早期合并使用地塞米松，可减少儿童感觉神经性耳聋及其他神经系统后遗症的发生[2]，以防给予杀菌后产生大量内毒素，有利于抑制炎症因子的产生，也有利于血管通透性增加。以上建议皆被医师采纳。
3月7日使用去甲万古霉素第2天后，患儿全身皮肤潮红，药师提醒医生及护士注意本品要求滴注时间超过1h，以免引起红人综合征。9日经昨天调整滴速后，患儿全身皮肤潮红逐渐消退。
3月10日查房，药师注意到患儿全身皮肤有散在红色皮疹，与医师分析：近日患儿全身皮肤仍有轻度黄染，排白陶土样大便，患儿的皮疹与新生儿黄疸、湿疹等有关，但也不排除药物因素。另外，结合胆红素等结果，医师认为ALT升高（升至101.6U/L）与新生儿黄疸有关，但未能排除先天性胆道闭锁可能，完善相关检查，加用消炎利胆片口服对症治疗。药师提醒医师及护士注意患儿皮疹是否持续增加以及大便的情况。若皮疹进行性增多，应停用可疑药物。