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【摘要】 目的：观察尿激酶联合利多卡因治疗尿毒症血液透析患者动静脉内瘘（AVF）血栓形成的疗效。方法：将本院43例动静脉内瘘急性血栓形成患者随机分为两组，治疗组局部注射尿激酶联合利多卡因治疗，对照组单用尿激酶，观察两组再通时间、再通率及不良反应，比较其有无差异。结果：治疗组共行22次溶栓治疗，成功18例，总成功率81.8%，对照组共行21次溶栓治疗，成功13例，总成功率61.9%。结论：局部注射尿激酶联合利多卡因治疗血液透析患者AVF血栓形成较单用尿激酶溶栓成功率高，且减少了尿激酶用量，不良反应少。
【关键词】 尿激酶； 利多卡因； 动静脉内瘘急性血栓
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.030
自体动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者行维持性血液透析治疗的常用通路，其创伤小，流量高，不易感染，护理相对简单，使用时间较长，被大家视为透析患者的生命线。但血栓形成和狭窄是造成内瘘失去功能的主要并发症。目前尿激酶常规溶栓已较为成熟，其溶栓成功率为14%～68%[1]。本科在常规尿激酶溶栓的基础上联合利多卡因局部应用取得了满意效果，提高了溶栓成功率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本科2005年10月—2011年5月慢性肾衰竭维持性血液透析患者自体动静脉内瘘急性血栓形成43例，将患者随机分为治疗组（尿激酶联合利多卡因组）和对照组（尿激酶组）。其中治疗组22例，男12例，女10例，年龄19～73岁，平均48.2岁。内瘘吻合方式：21例为桡动脉—头静脉吻合，1例为肱动脉—头静脉吻合内瘘，使用时间0～78个月，平均（32.3±37.6）个月。其原因：3例为透析低血压，14例为血栓性静脉炎，3例为动静脉内瘘受压，2例原因不明。内瘘闭塞病例中15例于闭塞后6 h内就诊，其中有1例内瘘手术20 min后闭塞，有5例闭塞后12 h就诊，有2例于闭塞后24 h就诊。血栓形成时间0.3～35 h，平均（4.3±10.2）h。对照组21例，男11例，女10例，年龄22～75岁，平均42.2岁。内瘘吻合方式： 20例为桡动脉—头静脉吻合，1例为肱动脉—头静脉吻合，内瘘使用时间0～82个月，平均（33.3±35.6）个月。其原因：4例为透析低血压，15例为血栓性静脉炎，1例为动静脉内瘘受压，1例原因不明。内瘘闭塞病例中，13例于闭塞后6 h内就诊，其中有1例内瘘手术20 min后闭塞，有6例闭塞后12 h就诊，有2例于闭塞后24 h就诊。血栓形成时间0.3～32 h，平均（5.3±8.2）h。两组内瘘闭塞均为内瘘血管杂音及震颤消失，内瘘血管处疼痛，局部血管彩超示内瘘血流中断，内见血栓形成。所有患者均无利多卡因使用禁忌证，均无活动性出血或出血倾向，无活动性肝病及严重高血压。
1.2 治疗方法 治疗组采用利多卡因20 mg加入生理盐水20 ml中，对照组采用生理盐水20 ml，均于瘘管血栓形成处上方0.5～1 cm处进针，向血栓方向注入药物，10 min静注完毕，后均使用尿激酶10万～50万U，溶于20 ml生理盐水中，于瘘管血栓形成处上方0. 5～1 cm处进针，向血栓方向注入药物，注入后用手指轻柔按摩血栓形成处。用药后每5分钟触诊瘘管震颤、听诊瘘管杂音1次。
1.3 观察指标 治疗后行血管彩色超声检查确定血栓溶解情况。以瘘管通畅后至少完成一次正常透析，血流量>200 ml/min为治疗成功[2]。观察患者内瘘溶通率，内瘘溶通时间，尿激酶用量，治疗前后患者出、凝血时间。注射尿激酶及利多卡因24 h内观察患者有无发热、皮疹、出血及内脏栓塞等不良反应。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计处理，计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效观察 治疗组共行22次溶栓治疗，成功18例，总成功率81.8%，其中有3例患者在注射利多卡因后即出现了震颤，听诊杂音明显，后仍予尿激酶注射；对照组共行21次溶栓治疗，成功13例，总成功率61.9%。治疗组的内瘘溶栓成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 治疗前后监测指标变化 治疗组尿激酶用量明显少于对照组，内瘘平均溶通时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。而两组治疗前后凝血酶原时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 两组治疗前后监测指标变化情况（x±s）
*与对照组比较，P<0.05
2.3 不良反应 对照组有1例患者发生尿激酶过敏性休克，经抢救后生命体征平稳；有2例发生穿刺部位皮下出血，出现淤青。其余患者无栓塞、脑出血等其他并发症。
3 讨论
维持性血液透析患者理想的血管通路指标为：（1）足够的血流量（400 ml/min）；（2）静脉回路无静脉高压；（3）有足够的长度；（4）患者感到舒适[3]。自体动静脉内瘘凭借满足上述条件而成为首选。但内瘘建立和使用过程中，仍存在着一些并发症，以动静脉急性血栓形成最常见。其形成的原因很多，主要包括：（1）患者脱水量过多，出现透析后低血压；（2）透析后内瘘压迫用力过大或时间过长；（3）由于呕吐、腹泻等失液造成有效循环血量下降；（4）内漏反复穿刺而至血管内膜损伤或增厚，导致局部附壁血栓形成等[4]。内瘘血栓的处理方法有手术治疗、经皮血管成形术（FFA）及溶栓治疗。前两者因有创和受技术设备水平限制而受限，溶栓治疗因其简便易行、创伤小而受广大医患首选。目前临床认为尿激酶是较为合理的溶栓剂，其成功率一直有待于提高。笔者在临床中观察到所有内瘘急性血栓患者均感内瘘处疼痛剧烈，考虑疼痛导致血管痉挛加重内瘘闭塞，传统溶栓成功率偏低不排除受血管痉挛影响，因此在传统溶栓方法的基础上，加用利多卡因局部注射，利用利多卡因的麻醉镇痛作用，使血管舒张，减轻患者疼痛，缓解因疼痛引起的血管痉挛，观察到加用该方法后溶栓成功率明显提高。有文献报道当合用利多卡因的剂量在0～20 mg时，其与疼痛的发生率及严重程度呈负相关[5]。该方法比单一应用尿激酶溶栓更有优势，不良反应发生低，可以使更多患者受益，至于是否随着利多卡因剂量的增加，疼痛的程度是否进一步降低，是否能进一步提高内瘘再通率，笔者尚在进一步研究中。
参考文献
[1] 王海燕.肾脏病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1985：196.
[2] 戎殳，叶朝阳，张斌，等.尿激酶在血液透析患者动静脉内瘘血栓形成治疗中的应用[J].中国综合临床，2005，21（4）：322—324.
[3] 叶任高，李幼姬，刘冠贤.临床肾脏病学[M].第2版. 北京：人民卫生出版社，2007：654.
[4] 樊晓智，李月红，刘宇，等.自体动静脉内瘘阻塞原因分析及护理对策[J].中国血液净化，2004，3（6）：319—321.
[5] 刘国伟，赵长地，刘学宽.伍用利多卡因减少异丙酚注射[J].中国疼痛医学杂志，2000，4（4）：213—215.
（收稿日期：2012—06—18） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 尿激酶； 利多卡因； 动静脉内瘘急性血栓
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.030
自体动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者行维持性血液透析治疗的常用通路，其创伤小，流量高，不易感染，护理相对简单，使用时间较长，被大家视为透析患者的生命线。但血栓形成和狭窄是造成内瘘失去功能的主要并发症。目前尿激酶常规溶栓已较为成熟，其溶栓成功率为14%～68%[1]。本科在常规尿激酶溶栓的基础上联合利多卡因局部应用取得了满意效果，提高了溶栓成功率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本科2005年10月—2011年5月慢性肾衰竭维持性血液透析患者自体动静脉内瘘急性血栓形成43例，将患者随机分为治疗组（尿激酶联合利多卡因组）和对照组（尿激酶组）。其中治疗组22例，男12例，女10例，年龄19～73岁，平均48.2岁。内瘘吻合方式：21例为桡动脉—头静脉吻合，1例为肱动脉—头静脉吻合内瘘，使用时间0～78个月，平均（32.3±37.6）个月。其原因：3例为透析低血压，14例为血栓性静脉炎，3例为动静脉内瘘受压，2例原因不明。内瘘闭塞病例中15例于闭塞后6 h内就诊，其中有1例内瘘手术20 min后闭塞，有5例闭塞后12 h就诊，有2例于闭塞后24 h就诊。血栓形成时间0.3～35 h，平均（4.3±10.2）h。对照组21例，男11例，女10例，年龄22～75岁，平均42.2岁。内瘘吻合方式： 20例为桡动脉—头静脉吻合，1例为肱动脉—头静脉吻合，内瘘使用时间0～82个月，平均（33.3±35.6）个月。其原因：4例为透析低血压，15例为血栓性静脉炎，1例为动静脉内瘘受压，1例原因不明。内瘘闭塞病例中，13例于闭塞后6 h内就诊，其中有1例内瘘手术20 min后闭塞，有6例闭塞后12 h就诊，有2例于闭塞后24 h就诊。血栓形成时间0.3～32 h，平均（5.3±8.2）h。两组内瘘闭塞均为内瘘血管杂音及震颤消失，内瘘血管处疼痛，局部血管彩超示内瘘血流中断，内见血栓形成。所有患者均无利多卡因使用禁忌证，均无活动性出血或出血倾向，无活动性肝病及严重高血压。
1.2 治疗方法 治疗组采用利多卡因20 mg加入生理盐水20 ml中，对照组采用生理盐水20 ml，均于瘘管血栓形成处上方0.5～1 cm处进针，向血栓方向注入药物，10 min静注完毕，后均使用尿激酶10万～50万U，溶于20 ml生理盐水中，于瘘管血栓形成处上方0. 5～1 cm处进针，向血栓方向注入药物，注入后用手指轻柔按摩血栓形成处。用药后每5分钟触诊瘘管震颤、听诊瘘管杂音1次。
1.3 观察指标 治疗后行血管彩色超声检查确定血栓溶解情况。以瘘管通畅后至少完成一次正常透析，血流量>200 ml/min为治疗成功[2]。观察患者内瘘溶通率，内瘘溶通时间，尿激酶用量，治疗前后患者出、凝血时间。注射尿激酶及利多卡因24 h内观察患者有无发热、皮疹、出血及内脏栓塞等不良反应。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计处理，计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效观察 治疗组共行22次溶栓治疗，成功18例，总成功率81.8%，其中有3例患者在注射利多卡因后即出现了震颤，听诊杂音明显，后仍予尿激酶注射；对照组共行21次溶栓治疗，成功13例，总成功率61.9%。治疗组的内瘘溶栓成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 治疗前后监测指标变化 治疗组尿激酶用量明显少于对照组，内瘘平均溶通时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。而两组治疗前后凝血酶原时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 两组治疗前后监测指标变化情况（x±s）
*与对照组比较，P<0.05
2.3 不良反应 对照组有1例患者发生尿激酶过敏性休克，经抢救后生命体征平稳；有2例发生穿刺部位皮下出血，出现淤青。其余患者无栓塞、脑出血等其他并发症。
3 讨论
维持性血液透析患者理想的血管通路指标为：（1）足够的血流量（400 ml/min）；（2）静脉回路无静脉高压；（3）有足够的长度；（4）患者感到舒适[3]。自体动静脉内瘘凭借满足上述条件而成为首选。但内瘘建立和使用过程中，仍存在着一些并发症，以动静脉急性血栓形成最常见。其形成的原因很多，主要包括：（1）患者脱水量过多，出现透析后低血压；（2）透析后内瘘压迫用力过大或时间过长；（3）由于呕吐、腹泻等失液造成有效循环血量下降；（4）内漏反复穿刺而至血管内膜损伤或增厚，导致局部附壁血栓形成等[4]。内瘘血栓的处理方法有手术治疗、经皮血管成形术（FFA）及溶栓治疗。前两者因有创和受技术设备水平限制而受限，溶栓治疗因其简便易行、创伤小而受广大医患首选。目前临床认为尿激酶是较为合理的溶栓剂，其成功率一直有待于提高。笔者在临床中观察到所有内瘘急性血栓患者均感内瘘处疼痛剧烈，考虑疼痛导致血管痉挛加重内瘘闭塞，传统溶栓成功率偏低不排除受血管痉挛影响，因此在传统溶栓方法的基础上，加用利多卡因局部注射，利用利多卡因的麻醉镇痛作用，使血管舒张，减轻患者疼痛，缓解因疼痛引起的血管痉挛，观察到加用该方法后溶栓成功率明显提高。有文献报道当合用利多卡因的剂量在0～20 mg时，其与疼痛的发生率及严重程度呈负相关[5]。该方法比单一应用尿激酶溶栓更有优势，不良反应发生低，可以使更多患者受益，至于是否随着利多卡因剂量的增加，疼痛的程度是否进一步降低，是否能进一步提高内瘘再通率，笔者尚在进一步研究中。
参考文献
[1] 王海燕.肾脏病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1985：196.
[2] 戎殳，叶朝阳，张斌，等.尿激酶在血液透析患者动静脉内瘘血栓形成治疗中的应用[J].中国综合临床，2005，21（4）：322—324.
[3] 叶任高，李幼姬，刘冠贤.临床肾脏病学[M].第2版. 北京：人民卫生出版社，2007：654.
[4] 樊晓智，李月红，刘宇，等.自体动静脉内瘘阻塞原因分析及护理对策[J].中国血液净化，2004，3（6）：319—321.
[5] 刘国伟，赵长地，刘学宽.伍用利多卡因减少异丙酚注射[J].中国疼痛医学杂志，2000，4（4）：213—215.
（收稿日期：2012—06—18） （本文编辑：陈丹云）