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【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）8
目前，全国大部分地区的医保付费已经实行了总额控制制度。总额控制下的支付制度构架在我国基本确立。
总额控制基本原则是 ：一坚持以收定支、收支平衡、略有结余。确保基本医疗保险基金收支平衡，控制医疗费用过快增长。二坚持年中考核、激励约束、风险共担。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，超预算费用由定点医疗机构和医保基金合理分担。
总额预算是国际上非常成熟的付费方式。总额预算的环境“门槛”较低，宏观控制力强，可以较好改善微观管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA级医保定点肿瘤专科医院，从2013年实施医保总额付费控制以来，我院医保管理取得了一些成绩，也遇到了一些困难。现将我们医院医保付费总额控制之下的医院医保管理情况分析如下：
一、总额付费后我院的现状和取得的成效
1、我院的资金运行压力得到明显缓解
总额预算优化了结算方式，采取按月结算和年终清算相结合的方式，将总额控制指标按月分解，每月30 日前，中区直医保每月按定额、南市医保中心按上月参保人员实际发生费用的90% 拨付统筹基金支付的费用，切实做到结算及时，以缓解我院的资金运行压力，为我院进一步扩大医疗服务和引进先进的技术和设备提供资金支持。
2、医疗费用增长幅度逐步下降
2012中区直医保职工住院医疗费用同比增长10.25%，实施总额控制后，2013年中区直医保职工住院医疗费用同比增长9.36%，2014年中区直医保职工住院医疗费用同比增长2.29%。
2012南宁市医保职工住院医疗费用同比增长28.75%，实施总额控制后，2013年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长18.49%，2014年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长2.39%。
从以上数据可看出医疗费用的增长趋于合理，过快增长势头得到一定程度的遏制，统筹基金基本实现收支平衡。
3、我院的控费意识逐渐增强
实施总额控制后，我院积极实现了由“要我控费”到“我要控费”的转变，逐步建立健全控制医疗费用不合理增长的管理机制。我院医保部门根据中区直医保付费总额控制的指标和要求，对医疗费用进行动态监控，每月进行动态分析，指导临床使用进度，同时又保证了医疗工作的有序、高质推进。每月出版医保专栏。经努力，2014年度区直医保职工付费指标累计使用3830万元，比去年同期增加287万元，指标使用余额39万元。指标使用控制优秀，使用率为98.98%。2014年度南宁市医保付费指标累计使用7035万元，比去年同期增加381万元，指标使用余额276万。指标使用控制优秀，使用率为96.23%。
4、参保人员住院个人负担明显减轻
既往使用医保目录外药品及诊疗项目的做法得到有效控制，医保目录内药品及诊疗项目所占比例明显增加，职工个人支付费用更趋合理，报销比例稳步提高。截至到2015年上半年，我院与中区直医保、南宁市医保的系统全部完成了动态库的对接，实现了实时结账出院，参保人员不用再垫付30%的预付金，可享受直接结账出院。
二、在实行总额付费制度后，我们的医保管理也面临的挑战
医疗保险中心的结算方式，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，但也存在某些定额标准过低，超过定额部分费用往往需要医院承担的问题。某些情况下影响了新技术、新方法的开展，因为这些新技术方法的开展可能会导致费用的增加，而医院必须考虑在为患者治好病的同时不能超出定额标准，从而给医院的发展造成了巨大的压力。同时，医院要发展，必须在保证符合医保相关要求的前提下实现增加医院的收入，这在一定程度上为医院的医保管理工作带来了一定的难度。另外，临床医师逐年增加，新近医师对医保政策理解不到位，出现一些违规行为。
三、对以上的困难和问题，我们医院医保管理部门采取的对策
1、极转变医院管理经营理念
积极探索与医保总额付费制度相适应的的管理方式，充分利用医院信息化网络管理，协调医疗诊疗工作，用药、结算等关键环节，制作医保保健科简报，定期总结参保人员门诊就诊人数、住院人数、门诊次均医疗费用、住院次均统筹费用、病人满意率、日常监督检查情况等指标，加强对医院各临床医技部门服务质量和业务数量考核，及时发现、反馈、监督不合理、违反医保管理的医疗行为，努力提高医疗保险管理的规范化，标准化。
2、加强对医务工作人员的医保政策培训
通过定期举办医保相关知识、政策的培训学习班，编制各种医保政策手册、医保宣传栏等形式向全院职工宣传医保政策及规定，从而使医院职工在日常工作中更好的依照医保政策规定进行本职工作。
3、强化医保各环节的管理工作，健全医保管理制度
加大医务、财务、药剂等多个涉及医保工作部门的医保工作宣传力度，同时加大对这些部门的监督及审核力度，促使医院各个相关部门重视医保管理工作，使其相互协调，避免医院内出现多收费、漏收费及乱收费现象。加强监管医保目录以外的药品和诊疗项目的使用，检查确定这些项目使用后是否与患者签订了协议。
4、加强与医保经办机构的联系，减少不合理医保拒付
由于作为稽核标准的医保目录和医疗服务协议自身存在的某些缺陷，如医保目录存在更新不及时的问题，新的药品适应症、新技术、新项目不能及时纳入医保目录，导致医师根据疾病诊疗指南应用新技术等进行诊疗，但因为不符合医保目录要求被医保拒付 。这种情况下，我院医保部门及时与上级医保管理部门联系沟通，提交相应的证据材料，使某些新技术和新项目能够顺利开展，提高医院医务人员的创新积极性，使参保人员能最大限度的享受医疗新技术服务。
总之，实施医保付费总额控制的目的是在于医保成本的控制。既要执行好基金预算以维护制度运行，又要购买到适宜的医疗服务，保障患者权益。为了适应医保付费总额控制的制度要求，我们医院医保管理部门必须积极参与医院内部的管理，不断完善并强化各项医保管理制度的实施，加强各项医保政策的宣传，协调医院各部门的医保相关工作，保障医院医保管理工作的高效率高质量的实施，推动医院在新医改环境下不断发展。
目前，全国大部分地区的医保付费已经实行了总额控制制度。总额控制下的支付制度构架在我国基本确立。
总额控制基本原则是 ：一坚持以收定支、收支平衡、略有结余。确保基本医疗保险基金收支平衡，控制医疗费用过快增长。二坚持年中考核、激励约束、风险共担。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，超预算费用由定点医疗机构和医保基金合理分担。
总额预算是国际上非常成熟的付费方式。总额预算的环境“门槛”较低，宏观控制力强，可以较好改善微观管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA级医保定点肿瘤专科医院，从2013年实施医保总额付费控制以来，我院医保管理取得了一些成绩，也遇到了一些困难。现将我们医院医保付费总额控制之下的医院医保管理情况分析如下：
一、总额付费后我院的现状和取得的成效
1、我院的资金运行压力得到明显缓解
总额预算优化了结算方式，采取按月结算和年终清算相结合的方式，将总额控制指标按月分解，每月30 日前，中区直医保每月按定额、南市医保中心按上月参保人员实际发生费用的90% 拨付统筹基金支付的费用，切实做到结算及时，以缓解我院的资金运行压力，为我院进一步扩大医疗服务和引进先进的技术和设备提供资金支持。
2、医疗费用增长幅度逐步下降
2012中区直医保职工住院医疗费用同比增长10.25%，实施总额控制后，2013年中区直医保职工住院医疗费用同比增长9.36%，2014年中区直医保职工住院医疗费用同比增长2.29%。
2012南宁市医保职工住院医疗费用同比增长28.75%，实施总额控制后，2013年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长18.49%，2014年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长2.39%。
从以上数据可看出医疗费用的增长趋于合理，过快增长势头得到一定程度的遏制，统筹基金基本实现收支平衡。
3、我院的控费意识逐渐增强
实施总额控制后，我院积极实现了由“要我控费”到“我要控费”的转变，逐步建立健全控制医疗费用不合理增长的管理机制。我院医保部门根据中区直医保付费总额控制的指标和要求，对医疗费用进行动态监控，每月进行动态分析，指导临床使用进度，同时又保证了医疗工作的有序、高质推进。每月出版医保专栏。经努力，2014年度区直医保职工付费指标累计使用3830万元，比去年同期增加287万元，指标使用余额39万元。指标使用控制优秀，使用率为98.98%。2014年度南宁市医保付费指标累计使用7035万元，比去年同期增加381万元，指标使用余额276万。指标使用控制优秀，使用率为96.23%。
4、参保人员住院个人负担明显减轻
既往使用医保目录外药品及诊疗项目的做法得到有效控制，医保目录内药品及诊疗项目所占比例明显增加，职工个人支付费用更趋合理，报销比例稳步提高。截至到2015年上半年，我院与中区直医保、南宁市医保的系统全部完成了动态库的对接，实现了实时结账出院，参保人员不用再垫付30%的预付金，可享受直接结账出院。
二、在实行总额付费制度后，我们的医保管理也面临的挑战
医疗保险中心的结算方式，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，但也存在某些定额标准过低，超过定额部分费用往往需要医院承担的问题。某些情况下影响了新技术、新方法的开展，因为这些新技术方法的开展可能会导致费用的增加，而医院必须考虑在为患者治好病的同时不能超出定额标准，从而给医院的发展造成了巨大的压力。同时，医院要发展，必须在保证符合医保相关要求的前提下实现增加医院的收入，这在一定程度上为医院的医保管理工作带来了一定的难度。另外，临床医师逐年增加，新近医师对医保政策理解不到位，出现一些违规行为。
三、对以上的困难和问题，我们医院医保管理部门采取的对策
1、极转变医院管理经营理念
积极探索与医保总额付费制度相适应的的管理方式，充分利用医院信息化网络管理，协调医疗诊疗工作，用药、结算等关键环节，制作医保保健科简报，定期总结参保人员门诊就诊人数、住院人数、门诊次均医疗费用、住院次均统筹费用、病人满意率、日常监督检查情况等指标，加强对医院各临床医技部门服务质量和业务数量考核，及时发现、反馈、监督不合理、违反医保管理的医疗行为，努力提高医疗保险管理的规范化，标准化。
2、加强对医务工作人员的医保政策培训
通过定期举办医保相关知识、政策的培训学习班，编制各种医保政策手册、医保宣传栏等形式向全院职工宣传医保政策及规定，从而使医院职工在日常工作中更好的依照医保政策规定进行本职工作。
3、强化医保各环节的管理工作，健全医保管理制度
加大医务、财务、药剂等多个涉及医保工作部门的医保工作宣传力度，同时加大对这些部门的监督及审核力度，促使医院各个相关部门重视医保管理工作，使其相互协调，避免医院内出现多收费、漏收费及乱收费现象。加强监管医保目录以外的药品和诊疗项目的使用，检查确定这些项目使用后是否与患者签订了协议。
4、加强与医保经办机构的联系，减少不合理医保拒付
由于作为稽核标准的医保目录和医疗服务协议自身存在的某些缺陷，如医保目录存在更新不及时的问题，新的药品适应症、新技术、新项目不能及时纳入医保目录，导致医师根据疾病诊疗指南应用新技术等进行诊疗，但因为不符合医保目录要求被医保拒付 。这种情况下，我院医保部门及时与上级医保管理部门联系沟通，提交相应的证据材料，使某些新技术和新项目能够顺利开展，提高医院医务人员的创新积极性，使参保人员能最大限度的享受医疗新技术服务。
总之，实施医保付费总额控制的目的是在于医保成本的控制。既要执行好基金预算以维护制度运行，又要购买到适宜的医疗服务，保障患者权益。为了适应医保付费总额控制的制度要求，我们医院医保管理部门必须积极参与医院内部的管理，不断完善并强化各项医保管理制度的实施，加强各项医保政策的宣传，协调医院各部门的医保相关工作，保障医院医保管理工作的高效率高质量的实施，推动医院在新医改环境下不断发展。