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【摘 要】 报告了一例1型糖尿病患者8年的糖尿病自我管理，以及接受专科知识培训后自我管理的改变，反应了临床上特别是非糖尿病科室教育的不足之处，糖尿病专科护士在督促患者自我管理的重要性。
【关键词】 糖尿病 专科护士 自我管理
1型糖尿病（T1DM）是一种胰岛素绝对缺乏的慢性代谢性疾病，约占糖尿病患者的5%。在儿童及青少年患者中，1型糖尿病所占比例约为80～90%[1]，我国<14 岁的儿童1 型糖尿病发病率仅约0.6/10万人次，是全球发病率最低的国家之一[2]。但考虑到我国约9240万的庞大糖尿病患者人群[3]，所以我国1 型糖尿病患者绝对数可能并不少，且由于该病的死亡率高于青少年时其他慢性病的7～11 倍[4]，1型糖尿病对我国儿童及青少年的危害不容忽视。
而全面有效地控制糖尿病并非单纯用药可以达到，其治疗效果有赖于病人自身管理和控制[5]。而健康教育是糖尿病所有治疗的中心及控制血糖的基础，可明显提高患者对疾病相关知识及自我管理技能的掌握，提高患者治疗依从性及自我管理能力[6]。
据2014年嵇加佳等的一篇文献报道，糖尿病自我管理良好者仅占9.20%，中等和差者分别占58.85%、31.95%，提示糖尿病患者的自我管理行为仍然不高，需进行针对性的自我管理教育[9]。以下报道了一名1型糖尿病患者自我管理8年的回顾性体会。
1 病史介绍
起病：患者，女，34岁，护士，2007年10月（产后五月）因口干伴体重渐进性下降半月被确诊为1型糖尿病入住本院内分泌科，入院时查空腹血糖：8.6mmol/L，餐后血糖：15～18.9mmol/L，空腹胰岛素：0.73uIU/ml，C-肽：0.58ng/ml，餐后2小时胰岛素：1.07uIU/ml，C-肽：0.68ng/ml，使用诺和灵30R早晚餐前注射。这一治疗方案一直维持至今。
从起病至2014年患者主诉血糖波动较大，空腹血糖：3.0～9.0mmol/L，餐后血糖：8.0～15.0mmol/L，糖化血红蛋白：7.5～8.5%。其患者的专科知识主要来源于糖尿病专科门诊、住院期间的宣教以及网络查询。在疾病管理方面患者能够坚持饮食、运动、用药、监测综合管理，但在并发症筛查做的很欠缺，仅局限在血糖、糖化血红蛋白、肾功能的检查，七年中未曾做过足部筛查及眼底检查。
急性发病：2014年3月5日因上呼吸道感染导致食欲下降，因未进食而停止注射当天早餐前及前一天晚餐前胰岛素，而诱发糖尿病酮症酸中毒再次入院，入院时恶心呕吐症状明显，指尖血糖16mmol/L，尿酮+++，尿糖：++++，PH值7.27，糖化血红蛋白：9.9%，WBC：18.3×109/L入院后予大量补液，抗感染，小剂量胰岛素持续静脉泵注，Q1h监测血糖变化，根据血糖值调整胰岛素剂量。3月7日：查PH：7.47，尿酮：-，尿糖：++++，由小剂量胰岛素静脉泵入改为胰岛素泵持续皮下注射，监测六段血糖。3月9日：WBC 6.6×109/L。3月14日：停胰岛素泵，改诺和灵30R18U、14U早晚餐前皮下注射，监测四段血糖。3月25日：血糖平稳予出院。
经过本次入院，患者认识到对糖尿病专科知识掌握不足，知识更新不够，观念陈旧落后，在疾病管理方面存在很多误区。出院后主动要求调到糖尿病小组，同年十月经医院批准参加了江苏省糖尿病专科护士培训。
出院后血糖平稳，但十月份由于要外出参加专科培训，担心外出期间疾病如何管理而导致血糖波动大而就医，在省级机关医院行动态血糖监测，结果显示，血糖最低值：2.9mmol/L（夜间），最高值：19mmol/L（午餐后）。医生建议使用多点注射，但患者考虑工作原因，拒绝接受，依然采用预混胰岛素，并加用DPP-4抑制剂5mg qd口服。经过调整后现空腹血糖：4.5～7.5mmol/L，但餐后血糖特别是午餐后血糖：8～14mmol/L.HbA1c：7.8%。
2 护理难点及重点
经过为期四个月的专科培训，作为一名糖尿病患者在疾病管理有了很大的改善，而作为一名糖尿病专科护士，也认识到如何将糖尿病教育做的更好。
2.1 激发患者愿望，鼓励主动参与管理
由于1型糖尿病多見于儿童及青少年时期起病，患者不仅要应对与同龄健康儿童一样来自学习、生活挑战，还要面对疾病带来的生理改变，以及住院、治疗所带来的压力。这些压力给患者带来不同程度的自卑、抑郁等负性心理，据我国相关研究表明，我国1型糖尿病患者抑郁症的患病率已达到40.57%[7]，78%的患者不能正确认识糖尿病的危害，59.37%的患者无法严格遵照糖尿病的饮食、运动要求[8]。作为一名糖尿病专科护士在护理工作中应特别关注其情绪，可以通过举办个人体验、同伴教育等活动，灌输正确的饮食、运动、药物治疗、血糖监测等方式，并选择健康、乐观的患者为其他患者树立榜样。主动给予帮助，讲授疾病相关知识、积极引导，让患者主动参与到疾病管理中。
2 急性并发症的预防及处理
2.1 低血糖
教会患者及家属低血糖的识别，随身携带糖果。当出现低血糖先兆症状时，在条件许可时监测血糖，以明确诊断，口服15g糖类食品，15分钟后监测血糖，直至低血糖纠正。发生严重低血糖时及时就医。并分析其发生原因，积极预防。
2.2 糖尿病酮症及酮症酸中毒
在发生糖尿病酮症酸中毒患者中，1型糖尿病约占2/3，同时也是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。据英国和瑞典调查显示，1型糖尿病患者酮症酸中毒的年发生率分别为13.6～14.9/1000，而国内尚缺乏相关的调查结果[1]。由此可见，糖尿病酮症酸中毒的预防尤为重要。而感染是酮症酸中毒的常见诱因。因指导患者及家属积极预防感染，不可擅自减少胰岛素的剂量或突然中断治疗，严格控制饮食，身体不适时及时就医。生病期间加强血糖监测并记录，食欲差不能及时进食时，应每一小时进食含十五克糖的食物，并口服大量无糖液体，补充生病时流失的液体。 2.3 与病共存，日常生活指导
加强糖尿病健康教育，让患者能坦然面对疾病，养成良好的生活习惯。教会患者及家人掌握测血糖、胰岛素注射的方法和注意事项；建立血糖监测日记，养成监测后及时记录的习惯，分析血糖过高或过低的原因并及时纠正；利用食物交换份来调整每天的食物搭配及每日热量的换算；选择合适的运动方式及运动强度；定时来院行体格检查，预防慢性并发症的发生。
3 护理体会
作为一名有八年糖龄的专科护士，更能体会患者的感受，知道坚持长期饮食控制、规律运动及血糖监测是一件很不容易的事，所以我们要主动与患者保持长期的联系，及时督促患者保持良好的生活方式，按时来院检查。
其次，我们还应关注患者的社会心理状况。特别是未成年1型糖尿病患者由于年龄小、病程长，需终身注射胰岛素，对今后的学习、工作、甚至择偶都会受到很大的影响，导致青少年的身心健康出现问题。同时也希望医院、家庭、学校及社会能够共同参与，给予这部分人群更多的支持与关心。
作为本院第一位糖尿病专科护士，需要不断更新知识，积累丰富的临床经验，进一步扩展工作范围，加大健康教育的力度，从而提高患者的自护行为，阻止或延缓并发症的发生。
参考文献
[1]、 何桂娟、马刚、章国英等，糖尿病专科护士护理模式研究[J]，护理学报，2008.15（7）：27-30
[2]、 范丽凤，张小群，朱筠茵，等.对住院糖尿病患者实施教育培训的效果评价[J]. 中华内分泌代谢杂志，2000，16（1）：46-47.
[3]、 郑雅芬，设立护理专家咨询门诊的尝试[J]，现代护理，2010.10（2）：147
[4]、 薛廷婷，糖尿病专科护士在促进糖尿病患者自我管理中的作用[J]，中国医学创新，2012.9（3）：158-159
[5]、 陈依鸽，糖尿病专科护士的系统健康教育对糖尿病病人的影响[J]，全科护理，2011.9（9）：2339-2340
[6]、 周萍、梁仁瑞，隨访干预对2型糖尿病患者疾病控制的影响[J]，中国实用护理杂志，2009.25（1）：21-23
[7]、 李曼、杨增云、张鲲，未成年1型糖尿病48例心理状况评估与护理对策[J]，长江大学学报（自科版）医学卷，2007.4（2）：184-185
[8]、 Lorig KR，Holman H. Self-management education：history，definition，outcomes，and mechanisms[J]，Ann Behav Med，2003，26：1-7
[9]、 嵇加佳、刘林、楼青青、袁晓丹、姚平、张丹毓，2型糖尿病患者自我管理行为及血糖控制现状的研究[J]，中华护理杂志，2014.49（5）：617-620
【关键词】 糖尿病 专科护士 自我管理
1型糖尿病（T1DM）是一种胰岛素绝对缺乏的慢性代谢性疾病，约占糖尿病患者的5%。在儿童及青少年患者中，1型糖尿病所占比例约为80～90%[1]，我国<14 岁的儿童1 型糖尿病发病率仅约0.6/10万人次，是全球发病率最低的国家之一[2]。但考虑到我国约9240万的庞大糖尿病患者人群[3]，所以我国1 型糖尿病患者绝对数可能并不少，且由于该病的死亡率高于青少年时其他慢性病的7～11 倍[4]，1型糖尿病对我国儿童及青少年的危害不容忽视。
而全面有效地控制糖尿病并非单纯用药可以达到，其治疗效果有赖于病人自身管理和控制[5]。而健康教育是糖尿病所有治疗的中心及控制血糖的基础，可明显提高患者对疾病相关知识及自我管理技能的掌握，提高患者治疗依从性及自我管理能力[6]。
据2014年嵇加佳等的一篇文献报道，糖尿病自我管理良好者仅占9.20%，中等和差者分别占58.85%、31.95%，提示糖尿病患者的自我管理行为仍然不高，需进行针对性的自我管理教育[9]。以下报道了一名1型糖尿病患者自我管理8年的回顾性体会。
1 病史介绍
起病：患者，女，34岁，护士，2007年10月（产后五月）因口干伴体重渐进性下降半月被确诊为1型糖尿病入住本院内分泌科，入院时查空腹血糖：8.6mmol/L，餐后血糖：15～18.9mmol/L，空腹胰岛素：0.73uIU/ml，C-肽：0.58ng/ml，餐后2小时胰岛素：1.07uIU/ml，C-肽：0.68ng/ml，使用诺和灵30R早晚餐前注射。这一治疗方案一直维持至今。
从起病至2014年患者主诉血糖波动较大，空腹血糖：3.0～9.0mmol/L，餐后血糖：8.0～15.0mmol/L，糖化血红蛋白：7.5～8.5%。其患者的专科知识主要来源于糖尿病专科门诊、住院期间的宣教以及网络查询。在疾病管理方面患者能够坚持饮食、运动、用药、监测综合管理，但在并发症筛查做的很欠缺，仅局限在血糖、糖化血红蛋白、肾功能的检查，七年中未曾做过足部筛查及眼底检查。
急性发病：2014年3月5日因上呼吸道感染导致食欲下降，因未进食而停止注射当天早餐前及前一天晚餐前胰岛素，而诱发糖尿病酮症酸中毒再次入院，入院时恶心呕吐症状明显，指尖血糖16mmol/L，尿酮+++，尿糖：++++，PH值7.27，糖化血红蛋白：9.9%，WBC：18.3×109/L入院后予大量补液，抗感染，小剂量胰岛素持续静脉泵注，Q1h监测血糖变化，根据血糖值调整胰岛素剂量。3月7日：查PH：7.47，尿酮：-，尿糖：++++，由小剂量胰岛素静脉泵入改为胰岛素泵持续皮下注射，监测六段血糖。3月9日：WBC 6.6×109/L。3月14日：停胰岛素泵，改诺和灵30R18U、14U早晚餐前皮下注射，监测四段血糖。3月25日：血糖平稳予出院。
经过本次入院，患者认识到对糖尿病专科知识掌握不足，知识更新不够，观念陈旧落后，在疾病管理方面存在很多误区。出院后主动要求调到糖尿病小组，同年十月经医院批准参加了江苏省糖尿病专科护士培训。
出院后血糖平稳，但十月份由于要外出参加专科培训，担心外出期间疾病如何管理而导致血糖波动大而就医，在省级机关医院行动态血糖监测，结果显示，血糖最低值：2.9mmol/L（夜间），最高值：19mmol/L（午餐后）。医生建议使用多点注射，但患者考虑工作原因，拒绝接受，依然采用预混胰岛素，并加用DPP-4抑制剂5mg qd口服。经过调整后现空腹血糖：4.5～7.5mmol/L，但餐后血糖特别是午餐后血糖：8～14mmol/L.HbA1c：7.8%。
2 护理难点及重点
经过为期四个月的专科培训，作为一名糖尿病患者在疾病管理有了很大的改善，而作为一名糖尿病专科护士，也认识到如何将糖尿病教育做的更好。
2.1 激发患者愿望，鼓励主动参与管理
由于1型糖尿病多見于儿童及青少年时期起病，患者不仅要应对与同龄健康儿童一样来自学习、生活挑战，还要面对疾病带来的生理改变，以及住院、治疗所带来的压力。这些压力给患者带来不同程度的自卑、抑郁等负性心理，据我国相关研究表明，我国1型糖尿病患者抑郁症的患病率已达到40.57%[7]，78%的患者不能正确认识糖尿病的危害，59.37%的患者无法严格遵照糖尿病的饮食、运动要求[8]。作为一名糖尿病专科护士在护理工作中应特别关注其情绪，可以通过举办个人体验、同伴教育等活动，灌输正确的饮食、运动、药物治疗、血糖监测等方式，并选择健康、乐观的患者为其他患者树立榜样。主动给予帮助，讲授疾病相关知识、积极引导，让患者主动参与到疾病管理中。
2 急性并发症的预防及处理
2.1 低血糖
教会患者及家属低血糖的识别，随身携带糖果。当出现低血糖先兆症状时，在条件许可时监测血糖，以明确诊断，口服15g糖类食品，15分钟后监测血糖，直至低血糖纠正。发生严重低血糖时及时就医。并分析其发生原因，积极预防。
2.2 糖尿病酮症及酮症酸中毒
在发生糖尿病酮症酸中毒患者中，1型糖尿病约占2/3，同时也是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。据英国和瑞典调查显示，1型糖尿病患者酮症酸中毒的年发生率分别为13.6～14.9/1000，而国内尚缺乏相关的调查结果[1]。由此可见，糖尿病酮症酸中毒的预防尤为重要。而感染是酮症酸中毒的常见诱因。因指导患者及家属积极预防感染，不可擅自减少胰岛素的剂量或突然中断治疗，严格控制饮食，身体不适时及时就医。生病期间加强血糖监测并记录，食欲差不能及时进食时，应每一小时进食含十五克糖的食物，并口服大量无糖液体，补充生病时流失的液体。 2.3 与病共存，日常生活指导
加强糖尿病健康教育，让患者能坦然面对疾病，养成良好的生活习惯。教会患者及家人掌握测血糖、胰岛素注射的方法和注意事项；建立血糖监测日记，养成监测后及时记录的习惯，分析血糖过高或过低的原因并及时纠正；利用食物交换份来调整每天的食物搭配及每日热量的换算；选择合适的运动方式及运动强度；定时来院行体格检查，预防慢性并发症的发生。
3 护理体会
作为一名有八年糖龄的专科护士，更能体会患者的感受，知道坚持长期饮食控制、规律运动及血糖监测是一件很不容易的事，所以我们要主动与患者保持长期的联系，及时督促患者保持良好的生活方式，按时来院检查。
其次，我们还应关注患者的社会心理状况。特别是未成年1型糖尿病患者由于年龄小、病程长，需终身注射胰岛素，对今后的学习、工作、甚至择偶都会受到很大的影响，导致青少年的身心健康出现问题。同时也希望医院、家庭、学校及社会能够共同参与，给予这部分人群更多的支持与关心。
作为本院第一位糖尿病专科护士，需要不断更新知识，积累丰富的临床经验，进一步扩展工作范围，加大健康教育的力度，从而提高患者的自护行为，阻止或延缓并发症的发生。
参考文献
[1]、 何桂娟、马刚、章国英等，糖尿病专科护士护理模式研究[J]，护理学报，2008.15（7）：27-30
[2]、 范丽凤，张小群，朱筠茵，等.对住院糖尿病患者实施教育培训的效果评价[J]. 中华内分泌代谢杂志，2000，16（1）：46-47.
[3]、 郑雅芬，设立护理专家咨询门诊的尝试[J]，现代护理，2010.10（2）：147
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[7]、 李曼、杨增云、张鲲，未成年1型糖尿病48例心理状况评估与护理对策[J]，长江大学学报（自科版）医学卷，2007.4（2）：184-185
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