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【摘要】［目的］探讨局麻关节镜下膝关节半月板损伤修复术的临床疗效。［方法］回顾性分析2011年3月至2013年3月采用局麻关节镜下等离子射频修复膝关节半月板损伤共68例短期临床治疗结果。68例全部得到随访，随访时间9个月～24月，随访内容包括 Lysholm 膝关节功能评分以及患者对手术满意度。［结果］ 术前Lysholm 评分平均44分（35-67分），术后Lysholm 评分平均89分（48-99分）。术后Lysholm 评分评定优73.5%，良13.2%，可10.3%，差4.6%，优良率为86.7%。［结论］局麻关节镜下膝半月板损伤修复术创伤小，术后早期即可下床活动，早期进行功能锻炼，减少住院时间，减少住院费用，疗效满意。
【关键词】关节镜；半月板损伤；局麻 ：等离子射频
半月板在膝关节中具有重要的作用，除了承重及减震之外，半月板还被认为是膝关节的第二个前后稳定器[1]，半月板损伤(meniscus injury)是膝部最常见的损伤之一，随着生活水平的提高,体育活动的增加,该类损伤有增多的趋势。半月板损伤的患者可表现为疼痛、绞锁、膝关节不稳、无力等,后期可导致骨性关节炎的发生,严重影响患者的正常工作和生活。随着微创技术的不断发展,关节镜下技术操作的精细、微创等优点越来越突出，疗效显著，使得关节镜下半月板修复术成为目前最主要的半月板修复手段[2]。我院自2011年3月至2013年3月采用局麻关节镜下等离子射频修复膝关节半月板损伤共68例，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组共68例（73膝）。男27例（28膝），女41例（45膝）。年龄17-56岁，平均46.4岁。左膝27例，右膝41例，双膝5例。内侧半月板损伤45膝，外侧半月板损伤16膝（其中盘状半月板3例），双侧半月板损伤12膝。合并游离体13膝，合并关节内软骨损伤42例，合并髁间窝狭窄12例。68例均有膝关节疼痛病史，49例患者有“关节内弹响”症状，57例患者有关节绞锁症状。61例患者有“打软腿”症状，55例患者有不同程度股四头肌肌萎缩，58例患者麦氏征阳性，48例患者研磨试验阳性。
1.2 手术方法
患者取平卧位，双膝下垂，术野常规碘酒、酒精消毒，铺无菌巾。以罗哌卡因20毫升+生理盐水40毫升（每10毫升加1滴盐酸肾上腺素）局部麻醉成功后，于膝关节内、外侧膝眼分别作一0.5cm切口，穿刺进入膝关节腔，连接关节镜摄像系统和进水管和吸引管，拔出外侧穿刺器，置入关节镜，常规行关节检查。刨削刀及射频等离子刀清理增生的滑膜，篮钳将半月板损伤部分咬除，刨削刀清理修整半月板毛糙边缘，等离子射频修整半月板，使其边缘光滑平整呈慢坡状。合并关节内软骨损伤，可用射频修整关节内损伤的软骨面，使其表面光滑平整，合并关节内游离体，给予取出，合并髁间窝狭窄的患者行髁间窝成形，射频止血，大量生理盐水冲洗关节腔。缝合切口。
1.3 术后处理
术毕弹力绷带包扎患肢，术毕即可进行股四头肌静止收缩及直腿抬高锻炼。膝关节在非负重下进行屈曲锻炼。术后48小时至术后2周以室内活动为主；术后2周以后可适当户外活动。
1.4疗效评定
疗效评定按Lysholm 膝关节评分系统评定，对每例患者每次就诊时，术后9月随访时进行Lysholm膝关节功能评分：100分为完全正常，91-99为优，75-90为良，50-74为可，＜50为差。
1.5统计学分析
采用SPSS17.0对数据库进行处理，率的比较用X2进行检验，Lysholm 膝关节功能评分比较用配对t检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果
术后无关节内感染病例，术后切口均一期愈合。68例患者全部得到随访，随访时间9个月～24月，平均18个月。随访内容包括Lysholm 膝关节功能评分等。术前Lysholm评分平均44分（35-67分），术后Lysholm 评分平均89分（48-99分），其中优占50例（占73.5%），良9例（占13.2%），可7例（占10.3%），差2例（占3.0%）。优良率占86.7%。经过统计学分析，手术前后Lysholm 评分有非常显著性差异（P<0.05）。
讨论
3.1 预防术中出血
关节镜手术，视野清晰非常重要。因为局麻手术，患肢不能应用止血带，所以预防术中出血十分重要。我们采用灌注液每3000mL生理盐水应加入1:1000的肾上腺素液1mL,并距离肢体高度至少为1m，利用灌注液的压力预防术中出血，灌注液本身亦含少量肾上腺素，亦能预防术中出血。而且，切口局部麻醉时亦应用少量肾上腺素，也起到预防切口出血。术中切除滑膜等组织时，遇到出血，应及时应用射频止血，保持视野清晰，便于操作。
3.2局麻下关节镜手术优点
局麻下手术的优点有避免全身和脊髓麻醉可能带来的麻醉风险，且药物用量少，不易出现药物中毒等不良反应。术中不应用止血带，亦能避免因止血带压迫而造成的组织水肿和血管挫伤，预防深静脉血栓形成。等离子射频汽化冷融技术的工作温度为40-70°C，对软组织产生消融,止血,皱缩三种不同作用,且仅作用于靶组织表层1cm，只对邻近组织产生微热，不会造成热烧伤，对周围软组织没有热辐射损伤，组织反应轻，术后渗出少[3]。
3.3 关节镜下治疗半月板手术要点
膝关节镜手术在美国仅2006年病例数就超过90万例[4]，其中超过半数为半月板损伤。半月板具有特别的形态及解剖结构，内外侧半月板宽约3cm[5]，内侧长约4～5cm，外侧长约3～4cm。首先观察半月板有无变性、撕裂或不稳定现象，将探针探入半月板的胫侧面，探查有无撕裂，推压半月板股骨面有无退行性变或皱起现象，探查半月板撕裂深度。根据半月板撕裂情况及类型进行半月板部分、次全或全切。半月板纵裂、桶柄样断裂、瓣状断裂，可整块切断损伤的半月板并取出，对变性或撕裂组织可零星咬除。任何超过正常半月板内缘界限的破裂片都要切除，切割后不要留下突然陡峭的邊缘。用射频汽化修整，使之残留的边缘恢复柔和平坦，留下的边缘表面不要刻意求其光滑。尽量保其半月板前部，以便力的传导。尽量保留半月板与关节囊交界处2~3mm的边缘，因它具有重要的稳定作用。半月板咬切时，要注意半月板本身质地改变。一旦遇到正常半月板质地时，停止咬切，将其修整成为一个正常半月板的解剖轮廓。半月板部分损伤首先用半月板篮钳咬除破损边缘，再用等离子刀沿半月板损伤的游离缘进行汽化、部分切除和修整。半月板切除术应注意外侧半月板前角与前交叉韧带在胫骨的附着点相邻，注意切勿误伤前交叉韧带。切除半月板后角，注意腘动静脉和神经。
3.4 半月板的缝合
半月板缝合需考虑到破裂的位置、形状、程度、年龄、关节的稳定性、半月板组织的质量和顺应性、急性还是慢性损伤等。Arnoczky等[6]首次描述了半月板的血供情况，认为半月板毛细血管丛仅分布于内侧半月板外围10％～30％，外侧半月板外围10％～25％，并分为血供丰富的红区，血供差的白区，以及两者之间的红一白区。CatherineLaible[7]等总结了半月板缝合的相对指征：①撕裂长度>lcm且<4cm；②位于红一红区；③属纵形撕裂；④患者年龄<40岁；⑤无下肢力线紊乱；⑥急性撕裂(<6周)；⑦合并前交叉韧带重建。年轻人急性膝关节损伤，纵行边缘撕裂1～2cm长，膝关节稳定性好，位于红-红区或红-白交界区的有血供的纵形垂直单一裂口的破裂均适合缝合。其它情况下的半月板修复指征则不那么明确。斜形、横形和放射状非全层破裂、水平破裂提示半月板内退变愈合能力差，缝合应慎重，水平撕裂通常不作修复，因其难于缝合边缘，并且它们通常是由退行性变导致的撕裂[8]。伴有前交叉韧带损伤者，关节的稳定性差，在ACL重建的基础上，进行半月板缝合有助于愈合。
局麻關节镜下等离子汽化消融治疗半月板损伤，术后早期即可下床活动，早期进行功能锻炼，减少住院时间，减少住院费用。具有创伤小、痛苦小、恢复快、疗效好等优点，真正达到了微创治疗的目的。
参考文献
[1] HollisJM，PearsallAW,NiciforosPG．Changeinmeniscalstrain
withanteriorcruciateligamentinjuryandatferrecon—struction[J]．
Am JSportsMed，2000，28(5)：700—704．
[2] Shybtit StraussEJ．Surgicalmanagementofmeniscaltears[J]．
BullNYUHospJointDis，20ll，69(1)：56—62．
[3].刘玉杰，王志刚，李众利，等.关节镜监视下射频汽化治疗注射性臀肌挛缩症的初步报告[J].中华骨科杂志2003,3(23):152.
[4] KimS,BosqueJ,MeehanJP,eta1．Increaseinoutpatientkneearth—
roscopy inhteUnited States：A compairsonofNationalSurveys
ofAmbulatorySurgeyr,1996and2006[J]IJBoneJointSurgAm，
2011，93(11)：994—1000．
[5] BemthalNM，SeegerLL，MotamediK，eta1．Cna htereparabilityof
meniscaltearsbepredictedwihtmagneticresonanceimaging?[J]．
AmJSportsMed，2011，39(3)：506•510．
[6] ArnoezkySP,WarrenRF．Micr0vasculatureofthehumanmenis—
cus[J]．AmJSportsMed，1982，10(2)：90-95．
[7] CatherineLaibleMD，SteinDA，DanielND．Kiridly：MeniscalRep—
air[J]-JAmAcadOrthopSurg，2013，21(4)：204-213．
[8] NoyesFR，Braber-WestinSD．Arthroscopicrepairofmeniscalteras
extendingintohteavasculra zoneinpaitentsyoungerthna twenty
yearsofage[J]．AmJSportsMed，2002，30(4)：589—600
【关键词】关节镜；半月板损伤；局麻 ：等离子射频
半月板在膝关节中具有重要的作用，除了承重及减震之外，半月板还被认为是膝关节的第二个前后稳定器[1]，半月板损伤(meniscus injury)是膝部最常见的损伤之一，随着生活水平的提高,体育活动的增加,该类损伤有增多的趋势。半月板损伤的患者可表现为疼痛、绞锁、膝关节不稳、无力等,后期可导致骨性关节炎的发生,严重影响患者的正常工作和生活。随着微创技术的不断发展,关节镜下技术操作的精细、微创等优点越来越突出，疗效显著，使得关节镜下半月板修复术成为目前最主要的半月板修复手段[2]。我院自2011年3月至2013年3月采用局麻关节镜下等离子射频修复膝关节半月板损伤共68例，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组共68例（73膝）。男27例（28膝），女41例（45膝）。年龄17-56岁，平均46.4岁。左膝27例，右膝41例，双膝5例。内侧半月板损伤45膝，外侧半月板损伤16膝（其中盘状半月板3例），双侧半月板损伤12膝。合并游离体13膝，合并关节内软骨损伤42例，合并髁间窝狭窄12例。68例均有膝关节疼痛病史，49例患者有“关节内弹响”症状，57例患者有关节绞锁症状。61例患者有“打软腿”症状，55例患者有不同程度股四头肌肌萎缩，58例患者麦氏征阳性，48例患者研磨试验阳性。
1.2 手术方法
患者取平卧位，双膝下垂，术野常规碘酒、酒精消毒，铺无菌巾。以罗哌卡因20毫升+生理盐水40毫升（每10毫升加1滴盐酸肾上腺素）局部麻醉成功后，于膝关节内、外侧膝眼分别作一0.5cm切口，穿刺进入膝关节腔，连接关节镜摄像系统和进水管和吸引管，拔出外侧穿刺器，置入关节镜，常规行关节检查。刨削刀及射频等离子刀清理增生的滑膜，篮钳将半月板损伤部分咬除，刨削刀清理修整半月板毛糙边缘，等离子射频修整半月板，使其边缘光滑平整呈慢坡状。合并关节内软骨损伤，可用射频修整关节内损伤的软骨面，使其表面光滑平整，合并关节内游离体，给予取出，合并髁间窝狭窄的患者行髁间窝成形，射频止血，大量生理盐水冲洗关节腔。缝合切口。
1.3 术后处理
术毕弹力绷带包扎患肢，术毕即可进行股四头肌静止收缩及直腿抬高锻炼。膝关节在非负重下进行屈曲锻炼。术后48小时至术后2周以室内活动为主；术后2周以后可适当户外活动。
1.4疗效评定
疗效评定按Lysholm 膝关节评分系统评定，对每例患者每次就诊时，术后9月随访时进行Lysholm膝关节功能评分：100分为完全正常，91-99为优，75-90为良，50-74为可，＜50为差。
1.5统计学分析
采用SPSS17.0对数据库进行处理，率的比较用X2进行检验，Lysholm 膝关节功能评分比较用配对t检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果
术后无关节内感染病例，术后切口均一期愈合。68例患者全部得到随访，随访时间9个月～24月，平均18个月。随访内容包括Lysholm 膝关节功能评分等。术前Lysholm评分平均44分（35-67分），术后Lysholm 评分平均89分（48-99分），其中优占50例（占73.5%），良9例（占13.2%），可7例（占10.3%），差2例（占3.0%）。优良率占86.7%。经过统计学分析，手术前后Lysholm 评分有非常显著性差异（P<0.05）。
讨论
3.1 预防术中出血
关节镜手术，视野清晰非常重要。因为局麻手术，患肢不能应用止血带，所以预防术中出血十分重要。我们采用灌注液每3000mL生理盐水应加入1:1000的肾上腺素液1mL,并距离肢体高度至少为1m，利用灌注液的压力预防术中出血，灌注液本身亦含少量肾上腺素，亦能预防术中出血。而且，切口局部麻醉时亦应用少量肾上腺素，也起到预防切口出血。术中切除滑膜等组织时，遇到出血，应及时应用射频止血，保持视野清晰，便于操作。
3.2局麻下关节镜手术优点
局麻下手术的优点有避免全身和脊髓麻醉可能带来的麻醉风险，且药物用量少，不易出现药物中毒等不良反应。术中不应用止血带，亦能避免因止血带压迫而造成的组织水肿和血管挫伤，预防深静脉血栓形成。等离子射频汽化冷融技术的工作温度为40-70°C，对软组织产生消融,止血,皱缩三种不同作用,且仅作用于靶组织表层1cm，只对邻近组织产生微热，不会造成热烧伤，对周围软组织没有热辐射损伤，组织反应轻，术后渗出少[3]。
3.3 关节镜下治疗半月板手术要点
膝关节镜手术在美国仅2006年病例数就超过90万例[4]，其中超过半数为半月板损伤。半月板具有特别的形态及解剖结构，内外侧半月板宽约3cm[5]，内侧长约4～5cm，外侧长约3～4cm。首先观察半月板有无变性、撕裂或不稳定现象，将探针探入半月板的胫侧面，探查有无撕裂，推压半月板股骨面有无退行性变或皱起现象，探查半月板撕裂深度。根据半月板撕裂情况及类型进行半月板部分、次全或全切。半月板纵裂、桶柄样断裂、瓣状断裂，可整块切断损伤的半月板并取出，对变性或撕裂组织可零星咬除。任何超过正常半月板内缘界限的破裂片都要切除，切割后不要留下突然陡峭的邊缘。用射频汽化修整，使之残留的边缘恢复柔和平坦，留下的边缘表面不要刻意求其光滑。尽量保其半月板前部，以便力的传导。尽量保留半月板与关节囊交界处2~3mm的边缘，因它具有重要的稳定作用。半月板咬切时，要注意半月板本身质地改变。一旦遇到正常半月板质地时，停止咬切，将其修整成为一个正常半月板的解剖轮廓。半月板部分损伤首先用半月板篮钳咬除破损边缘，再用等离子刀沿半月板损伤的游离缘进行汽化、部分切除和修整。半月板切除术应注意外侧半月板前角与前交叉韧带在胫骨的附着点相邻，注意切勿误伤前交叉韧带。切除半月板后角，注意腘动静脉和神经。
3.4 半月板的缝合
半月板缝合需考虑到破裂的位置、形状、程度、年龄、关节的稳定性、半月板组织的质量和顺应性、急性还是慢性损伤等。Arnoczky等[6]首次描述了半月板的血供情况，认为半月板毛细血管丛仅分布于内侧半月板外围10％～30％，外侧半月板外围10％～25％，并分为血供丰富的红区，血供差的白区，以及两者之间的红一白区。CatherineLaible[7]等总结了半月板缝合的相对指征：①撕裂长度>lcm且<4cm；②位于红一红区；③属纵形撕裂；④患者年龄<40岁；⑤无下肢力线紊乱；⑥急性撕裂(<6周)；⑦合并前交叉韧带重建。年轻人急性膝关节损伤，纵行边缘撕裂1～2cm长，膝关节稳定性好，位于红-红区或红-白交界区的有血供的纵形垂直单一裂口的破裂均适合缝合。其它情况下的半月板修复指征则不那么明确。斜形、横形和放射状非全层破裂、水平破裂提示半月板内退变愈合能力差，缝合应慎重，水平撕裂通常不作修复，因其难于缝合边缘，并且它们通常是由退行性变导致的撕裂[8]。伴有前交叉韧带损伤者，关节的稳定性差，在ACL重建的基础上，进行半月板缝合有助于愈合。
局麻關节镜下等离子汽化消融治疗半月板损伤，术后早期即可下床活动，早期进行功能锻炼，减少住院时间，减少住院费用。具有创伤小、痛苦小、恢复快、疗效好等优点，真正达到了微创治疗的目的。
参考文献
[1] HollisJM，PearsallAW,NiciforosPG．Changeinmeniscalstrain
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BullNYUHospJointDis，20ll，69(1)：56—62．
[3].刘玉杰，王志刚，李众利，等.关节镜监视下射频汽化治疗注射性臀肌挛缩症的初步报告[J].中华骨科杂志2003,3(23):152.
[4] KimS,BosqueJ,MeehanJP,eta1．Increaseinoutpatientkneearth—
roscopy inhteUnited States：A compairsonofNationalSurveys
ofAmbulatorySurgeyr,1996and2006[J]IJBoneJointSurgAm，
2011，93(11)：994—1000．
[5] BemthalNM，SeegerLL，MotamediK，eta1．Cna htereparabilityof
meniscaltearsbepredictedwihtmagneticresonanceimaging?[J]．
AmJSportsMed，2011，39(3)：506•510．
[6] ArnoezkySP,WarrenRF．Micr0vasculatureofthehumanmenis—
cus[J]．AmJSportsMed，1982，10(2)：90-95．
[7] CatherineLaibleMD，SteinDA，DanielND．Kiridly：MeniscalRep—
air[J]-JAmAcadOrthopSurg，2013，21(4)：204-213．
[8] NoyesFR，Braber-WestinSD．Arthroscopicrepairofmeniscalteras
extendingintohteavasculra zoneinpaitentsyoungerthna twenty
yearsofage[J]．AmJSportsMed，2002，30(4)：589—600