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子宫内膜癌是女性生殖系统恶性肿瘤之一[1]，约占女性生殖系统恶性肿瘤的20-30％[2]。更年期及绝经后的女性好发，绝经前约占1/4，绝经后发病率更高，严重危害女性健康。CAl25是与苗勒氏管分化有关的一种抗原，在胚胎发育时期于体腔上皮和羊膜即可检测出来，但具有一定的时限性。1983年Bast等首次应用免疫测定法检测血清 CAl25的水平，判定正常人体内血清 CAl25的值应小于 35U/ml[3]。随着检测技术的不断发展血清CA125对癌症的早期筛查 、诊断 、治疗效果的研究也不断深入。本文对血清CA125在子宫内膜癌诊治过程中发挥的作用做如下综述。
一、关于子宫内膜癌 （Endometrial carcinoma）
子宫内膜癌是上皮性恶性肿瘤，是发生于子宫内膜的女性生殖道肿瘤，因此以子宫内膜腺体癌常见。发病率逐年升高且年轻化，严重危害女性健康。其发病因素不十分清楚，目前研究认为发病机制分雌激素依赖型和非雌激素依赖型两种。一般子宫内膜癌发展较慢，其预后较好[4]。诊断性刮宫是其最重要的检查方法，组织病理学是其确诊的金标准。在FIGO诊治指南中,明确子宫内膜癌手术病理分期及治疗规范。2009年制定的手术-病理分期，删除0期；累及宫颈内膜腺体归入Ⅰ期；腹水或腹腔冲洗液阳性不参与分期。肿瘤局限在子宫体为I期，分Ia及Ib两期；肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延为Ⅱ期；肿瘤局部和（或）区域扩散为Ⅲ期，分a、b、c三期，其中c期中再分Ⅲc1 、Ⅲc2期；肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移为Ⅳ期，分Ⅳa、Ⅳb 期。
手术治疗是子宫内膜癌的首选的治疗方法，其目的是明确手术-病理分期。并辅以放疗及药物治疗，药物治疗包括激素治疗和化学药物治疗。子宫内膜癌需根据手术-病理分期、患者全身情况、复发高危因素等制定适宜的治疗方案。对于病灶局限（未侵及肌层）、高分化、孕激素受体阳性、年轻坚决保留生育功能的患者可考虑保守治疗，但每3个月需行诊断性刮宫，以判断病情发展情况决定后续治疗。影响子宫内膜癌的预后因素有：病理类型、手术-病理分期、组织分级、癌组织转移、全身情况、治疗方法等。子宫内膜癌手术治疗后应定期随访，随访包括询问病史、手术方案、妇科检查、阴道细胞学检查、胸片、血清检测等，随访时间较长，随访意义也较大。
二、癌抗原CA125 （cancer antigen 125，CA125)
在胚胎发育时于体腔上皮细胞及羊膜细胞上就可以测得低水平的CA125，研究认为CA125是一种由子宫内膜分泌并且与苗勒氏管分化有关的一种抗原，其分泌具有一定的时限性。因其在蜕膜、体腔上皮细胞、子宫内膜及恶性肿瘤细胞都可以测得低水平所以被认为是肿瘤的相关抗原。1983年Bast等科学家首次应用放射免疫测定法检测血清 CAl25的水平并检测CAl25的阈值为 35U/ml[3]。此后对CA125的检测、研究不断升级，首先从卵巢浆液性囊腺癌细胞中免疫获得CA125的单克隆抗体，并通过对卵巢癌早期诊断 、治疗及预后的检测证明CA125是卵巢上皮性癌的代表性肿瘤标志物[6、7、]。大量研究表明，CA125因其在月经期循环性增强而子宫内膜的表达高于其他正常组织，在胞质中也有较高浓度，约是卵巢上皮组织分泌的20倍[8]。1990年Weintraub等研究表明CA125一般情况下被细胞屏障膜阻止在胞质内，很难进入血液循环，当屏障作用消退时，血浆浓度会升高[9、10]。因正常月经期子宫内膜、腹膜和妊娠期子宫内膜可产生CA125，少部分健康女性、女性生殖道非肿瘤性病变患者及重症炎症患者细胞屏障膜作用消退而出现血清CA125一过性升高，所以低水平的CA125不能单一诊断子宫内膜癌亦不能作为子宫内膜癌预后的指标,但血清CA125可做为子宫内膜癌随诊检测预后复发的指标之一。
三、血清CA125值在术前对判断子宫内膜癌淋巴结转移的价值
淋巴转移是子宫内膜癌的主要转移途径。当发生淋巴结转移时癌组织多已侵及宫颈、深肌层及宫体外转移。2002年有研究指出术前血清CA125值对判断子宫内膜癌的淋巴结转移具有临床意义[11],指出当血清CA125>40U/ml，淋巴结转移率敏感性高。同年也有报导[12]将血清CA125值28.5U/ml做为淋巴结是否有转移的高危组临界值。有研究提示血清CA125水平和组织分化程度低均是子宫内膜癌发生淋巴结转移的高危因素[13]。Dotter等指出血清CA125>20U／ml或组织分化为低分化癌，或二者同时出现时[14]，可做淋巴结清扫。由于对临界值的争议比较多，目前尚未明确判断子宫内膜癌淋巴结转移的CA125的临界值。2000-2002年Takac等对64份子宫内膜癌病例回顾性分析得出血清CA125与是否存在淋巴结转移无明显相关性[15]，故在术前血清CA125值决定行盆腔淋巴清扫术无临床指导意义。CA125联合其它指标在术前决定对盆腔淋巴清扫是否有临床意义需进一步探讨。
四、血清CA125升高的子宫内膜癌是否合并卵巢癌
目前认为当CA125水平>40KU/L时，肿瘤已侵及子宫浆膜层，CA125>35KU/L肿瘤复发的危险性比较大。国内、外研究统一观点认为血清CA125 的水平与病理分级有关[7、16]，血清CA125升高见于低分化、恶性程度高的子宫内膜癌患者，其原因可能是手术分期越晚，肿瘤播散范围就越大，屏障破坏越多，细胞外分泌越多有关。1999年始从卵巢浆液性囊腺癌细胞中免疫获得CA125的单克隆抗体，并通过对卵巢癌早期诊断 、治疗及预后的检测证明CA125是卵巢上皮性癌的代表性肿瘤标志物[17]。原发肿瘤和转移肿瘤在诊断上具有一定的困难，各手术-病理分期的子宫内膜癌均可能累及卵巢，在诊断上很难鉴别，肿瘤的的中心起源对预后密切相关。血清CA125是卵巢上皮性癌的肿瘤标志物，当CA125升高时是否考虑子宫内膜癌合并卵巢癌国内、外均有不同报道[18、19]，子宫内膜癌合并卵巢癌的血清CA125的临界值亦未统一。国内曾报道当CA125大于500U/ml时[16]，子宫内膜癌合并卵巢癌的可能性比较大， 目前尚未有研究指出血清CA125的具体临界值并可以证明子宫内膜癌合并卵巢癌，需要进一步研究。
五、CA125的免疫组织化学特征在子宫内膜癌中的应用
2000年后，细胞免疫组织化学在病理学应用，对肿瘤的研究和诊断提供了微观标准。利用免疫组织化学方法可以对肿瘤的来源加以鉴别。NUR等通过对原发性子宫癌的研究，利用血清CA125免疫组化特征，指出血清125水平升高多是来源于间皮细胞，并通过染色阳性鉴别子宫内膜癌的恶化程度[20]，同时也指出CA125的染色方式和强度可以判定子宫内膜癌的病理分级、肿瘤细胞侵及子宫肌的深度和病理类型。血清CA125免疫组化特征是对子宫内膜活检的补充诊断，是子宫内膜癌的预后水平的提示。充分利用CA125的免疫组织化学特征有助于子宫内膜的诊断、治疗和预后，对CA125的免疫组织化的研究仍需进一步的研究。
六、血清CA125对子宫内膜癌随访的意义
FIGO诊治指南中指出预示子宫内膜癌预后的高危因素比较多，如手术-病理分期III期，病理分级G3等，术后需定期随访。据统计中国子宫内膜癌患者3年、5年的生存率分别为：90.3%和74.8%[21]；75%-95%的子宫内膜癌复发在术后2-3年内[22]因此定期随访很必要，子宫内膜癌术后的随访，临床上目前主要依靠妇科检查、B超、CT、MRI等影像学检查手段，至今未提出有效的血清学指标预示复发。其预后与子宫内膜癌的手术-病理分期、病理类型、治疗方法、腹腔细胞学阳性、癌肿ER、PR水平高低、年龄、体质等因素有关，并且这些因素是相互关联的。有文献表明[23、24]血清CA125作为子宫内膜癌的非特异性抗原对子宫内膜癌的诊断意义不大，但对晚期子宫内膜癌的诊断有一定的临床意义。Niloff[25]等研究指出子宫内膜癌复发血清CA125升高，对低分化恶性程度较高、晚期患者适用，早期患者至今没有明确报导。如果血清CA125可用于随访预测子宫内膜癌复发及监测治疗效果，其临界值是多少？随诊的最佳时期是什么时候仍需进一步研究。对于子宫内膜癌的随访是否还有新的血清检测指标或特异性指标更需进一步研究。
结论
血清CA125可预测子宫内膜癌分期、病理分级、组织学类型等，术前对子宫内膜癌是否存在淋巴结转移的判断，及临界值仍处于争议之中。对CA125的免疫组织化学特征的研究在子宫内膜癌的诊断、治疗和预后，有一定的临床指导价值。血清CA125可用于随访预测子宫内膜癌复发及监测治疗效果，能否作为评估子宫内膜癌复发的一种主要标志物，仍需进一步研究。
参考文献
曹泽毅.中华妇产科学(下册)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2004:2120-2121.
万小云.子宫内膜癌流行病学及预后不良高危因素.实用肿瘤杂志,2006，21（2）：108－110.
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丰有吉,马丁. 妇产科学[M] 北京: 人民卫生出版社,2011,8:334-338
Al-Loh Shaymaa,Al-Hussaini Maysa . Undifferentiated endometrial carcinoma: a diagnosis frequently overlooked. Arch Pathol Lab Med,2013,137(3):438-42.
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Chin-Hsiung Hsieh MD et al Dotters DJ．Can a Preoperative CA 125 Level Be a Criterion for Full Pelvic Lymphadenectomy in Surgical Staging of Endometrial Cancer? Gynecol Oncol, 2002,86:28-33.
HYUN HOON CHUNG et al Use of preoperative serum CA125 levels for prediction of lymph node metastasis and prognosis in endometrial cancer .Ebina Y, Sakuragi N,Hareyama H, Todo Y, Nomura E, Takeda M, Okamoto K,Yamada H, Yamamoto R,Fujimoto S. Para-aortic lymph node metastasis in relation to serum CA125 levels and nuclear grade in endometrial carcinoma.Acta Obstet Gynecol Scand.2002 May.81(5):458-465.
Santala M, Talvensaari MA, Kauppila A Peritoneal cytology and preoperative serum CA125 level are important prognostic indicators of overall survival in advanced and endometrial cancer．Anticancer Res，2003．23(3C)：3097-3103．
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一、关于子宫内膜癌 （Endometrial carcinoma）
子宫内膜癌是上皮性恶性肿瘤，是发生于子宫内膜的女性生殖道肿瘤，因此以子宫内膜腺体癌常见。发病率逐年升高且年轻化，严重危害女性健康。其发病因素不十分清楚，目前研究认为发病机制分雌激素依赖型和非雌激素依赖型两种。一般子宫内膜癌发展较慢，其预后较好[4]。诊断性刮宫是其最重要的检查方法，组织病理学是其确诊的金标准。在FIGO诊治指南中,明确子宫内膜癌手术病理分期及治疗规范。2009年制定的手术-病理分期，删除0期；累及宫颈内膜腺体归入Ⅰ期；腹水或腹腔冲洗液阳性不参与分期。肿瘤局限在子宫体为I期，分Ia及Ib两期；肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延为Ⅱ期；肿瘤局部和（或）区域扩散为Ⅲ期，分a、b、c三期，其中c期中再分Ⅲc1 、Ⅲc2期；肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移为Ⅳ期，分Ⅳa、Ⅳb 期。
手术治疗是子宫内膜癌的首选的治疗方法，其目的是明确手术-病理分期。并辅以放疗及药物治疗，药物治疗包括激素治疗和化学药物治疗。子宫内膜癌需根据手术-病理分期、患者全身情况、复发高危因素等制定适宜的治疗方案。对于病灶局限（未侵及肌层）、高分化、孕激素受体阳性、年轻坚决保留生育功能的患者可考虑保守治疗，但每3个月需行诊断性刮宫，以判断病情发展情况决定后续治疗。影响子宫内膜癌的预后因素有：病理类型、手术-病理分期、组织分级、癌组织转移、全身情况、治疗方法等。子宫内膜癌手术治疗后应定期随访，随访包括询问病史、手术方案、妇科检查、阴道细胞学检查、胸片、血清检测等，随访时间较长，随访意义也较大。
二、癌抗原CA125 （cancer antigen 125，CA125)
在胚胎发育时于体腔上皮细胞及羊膜细胞上就可以测得低水平的CA125，研究认为CA125是一种由子宫内膜分泌并且与苗勒氏管分化有关的一种抗原，其分泌具有一定的时限性。因其在蜕膜、体腔上皮细胞、子宫内膜及恶性肿瘤细胞都可以测得低水平所以被认为是肿瘤的相关抗原。1983年Bast等科学家首次应用放射免疫测定法检测血清 CAl25的水平并检测CAl25的阈值为 35U/ml[3]。此后对CA125的检测、研究不断升级，首先从卵巢浆液性囊腺癌细胞中免疫获得CA125的单克隆抗体，并通过对卵巢癌早期诊断 、治疗及预后的检测证明CA125是卵巢上皮性癌的代表性肿瘤标志物[6、7、]。大量研究表明，CA125因其在月经期循环性增强而子宫内膜的表达高于其他正常组织，在胞质中也有较高浓度，约是卵巢上皮组织分泌的20倍[8]。1990年Weintraub等研究表明CA125一般情况下被细胞屏障膜阻止在胞质内，很难进入血液循环，当屏障作用消退时，血浆浓度会升高[9、10]。因正常月经期子宫内膜、腹膜和妊娠期子宫内膜可产生CA125，少部分健康女性、女性生殖道非肿瘤性病变患者及重症炎症患者细胞屏障膜作用消退而出现血清CA125一过性升高，所以低水平的CA125不能单一诊断子宫内膜癌亦不能作为子宫内膜癌预后的指标,但血清CA125可做为子宫内膜癌随诊检测预后复发的指标之一。
三、血清CA125值在术前对判断子宫内膜癌淋巴结转移的价值
淋巴转移是子宫内膜癌的主要转移途径。当发生淋巴结转移时癌组织多已侵及宫颈、深肌层及宫体外转移。2002年有研究指出术前血清CA125值对判断子宫内膜癌的淋巴结转移具有临床意义[11],指出当血清CA125>40U/ml，淋巴结转移率敏感性高。同年也有报导[12]将血清CA125值28.5U/ml做为淋巴结是否有转移的高危组临界值。有研究提示血清CA125水平和组织分化程度低均是子宫内膜癌发生淋巴结转移的高危因素[13]。Dotter等指出血清CA125>20U／ml或组织分化为低分化癌，或二者同时出现时[14]，可做淋巴结清扫。由于对临界值的争议比较多，目前尚未明确判断子宫内膜癌淋巴结转移的CA125的临界值。2000-2002年Takac等对64份子宫内膜癌病例回顾性分析得出血清CA125与是否存在淋巴结转移无明显相关性[15]，故在术前血清CA125值决定行盆腔淋巴清扫术无临床指导意义。CA125联合其它指标在术前决定对盆腔淋巴清扫是否有临床意义需进一步探讨。
四、血清CA125升高的子宫内膜癌是否合并卵巢癌
目前认为当CA125水平>40KU/L时，肿瘤已侵及子宫浆膜层，CA125>35KU/L肿瘤复发的危险性比较大。国内、外研究统一观点认为血清CA125 的水平与病理分级有关[7、16]，血清CA125升高见于低分化、恶性程度高的子宫内膜癌患者，其原因可能是手术分期越晚，肿瘤播散范围就越大，屏障破坏越多，细胞外分泌越多有关。1999年始从卵巢浆液性囊腺癌细胞中免疫获得CA125的单克隆抗体，并通过对卵巢癌早期诊断 、治疗及预后的检测证明CA125是卵巢上皮性癌的代表性肿瘤标志物[17]。原发肿瘤和转移肿瘤在诊断上具有一定的困难，各手术-病理分期的子宫内膜癌均可能累及卵巢，在诊断上很难鉴别，肿瘤的的中心起源对预后密切相关。血清CA125是卵巢上皮性癌的肿瘤标志物，当CA125升高时是否考虑子宫内膜癌合并卵巢癌国内、外均有不同报道[18、19]，子宫内膜癌合并卵巢癌的血清CA125的临界值亦未统一。国内曾报道当CA125大于500U/ml时[16]，子宫内膜癌合并卵巢癌的可能性比较大， 目前尚未有研究指出血清CA125的具体临界值并可以证明子宫内膜癌合并卵巢癌，需要进一步研究。
五、CA125的免疫组织化学特征在子宫内膜癌中的应用
2000年后，细胞免疫组织化学在病理学应用，对肿瘤的研究和诊断提供了微观标准。利用免疫组织化学方法可以对肿瘤的来源加以鉴别。NUR等通过对原发性子宫癌的研究，利用血清CA125免疫组化特征，指出血清125水平升高多是来源于间皮细胞，并通过染色阳性鉴别子宫内膜癌的恶化程度[20]，同时也指出CA125的染色方式和强度可以判定子宫内膜癌的病理分级、肿瘤细胞侵及子宫肌的深度和病理类型。血清CA125免疫组化特征是对子宫内膜活检的补充诊断，是子宫内膜癌的预后水平的提示。充分利用CA125的免疫组织化学特征有助于子宫内膜的诊断、治疗和预后，对CA125的免疫组织化的研究仍需进一步的研究。
六、血清CA125对子宫内膜癌随访的意义
FIGO诊治指南中指出预示子宫内膜癌预后的高危因素比较多，如手术-病理分期III期，病理分级G3等，术后需定期随访。据统计中国子宫内膜癌患者3年、5年的生存率分别为：90.3%和74.8%[21]；75%-95%的子宫内膜癌复发在术后2-3年内[22]因此定期随访很必要，子宫内膜癌术后的随访，临床上目前主要依靠妇科检查、B超、CT、MRI等影像学检查手段，至今未提出有效的血清学指标预示复发。其预后与子宫内膜癌的手术-病理分期、病理类型、治疗方法、腹腔细胞学阳性、癌肿ER、PR水平高低、年龄、体质等因素有关，并且这些因素是相互关联的。有文献表明[23、24]血清CA125作为子宫内膜癌的非特异性抗原对子宫内膜癌的诊断意义不大，但对晚期子宫内膜癌的诊断有一定的临床意义。Niloff[25]等研究指出子宫内膜癌复发血清CA125升高，对低分化恶性程度较高、晚期患者适用，早期患者至今没有明确报导。如果血清CA125可用于随访预测子宫内膜癌复发及监测治疗效果，其临界值是多少？随诊的最佳时期是什么时候仍需进一步研究。对于子宫内膜癌的随访是否还有新的血清检测指标或特异性指标更需进一步研究。
结论
血清CA125可预测子宫内膜癌分期、病理分级、组织学类型等，术前对子宫内膜癌是否存在淋巴结转移的判断，及临界值仍处于争议之中。对CA125的免疫组织化学特征的研究在子宫内膜癌的诊断、治疗和预后，有一定的临床指导价值。血清CA125可用于随访预测子宫内膜癌复发及监测治疗效果，能否作为评估子宫内膜癌复发的一种主要标志物，仍需进一步研究。
参考文献
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