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摘 要: 探讨出血性异位妊娠腹腔镜手术如下。方法：收集2004年8月～2005年8月98例术后经病理证实为出血性异位妊娠患者（指内出血≥200ml的输卵管妊娠或卵巢妊娠），分成腹腔镜组（48例）和开腹组（50例），腹腔镜组采用气管内插管全麻，使用瑞士MDE公司电视腹腔镜。腹腔镜手术均急诊进行，无1例需开腹或再次手术，且无明显并发症，但手术时间长。开腹组均采用硬膜外麻醉，按常规开腹，行保守性手术、输卵管切除术或卵巢胚胎剔除术。术后随访：保留输卵管者，患者于阴道出血干净后或下次月经干净后3～7天行治疗性通液术，随访2～3个月。术后6个月再次复查，除已宫内妊娠外，均行子宫输卵管碘油造影。手术并发症情况：仅腹腔镜组发生2例皮下气肿。手术时间：腹腔镜组30~123分钟，平均92.0分钟。开腹组最长90分钟，最短30分钟，平均61.0分钟。结论：腹腔镜手术治疗出血性异位妊娠可得到满意的效果。腹腔镜手术有望取代开腹手术，治疗异位妊娠尤其是输卵管妊娠。
关键词: 出血性 异位妊娠 腹腔镜
现将我院出血性异位妊娠腹腔镜手术48例报告如下。
资料与方法
一般资料：收集我院2004年8月～2005年8月98例术后经病理证实为出血性异位妊娠患者（指内出血≥200ml的输卵管妊娠或卵巢妊娠），分成腹腔镜组（48例）和开腹组（50例），其中腹腔镜组平均年龄25.9岁，内出血量670ml(200～1900ml);开腹组平均年龄27.1岁，内出血量700ml(210～2100ml),两组内出血量差异无显著性。要求保留生育功能的72例患者中，腹腔镜组42例，其中2例为重复性异位妊娠，分别为异位妊娠行腹腔镜手术后6个月、8个月再次发生异位妊娠，且均为对侧输卵管妊娠。所有病例否认有全身其他脏器出血及血液病史。
方法：腹腔镜组采用气管内插管全麻，使用瑞士MDE公司电视腹腔镜。常规消毒腹部、阴道后，放置举宫器，取脐轮下缘作1cm长半月形切口。人工气腹成功后，使用直径1.0cm套管针进腹，置入冷光源，另在两髂前上嵴内上4cm各作直径0.5cm的切口，使用直径0.5cm套管针进腹，置入手术器械进行手术。术式：输卵管切除术：用双极高频电流电凝固输卵管系膜及输卵管峡部切断；输卵管切开取胚术；开窗术：系膜对侧膨出最明显处电凝切开，吸出胚胎；缝合术；胚胎挤出术或吸出术：即妊娠位于近伞端时，内凝止血，挤出胚胎组织或吸管进入伞端吸出，术后加用米非司酮、甲氨蝶呤或中药防治残留［2］。卵巢胚胎剔除术：电凝或抓钳出胚胎组织，内凝止血。同时伴随的手术有粘连松解术与输卵管造口术，术后4号丝线缝合腔鞘、腹膜，创口皮肤不需缝合，用创可贴即可。
开腹组均采用硬膜外麻醉，按常规开腹，行保守性手术、输卵管切除术或卵巢胚胎剔除术。术后随访：保留输卵管者，患者于阴道出血干净后或下次月经干净后3～7天行治疗性通液术，随访2～3个月。术后6个月再次复查，除已宫内妊娠外，均行子宫输卵管碘油造影。手术情况：所有患者均有内出血，均行急诊手术。腹腔镜组输卵管妊娠44例，卵巢妊娠4例；其中行输卵管切除术20例，输卵管切开取胚术中开窗16例，缝合5例，胚胎挤出术或吸出术3例，卵管造口术4例。32例患者盆腔有不同程度粘连，均同时行粘连松解术，其中术中1例卵巢冠囊肿行剥出术，2例重复异位妊娠者发现前次妊娠输卵管外观完全正常，盆腔无粘连。开腹组中行输卵管切除术32例，保留输卵管13例；卵巢妊娠5例，行卵巢胚胎剔除术。
手术并发症情况：两组术中均未发生脏器损伤、穿刺伤、电凝烧伤等并发症；两组均无切口感染并发症，仅腹腔镜组发生2例皮下气肿。
手术时间：腹腔镜组30~123分钟，平均92.0分钟。开腹组30~90分钟，平均61.0分钟。术后随访情况：腹腔镜组保留输卵管28例中，随访20例，通畅19例；切除输卵管20例中，对侧行输卵管造口5例，随访4例，均通畅。开腹组保留输卵管13例，随访10例，通畅6例；术后2年腹腔镜组保守手术后随访24例，13例妊娠；开腹组保守手术随访10例，3例妊娠。
讨 论
近年来由于腹腔镜的介入，输卵管妊娠保守治疗有了各种改进。根据本组资料分析及作者临床经验，初步认为手术治疗异位妊娠的适应证有：无明显休克的输卵管、卵巢妊娠（本组除1例失血性休克，家属坚决要求腹腔镜外，均无明显休克）；除外宫颈、宫角妊娠；包块直径<5cm的陈旧性异位妊娠；但有多次手术史或肠粘连或有盆腔炎性包块史者不宜腹腔镜手术。本组中腹腔镜手术均急诊进行，无1例需开腹或再次手术，且无明显并发症，但手术时间长。故对手术不熟练者及患者有休克时，为抢救生命仍应选择开腹为宜。腹腔镜手术后患者，下床活动时间早，肛门排气快，吸收热少而低，住院时间短，恢复快，腹壁切口愈合佳，输卵管通畅率及妊娠率高，明显提高了患者的生活质量，易被患者接受。2例重复异位妊娠腹腔镜手术中发现前次妊娠侧输卵管完全正常，盆腔无粘连，提示腹腔镜手术损伤小，组织凝固面可防止纤维素的渗出、沉积及组织细胞、纤维细胞的迁移，不易发生术后明显粘连，减少输卵管阻塞机会。因此，腹腔镜手术更适合年轻、有生育要求的患者。但腹腔镜组有2例发生皮下气肿，且均发生在取标本侧的切口周围，提示与取标本侧切口较大，缝合切口时腹膜未关闭、术毕CO2未吸尽有关。因此，术毕取出光源前应先缝合关闭取标本侧切口腹膜，尽可能排尽CO2。另外，腹腔内出血较多时影响腹腔镜手术视野，可先钳夹出血部位，吸净腹腔游离血，再冲洗腹腔和电凝止血，可减少并发症发生。总之，腹腔镜手术治疗出血性异位妊娠可得到满意的效果。有望取代开腹手术，治疗异位妊娠尤其是输卵管妊娠。
关键词: 出血性 异位妊娠 腹腔镜
现将我院出血性异位妊娠腹腔镜手术48例报告如下。
资料与方法
一般资料：收集我院2004年8月～2005年8月98例术后经病理证实为出血性异位妊娠患者（指内出血≥200ml的输卵管妊娠或卵巢妊娠），分成腹腔镜组（48例）和开腹组（50例），其中腹腔镜组平均年龄25.9岁，内出血量670ml(200～1900ml);开腹组平均年龄27.1岁，内出血量700ml(210～2100ml),两组内出血量差异无显著性。要求保留生育功能的72例患者中，腹腔镜组42例，其中2例为重复性异位妊娠，分别为异位妊娠行腹腔镜手术后6个月、8个月再次发生异位妊娠，且均为对侧输卵管妊娠。所有病例否认有全身其他脏器出血及血液病史。
方法：腹腔镜组采用气管内插管全麻，使用瑞士MDE公司电视腹腔镜。常规消毒腹部、阴道后，放置举宫器，取脐轮下缘作1cm长半月形切口。人工气腹成功后，使用直径1.0cm套管针进腹，置入冷光源，另在两髂前上嵴内上4cm各作直径0.5cm的切口，使用直径0.5cm套管针进腹，置入手术器械进行手术。术式：输卵管切除术：用双极高频电流电凝固输卵管系膜及输卵管峡部切断；输卵管切开取胚术；开窗术：系膜对侧膨出最明显处电凝切开，吸出胚胎；缝合术；胚胎挤出术或吸出术：即妊娠位于近伞端时，内凝止血，挤出胚胎组织或吸管进入伞端吸出，术后加用米非司酮、甲氨蝶呤或中药防治残留［2］。卵巢胚胎剔除术：电凝或抓钳出胚胎组织，内凝止血。同时伴随的手术有粘连松解术与输卵管造口术，术后4号丝线缝合腔鞘、腹膜，创口皮肤不需缝合，用创可贴即可。
开腹组均采用硬膜外麻醉，按常规开腹，行保守性手术、输卵管切除术或卵巢胚胎剔除术。术后随访：保留输卵管者，患者于阴道出血干净后或下次月经干净后3～7天行治疗性通液术，随访2～3个月。术后6个月再次复查，除已宫内妊娠外，均行子宫输卵管碘油造影。手术情况：所有患者均有内出血，均行急诊手术。腹腔镜组输卵管妊娠44例，卵巢妊娠4例；其中行输卵管切除术20例，输卵管切开取胚术中开窗16例，缝合5例，胚胎挤出术或吸出术3例，卵管造口术4例。32例患者盆腔有不同程度粘连，均同时行粘连松解术，其中术中1例卵巢冠囊肿行剥出术，2例重复异位妊娠者发现前次妊娠输卵管外观完全正常，盆腔无粘连。开腹组中行输卵管切除术32例，保留输卵管13例；卵巢妊娠5例，行卵巢胚胎剔除术。
手术并发症情况：两组术中均未发生脏器损伤、穿刺伤、电凝烧伤等并发症；两组均无切口感染并发症，仅腹腔镜组发生2例皮下气肿。
手术时间：腹腔镜组30~123分钟，平均92.0分钟。开腹组30~90分钟，平均61.0分钟。术后随访情况：腹腔镜组保留输卵管28例中，随访20例，通畅19例；切除输卵管20例中，对侧行输卵管造口5例，随访4例，均通畅。开腹组保留输卵管13例，随访10例，通畅6例；术后2年腹腔镜组保守手术后随访24例，13例妊娠；开腹组保守手术随访10例，3例妊娠。
讨 论
近年来由于腹腔镜的介入，输卵管妊娠保守治疗有了各种改进。根据本组资料分析及作者临床经验，初步认为手术治疗异位妊娠的适应证有：无明显休克的输卵管、卵巢妊娠（本组除1例失血性休克，家属坚决要求腹腔镜外，均无明显休克）；除外宫颈、宫角妊娠；包块直径<5cm的陈旧性异位妊娠；但有多次手术史或肠粘连或有盆腔炎性包块史者不宜腹腔镜手术。本组中腹腔镜手术均急诊进行，无1例需开腹或再次手术，且无明显并发症，但手术时间长。故对手术不熟练者及患者有休克时，为抢救生命仍应选择开腹为宜。腹腔镜手术后患者，下床活动时间早，肛门排气快，吸收热少而低，住院时间短，恢复快，腹壁切口愈合佳，输卵管通畅率及妊娠率高，明显提高了患者的生活质量，易被患者接受。2例重复异位妊娠腹腔镜手术中发现前次妊娠侧输卵管完全正常，盆腔无粘连，提示腹腔镜手术损伤小，组织凝固面可防止纤维素的渗出、沉积及组织细胞、纤维细胞的迁移，不易发生术后明显粘连，减少输卵管阻塞机会。因此，腹腔镜手术更适合年轻、有生育要求的患者。但腹腔镜组有2例发生皮下气肿，且均发生在取标本侧的切口周围，提示与取标本侧切口较大，缝合切口时腹膜未关闭、术毕CO2未吸尽有关。因此，术毕取出光源前应先缝合关闭取标本侧切口腹膜，尽可能排尽CO2。另外，腹腔内出血较多时影响腹腔镜手术视野，可先钳夹出血部位，吸净腹腔游离血，再冲洗腹腔和电凝止血，可减少并发症发生。总之，腹腔镜手术治疗出血性异位妊娠可得到满意的效果。有望取代开腹手术，治疗异位妊娠尤其是输卵管妊娠。