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【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）01
【摘 要】总结经内镜逆行胰胆管造影治疗100例老年胆总管结石的护理。护理重点为治疗前做好心理护理及各项准备；治疗后严密观察病情，加强鼻胆管护理，防止并发症发生，重视饮食指导及出院指导。99例完成治疗性经内镜逆行胰胆管造影，1例因脉搏氧饱和度下降未完成治疗。
【关键词】 胆总管结石； 经内镜逆行胰胆管造影 ；护理
胆总管结石是消化系统常见病 ，发病率随着年龄的增长逐渐增高 ，传统治疗方法是外科手术，但老年人常合并其他疾病，增加了手术的风险。经内镜逆行胰胆管造影（endosco picretro-gradecholangio-pancreatography，ERCP）是一种应用广泛，对患者创伤小、并发症少、疗效显著且安全的诊断及治疗方法[1]。在ERCP的基础上行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、 内镜下鼻胆汁引流术（ENBD），老年患者易接受[2]。2011年1月至2014年12月，本院消化内科对100老年胆总管结石患者行治疗性ERCP，效果较好，现将护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组100例，男65例， 女35例；年龄60-91岁，平均68.2岁； 胆总管结石合并化脓性胆管炎32例，胆囊结石36例，肝内胆管结石12例，伴高血压病、慢性支气管炎5例，阻塞性黄疸伴胆管感染52例，糖尿病10例。
1.2 治疗及转归99例完成治疗性ERCP，其中62例行十二指肠乳头括约肌切开（EST） 取石，22例行十二指肠乳头球囊扩张（EPBD）取石 ，93例放置鼻胆管引流 （ENBD），1例同时伴有慢性支气管炎肺气肿患者治疗前注射地西泮10mg、山莨菪碱10mg后脉搏、氧饱和度下降而放弃行ERCP治疗。治疗后并发胰腺炎4例、消化道出血2例。
2 护 理
2.1 治疗前护理
2.1.1术前评估对于高龄病人术前应充分评估病人的心肺功能、出凝血时间、测定血尿淀粉酶、血小板计数、白细胞计数和分类，了解有无心肺基础疾病及内镜检查禁忌证。详细询问病史，了解有无伴发疾病，特别对于急诊的高龄病人术前积极治疗伴发疾病，控制感染，纠正休克、水电解质酸碱失衡等状况。
2.1.2 心理护理 患者的情绪、精神状态能影响十二指肠乳头平滑肌的松弛状态[3]，从而影响ERCP的成功率。向患者详细介绍 ERCP治疗过程、注意事项、配合要点， 告知保持情绪稳定的重要性，使患者理解ERCR治疗的特点并积极配合，同时要求家属多陪伴及鼓励患者，消除患者紧张及恐惧心理。术前进行俯卧位训练 ，告知牙垫咬合法， 指导用鼻深吸气、用嘴慢慢呼气，操作过程中有口水时任其自然流出，不要吞咽，以免呛咳，治疗过程中会有异物感、恶心，但可耐受，禁忌屏气或向外自行拉出内镜，以免引起咽喉黏膜擦伤和消化道大出血等； 禁食、禁水8h；治疗前取下义齿及金属物品，在右侧肢体建立一条留置针静脉通道。本组患者经心理护理及家属支持后情绪稳定。
2.1.3 术前准备 常规做碘过敏试验，术前病人禁食、禁饮6h以上，穿着不宜太厚并除去义齿及金属饰品以适宜摄片。术前30min肌肉注射哌替啶50mg、地西泮10m g、山莨菪碱10mg，口服利多卡因，以达到镇静止痛、松弛乳头括约肌的作用，同时做好药品及器械的准备。
2.2 治疗后护理
2.2.1 一般护理 卧床休息24h ，密切观察生命体征、引流液、腹部情况， 治疗后3h及次晨查血淀粉酶，必要时查血常规，以判断有无出血、穿孔、感染及胰腺炎等并发症发生； 禁食12-24h， 无并发症由进清流质逐渐过渡到普食；伴有心血管疾病患者注意控制输液速度和量，以免发生肺水肿。
2.2.2鼻胆管引流护理 留置鼻胆管不仅能直接引流出感染的胆汁，消除胆胰反流，便于胆道冲洗和术后胆道造影，注意妥善固定鼻胆管；观察并记录引流液的颜色量，保证引流通畅，每天从鼻胆管引流出的胆汁量平均（ 458±90ml）[4]， 引流量少或无胆汁引出，及时查找原因，如引流液混有血液及时报告医生。引流数日后， 临床症状改善， 各种指标恢复正常， 尽早拔除鼻胆管。本组21例鼻胆管引流液过少， 其中2例为鼻胆管在消化道折叠所致 ，3例为鼻胆管引流孔堵塞 ，经无菌等渗盐水或稀释的抗生素液反复冲洗等处理后引流通畅。
2.2.3 并发症的观察和护理
2.2.3.1 出血发生原因多为乳头切开时电凝不足、机械损伤、乳头有病变、有服用非甾体类抗炎药物史及伴有高血压、糖尿病等。 即刻性出血是指EST治疗中的出血 ，易于发现并及时处理；迟发性出血指出血发生在EST治疗后24h 、数天甚至数周， 只有患者出现呕血 、黑便甚至休克症状后才被发现[5]， 治疗后密切观察， 一旦发现鼻胆管引流液中混有血液，患者有烦躁、头晕、心悸、血压下降、心率增快等症状，及时报告医生 。本组发生消化道出血2例， 均为迟发性出血 ，其中1例伴有糖尿病 ，1例为取石时机械损伤 ，1例发生在治疗后36h、1例发生在治疗后48-72h，2例鼻胆管引流液中混有血液， 经肌内注射立止血针后出血停止。
2.2.3.2穿孔 与十二指肠乳头切开过大、方向过偏或球囊扩张过大有关，亦可因插管、取石、碎石致机械损伤发生 ，也有因操作不当而引起非乳头部位上消化道穿孔。患者多出现腹痛、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛等急性腹膜炎的症状和体征，腹部CT检查可見后腹膜区域积气、局部积液，X线透视发现膈下游离气体。治疗后定时测量生命体征 ，观察有无腹痛及大便颜色、 性状、 量， 嘱患者绝对卧床休息 。本组无十二指肠穿孔发生。 2.2.3.3 急性胆管炎 多因治疗后十二指肠乳头水肿、 残余结石嵌顿导致胆管梗阻或引流不畅，主要表现为治疗后发热、 腹痛、 黄疸加重 、右上腹压痛， 重者发生感染中毒性休克， 治疗后常规放置鼻胆管能预防急性胆管炎，一旦发生急性胆管炎，严密观察生命体征，记录尿量，监测出凝血时间，及时再次行ENBD ，应用抗生素多可治愈 ，本组未发生急性胆管炎。
2.2.3.4急性胰腺炎 多由于反复多次插管、 造影剂注射过多或切割时电凝过度造成胰管开口充血水肿 、胰液流出受阻所致[6]，治疗后遵医嘱定时查血淀粉酶， 观察有无恶心、呕吐、腹胀、上腹痛等症状，如发生急性胰腺炎，严格禁食、禁水， 严密观察生命体征，同时遵医嘱补液，维持水、电解质平衡，应用生长抑素、 抑酸剂及抗生素。生长抑素奥曲肽先肌内注射0.1mg 以后使用微量注射泵静脉输注以维持血药浓度， 不能中断。 本组发生急性胰腺炎4例 ，治疗后24h内患者诉上腹痛 、腹胀、上腹有压痛 ，实验室检查血淀粉酶上升在正常值高限2倍以上 、脂肪酶增高2倍以上， 经内科保守治疗 ，均在1周内治愈。
3 小 结
通过100例高龄胆总管结石患者ERCP治疗的护理，认为ERCP是老年胆总管结石常用的微创治疗方法。 治疗前做好心理干预 ，降低患者的心理应激反应，完善治疗前准备； 治疗后做好鼻胆管护理，严密观察， 及时发现和处理出血、穿孔、胆管炎、胰腺炎等并发症，是确保治疗成功的关键 ，同时还可以缩短患者的住院时间 ，促进疾病的早日康复。
參考文献
[1]李素云.86例老年内镜逆行胰胆管造影术护理体会[J] .中国老年保健医学杂志，2011，9（3）：96.
[2] 杨建锋，张啸，张筱风， 等.ERCP在老年患者胆胰疾病中的诊治作用[J] .中华消化内镜杂志， 2009，（12）：653-655.
[3]陈竹娟. 经内镜治疗急性胆源性胰腺炎的护理[ J] . 浙江临床医学， 2006，7，（7）：776.
[4]於晓娟 ，楼立兰， 张筱凤. 内镜治疗胆漏和继发胆管狭窄患者的护理[ J]. 护理与康复，2005，4（6）：432-433.
[5]王祥 于忆 刘子燕 等. 乳头括约肌切开术后迟缓出血的临床处理对策 [J].中国内镜杂志，2010，16（5）：548-550.
[6] 韩本权， 徐安芬， 魏文惠.ERCP术后胰腺炎的原因及护理 [J].四川医学，2011，32（3）：439-440.
【摘 要】总结经内镜逆行胰胆管造影治疗100例老年胆总管结石的护理。护理重点为治疗前做好心理护理及各项准备；治疗后严密观察病情，加强鼻胆管护理，防止并发症发生，重视饮食指导及出院指导。99例完成治疗性经内镜逆行胰胆管造影，1例因脉搏氧饱和度下降未完成治疗。
【关键词】 胆总管结石； 经内镜逆行胰胆管造影 ；护理
胆总管结石是消化系统常见病 ，发病率随着年龄的增长逐渐增高 ，传统治疗方法是外科手术，但老年人常合并其他疾病，增加了手术的风险。经内镜逆行胰胆管造影（endosco picretro-gradecholangio-pancreatography，ERCP）是一种应用广泛，对患者创伤小、并发症少、疗效显著且安全的诊断及治疗方法[1]。在ERCP的基础上行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、 内镜下鼻胆汁引流术（ENBD），老年患者易接受[2]。2011年1月至2014年12月，本院消化内科对100老年胆总管结石患者行治疗性ERCP，效果较好，现将护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组100例，男65例， 女35例；年龄60-91岁，平均68.2岁； 胆总管结石合并化脓性胆管炎32例，胆囊结石36例，肝内胆管结石12例，伴高血压病、慢性支气管炎5例，阻塞性黄疸伴胆管感染52例，糖尿病10例。
1.2 治疗及转归99例完成治疗性ERCP，其中62例行十二指肠乳头括约肌切开（EST） 取石，22例行十二指肠乳头球囊扩张（EPBD）取石 ，93例放置鼻胆管引流 （ENBD），1例同时伴有慢性支气管炎肺气肿患者治疗前注射地西泮10mg、山莨菪碱10mg后脉搏、氧饱和度下降而放弃行ERCP治疗。治疗后并发胰腺炎4例、消化道出血2例。
2 护 理
2.1 治疗前护理
2.1.1术前评估对于高龄病人术前应充分评估病人的心肺功能、出凝血时间、测定血尿淀粉酶、血小板计数、白细胞计数和分类，了解有无心肺基础疾病及内镜检查禁忌证。详细询问病史，了解有无伴发疾病，特别对于急诊的高龄病人术前积极治疗伴发疾病，控制感染，纠正休克、水电解质酸碱失衡等状况。
2.1.2 心理护理 患者的情绪、精神状态能影响十二指肠乳头平滑肌的松弛状态[3]，从而影响ERCP的成功率。向患者详细介绍 ERCP治疗过程、注意事项、配合要点， 告知保持情绪稳定的重要性，使患者理解ERCR治疗的特点并积极配合，同时要求家属多陪伴及鼓励患者，消除患者紧张及恐惧心理。术前进行俯卧位训练 ，告知牙垫咬合法， 指导用鼻深吸气、用嘴慢慢呼气，操作过程中有口水时任其自然流出，不要吞咽，以免呛咳，治疗过程中会有异物感、恶心，但可耐受，禁忌屏气或向外自行拉出内镜，以免引起咽喉黏膜擦伤和消化道大出血等； 禁食、禁水8h；治疗前取下义齿及金属物品，在右侧肢体建立一条留置针静脉通道。本组患者经心理护理及家属支持后情绪稳定。
2.1.3 术前准备 常规做碘过敏试验，术前病人禁食、禁饮6h以上，穿着不宜太厚并除去义齿及金属饰品以适宜摄片。术前30min肌肉注射哌替啶50mg、地西泮10m g、山莨菪碱10mg，口服利多卡因，以达到镇静止痛、松弛乳头括约肌的作用，同时做好药品及器械的准备。
2.2 治疗后护理
2.2.1 一般护理 卧床休息24h ，密切观察生命体征、引流液、腹部情况， 治疗后3h及次晨查血淀粉酶，必要时查血常规，以判断有无出血、穿孔、感染及胰腺炎等并发症发生； 禁食12-24h， 无并发症由进清流质逐渐过渡到普食；伴有心血管疾病患者注意控制输液速度和量，以免发生肺水肿。
2.2.2鼻胆管引流护理 留置鼻胆管不仅能直接引流出感染的胆汁，消除胆胰反流，便于胆道冲洗和术后胆道造影，注意妥善固定鼻胆管；观察并记录引流液的颜色量，保证引流通畅，每天从鼻胆管引流出的胆汁量平均（ 458±90ml）[4]， 引流量少或无胆汁引出，及时查找原因，如引流液混有血液及时报告医生。引流数日后， 临床症状改善， 各种指标恢复正常， 尽早拔除鼻胆管。本组21例鼻胆管引流液过少， 其中2例为鼻胆管在消化道折叠所致 ，3例为鼻胆管引流孔堵塞 ，经无菌等渗盐水或稀释的抗生素液反复冲洗等处理后引流通畅。
2.2.3 并发症的观察和护理
2.2.3.1 出血发生原因多为乳头切开时电凝不足、机械损伤、乳头有病变、有服用非甾体类抗炎药物史及伴有高血压、糖尿病等。 即刻性出血是指EST治疗中的出血 ，易于发现并及时处理；迟发性出血指出血发生在EST治疗后24h 、数天甚至数周， 只有患者出现呕血 、黑便甚至休克症状后才被发现[5]， 治疗后密切观察， 一旦发现鼻胆管引流液中混有血液，患者有烦躁、头晕、心悸、血压下降、心率增快等症状，及时报告医生 。本组发生消化道出血2例， 均为迟发性出血 ，其中1例伴有糖尿病 ，1例为取石时机械损伤 ，1例发生在治疗后36h、1例发生在治疗后48-72h，2例鼻胆管引流液中混有血液， 经肌内注射立止血针后出血停止。
2.2.3.2穿孔 与十二指肠乳头切开过大、方向过偏或球囊扩张过大有关，亦可因插管、取石、碎石致机械损伤发生 ，也有因操作不当而引起非乳头部位上消化道穿孔。患者多出现腹痛、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛等急性腹膜炎的症状和体征，腹部CT检查可見后腹膜区域积气、局部积液，X线透视发现膈下游离气体。治疗后定时测量生命体征 ，观察有无腹痛及大便颜色、 性状、 量， 嘱患者绝对卧床休息 。本组无十二指肠穿孔发生。 2.2.3.3 急性胆管炎 多因治疗后十二指肠乳头水肿、 残余结石嵌顿导致胆管梗阻或引流不畅，主要表现为治疗后发热、 腹痛、 黄疸加重 、右上腹压痛， 重者发生感染中毒性休克， 治疗后常规放置鼻胆管能预防急性胆管炎，一旦发生急性胆管炎，严密观察生命体征，记录尿量，监测出凝血时间，及时再次行ENBD ，应用抗生素多可治愈 ，本组未发生急性胆管炎。
2.2.3.4急性胰腺炎 多由于反复多次插管、 造影剂注射过多或切割时电凝过度造成胰管开口充血水肿 、胰液流出受阻所致[6]，治疗后遵医嘱定时查血淀粉酶， 观察有无恶心、呕吐、腹胀、上腹痛等症状，如发生急性胰腺炎，严格禁食、禁水， 严密观察生命体征，同时遵医嘱补液，维持水、电解质平衡，应用生长抑素、 抑酸剂及抗生素。生长抑素奥曲肽先肌内注射0.1mg 以后使用微量注射泵静脉输注以维持血药浓度， 不能中断。 本组发生急性胰腺炎4例 ，治疗后24h内患者诉上腹痛 、腹胀、上腹有压痛 ，实验室检查血淀粉酶上升在正常值高限2倍以上 、脂肪酶增高2倍以上， 经内科保守治疗 ，均在1周内治愈。
3 小 结
通过100例高龄胆总管结石患者ERCP治疗的护理，认为ERCP是老年胆总管结石常用的微创治疗方法。 治疗前做好心理干预 ，降低患者的心理应激反应，完善治疗前准备； 治疗后做好鼻胆管护理，严密观察， 及时发现和处理出血、穿孔、胆管炎、胰腺炎等并发症，是确保治疗成功的关键 ，同时还可以缩短患者的住院时间 ，促进疾病的早日康复。
參考文献
[1]李素云.86例老年内镜逆行胰胆管造影术护理体会[J] .中国老年保健医学杂志，2011，9（3）：96.
[2] 杨建锋，张啸，张筱风， 等.ERCP在老年患者胆胰疾病中的诊治作用[J] .中华消化内镜杂志， 2009，（12）：653-655.
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[5]王祥 于忆 刘子燕 等. 乳头括约肌切开术后迟缓出血的临床处理对策 [J].中国内镜杂志，2010，16（5）：548-550.
[6] 韩本权， 徐安芬， 魏文惠.ERCP术后胰腺炎的原因及护理 [J].四川医学，2011，32（3）：439-440.