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摘 要：随着社会的发展进步以及人们生活质量的提升，医疗费用也呈现出递增的状态。对于卫生资源比较短缺的我国来说，由于实行的支付制度没有形成对费用的有效控制，因此对单病种付费制度的研究才显得尤为必要。
关键词：单病种付费；按项目付费；住院日；住院费用
基金项目：惠州市（医疗卫生）科技计划项目（编号：170517111742246）
根据广东省《关于进一步推进基本医疗保险按病种付费工作的指导意见》（粤人社发[2015]219号）文件精神，为进一步深化基本医疗保险付费方式改革，引导规范医疗服务行为，提升医疗保险保障绩效，切实维护参保人医疗保险权益，我市各大医院实施单病种付费制度。在实施过程中，单病种付费制度确实起到了规范临床诊疗行为等作用，但是也仍存在付费标准和实际需求的矛盾、政策配套不到位等问题。
经过两年多探索与实践，本文以实施按病种付费的卵巢良性肿瘤和乳腺良性肿瘤患者与以往的按项目付费模式比较，对缩短住院天数、降低医疗费用、促进合理用药、提高医疗服务质量方面，做进一步阐述，为决策部门和医疗部门单病种的实施提供理论和实践依据。
一、资料与方法
（一）资料来源
为检验某三甲医院单病种付费的试行情况，通过本院病案数字化综合管理系统调取2012年--2017年的某两种单病种手术患者所有的病历档案，抽取病种分别为：乳腺良性肿瘤、卵巢良性肿瘤。选择2016.8月--2017.12月实施单病种付费模式为研究组，2012.1月--2016.7月实施按项目付费为对照组。以住院病人数、平均住院日、平均住院医疗费用和平均药品费用等指标进行相关研究。
（二）研究方法
根据ICD-10编码，本研究提取的数据资料来自于病案系统，共1558个病例（分别为1380例、178例）进行统计分析。卵巢良性肿瘤诊断码为D27.x00，其手术治疗术式主要选取为腹腔镜下卵巢病损切除术（手术码：65.2501）的病例；乳腺良性肿瘤诊断码为：D24.x00，其手术治疗术式主要选取为乳腺病损切除术（手术码：85.2101）的病例。剔除患有严重并发症或合并症及不符合诊断标准的病例。
通过医院病案数字化综合管理系统调取2012年--2017年选取的某三甲医院两种单病种手术患者所有的病历档案，记录其性别、医保状况、年龄、住院天数，费用、变异系数、药占比等信息作为效益评价指标。
（三）统计分析方法
本研究对连续变量间的比较采用卡方检验进行分类变量比较，采用两样本均数比较t检验，若p<0.05则认为差异有统计学意义。本研究数据采用excel系统录入，数据分析使用spss19.0统计软件。
二、结果
（一）两种病种一般情况比较
从病案系统筛选的病例都属于入院时为非急危重病例。单病种付费患儿492例，其中卵巢良性肿瘤48例，乳腺良性肿瘤444例；按项目付费患儿1066例，其中卵巢良性肿瘤130例，乳腺良性肿瘤936例。
单病种付费与按项目付费患者年龄、社保状况组间差异均无统计学意义（p>0.05，表1），资料具有可比性。因为卵巢良性肿瘤和乳腺良性肿瘤患者，基本都为女性患者，所以对性别比没有进行统计。
（二）各项费用分析
表2显示，卵巢良性肿瘤患者平均住院天数研究组相对对照组缩短1.66天；乳腺良性肿瘤患者平均住院天数研究组相对对照组缩短0.19天，组间差异均有统计学意义（p=0.001，0.003）。
两种病种的住院平均总费用都有不同程度的下降，卵巢良性肿瘤在两种付费方式下费用总额下降了339.18元，乳腺良性肿瘤下降了847.17元，两病种患者平均住院费用组间差异具有统计学意义（p<0.05）。进一步分析各费用情况，发现两病种患者检查费单病种付费患者高于按项目付费患者，两组差异无统计学意义（p>0.05）。两病种患者的其他项目与按项目付费组相比基本均有明显降低，且组间差异有统计学意义（p<0.05），见表2。卵巢良性肿瘤的药占比与按项目付费模式相比，从原来的19.94%，降低到13.95%，减少了5.99%。
（三）两病种各费用参数的变异系数分析
变异系数又称“标准差率”，反映单位均值上的离散程度，常用在两个总体均值不等的离散程度的比较上。本研究对两组患者的住院总平均费用及各分项均费用的变异程度进行分析，结果显示单病种付费患者的变异系数明显低于按项目付费患者。而且，按照变异系数变异程度高低分析，在项目付费模式下，卵巢良性肿瘤患者的检查费变异程度较高，乳腺良性肿瘤患者的药费、检查费明显较高，在单病种付费模式下，卵巢良性腫瘤患者的化验费、手术治疗费、护理费变异程度较低；乳腺良性肿瘤患者的化验费、治疗费、手术费变异程度较低，见表3。
三、主要结论与讨论
卵巢良性肿瘤和乳腺良性肿瘤是妇科疾病中最常见的良性肿瘤，其诊断和治疗技术基本已经达到成熟阶段，通过SPSS软件对两组付费模式进行分析，结果显示：相对于按项目付费模式平均住院总费用有所降低，平均住院时间缩短，药占比显著下降，费用结构趋于稳定。说明实行单病种付费方式，能够有效控制或减少过度治疗行为，抑制不合理的医疗总费用的上涨，规范治疗的标准，对规范医务人员在检查、用药上的随意性，重新调配医疗资源，分级诊疗的实行具有一定的积极作用。另外，单病种付费方式应结合临床路径使得医疗机构的经济信息和诊疗信息更加公开、透明，对改善医患关系、患者满意度的提高在一定程度上也有一定的帮助。
我市实行的按病种付费的是包括了除限价耗材外从入院到出院整个诊疗过程的各项医保费用，且医保部门采用“超支不补，结余留用”的原则与医疗机构进行结算。按病种付费在各自定额标准既定的情况下，会倒逼医院加强成本管理，建立健全成本核算体系，控制医疗成本；规范医生的医疗行为，强调对病人检查、治疗的合理性，在保证医疗质量的前提下，尽量避免不必要的费用支出，控制医保费用总额，医院可获取一定经济利益；通过提高效率，控制成本，减少药品费用，降低卫生材料消耗，更好地体现了医务人员的技术价值。同时减轻患者的医疗费用负担，降低医保基金支出，达到医保患三方共赢的局面。
医院应该以临床路径为抓手，规范医生的诊疗行为。按病种付费方式虽然可以在一定程度上弥补患者就医时的价格信息不对称，但是却无法弥补患者就医时的医疗卫生专业知识不对称，患者担心病种限价后医院会降低医疗服务质量，影响疾病的治疗效果。实施临床路径后，患者可以很容易获得与自己所患疾病相关的诊疗信息，以此弥补患者在医疗信息上的缺乏。这有利于患者积极的配合和监督，尊重其“知情权”和“参与权”，提高治疗的满意度。因此，医院只有科学合理地制定单病种的临床路径，在实施的过程中逐步完善和探索适应单病种付费方式的临床路径管理模式，并确保严格按照临床路径的要求实施“单病种付费”，使二者相互促进，才能确保“单病种付费”方式的可持续发展。
参考文献：
[1]郭顺萍.临床路径对住院天数和住院费用的影响分析[J].中国病案，2015，16（01）：77—79.
[2]杨在英，吴宝妹，陈雅萍，等.单病种质量控制在社区获得性肺炎管理中的应用[J].医院管理论坛，2013，30（02）：33—35.
作者简介：
李克，李芷云，王维春，惠州市妇幼保健计划生育服务中心。
梁浩，惠州市第一人民医院。
关键词：单病种付费；按项目付费；住院日；住院费用
基金项目：惠州市（医疗卫生）科技计划项目（编号：170517111742246）
根据广东省《关于进一步推进基本医疗保险按病种付费工作的指导意见》（粤人社发[2015]219号）文件精神，为进一步深化基本医疗保险付费方式改革，引导规范医疗服务行为，提升医疗保险保障绩效，切实维护参保人医疗保险权益，我市各大医院实施单病种付费制度。在实施过程中，单病种付费制度确实起到了规范临床诊疗行为等作用，但是也仍存在付费标准和实际需求的矛盾、政策配套不到位等问题。
经过两年多探索与实践，本文以实施按病种付费的卵巢良性肿瘤和乳腺良性肿瘤患者与以往的按项目付费模式比较，对缩短住院天数、降低医疗费用、促进合理用药、提高医疗服务质量方面，做进一步阐述，为决策部门和医疗部门单病种的实施提供理论和实践依据。
一、资料与方法
（一）资料来源
为检验某三甲医院单病种付费的试行情况，通过本院病案数字化综合管理系统调取2012年--2017年的某两种单病种手术患者所有的病历档案，抽取病种分别为：乳腺良性肿瘤、卵巢良性肿瘤。选择2016.8月--2017.12月实施单病种付费模式为研究组，2012.1月--2016.7月实施按项目付费为对照组。以住院病人数、平均住院日、平均住院医疗费用和平均药品费用等指标进行相关研究。
（二）研究方法
根据ICD-10编码，本研究提取的数据资料来自于病案系统，共1558个病例（分别为1380例、178例）进行统计分析。卵巢良性肿瘤诊断码为D27.x00，其手术治疗术式主要选取为腹腔镜下卵巢病损切除术（手术码：65.2501）的病例；乳腺良性肿瘤诊断码为：D24.x00，其手术治疗术式主要选取为乳腺病损切除术（手术码：85.2101）的病例。剔除患有严重并发症或合并症及不符合诊断标准的病例。
通过医院病案数字化综合管理系统调取2012年--2017年选取的某三甲医院两种单病种手术患者所有的病历档案，记录其性别、医保状况、年龄、住院天数，费用、变异系数、药占比等信息作为效益评价指标。
（三）统计分析方法
本研究对连续变量间的比较采用卡方检验进行分类变量比较，采用两样本均数比较t检验，若p<0.05则认为差异有统计学意义。本研究数据采用excel系统录入，数据分析使用spss19.0统计软件。
二、结果
（一）两种病种一般情况比较
从病案系统筛选的病例都属于入院时为非急危重病例。单病种付费患儿492例，其中卵巢良性肿瘤48例，乳腺良性肿瘤444例；按项目付费患儿1066例，其中卵巢良性肿瘤130例，乳腺良性肿瘤936例。
单病种付费与按项目付费患者年龄、社保状况组间差异均无统计学意义（p>0.05，表1），资料具有可比性。因为卵巢良性肿瘤和乳腺良性肿瘤患者，基本都为女性患者，所以对性别比没有进行统计。
（二）各项费用分析
表2显示，卵巢良性肿瘤患者平均住院天数研究组相对对照组缩短1.66天；乳腺良性肿瘤患者平均住院天数研究组相对对照组缩短0.19天，组间差异均有统计学意义（p=0.001，0.003）。
两种病种的住院平均总费用都有不同程度的下降，卵巢良性肿瘤在两种付费方式下费用总额下降了339.18元，乳腺良性肿瘤下降了847.17元，两病种患者平均住院费用组间差异具有统计学意义（p<0.05）。进一步分析各费用情况，发现两病种患者检查费单病种付费患者高于按项目付费患者，两组差异无统计学意义（p>0.05）。两病种患者的其他项目与按项目付费组相比基本均有明显降低，且组间差异有统计学意义（p<0.05），见表2。卵巢良性肿瘤的药占比与按项目付费模式相比，从原来的19.94%，降低到13.95%，减少了5.99%。
（三）两病种各费用参数的变异系数分析
变异系数又称“标准差率”，反映单位均值上的离散程度，常用在两个总体均值不等的离散程度的比较上。本研究对两组患者的住院总平均费用及各分项均费用的变异程度进行分析，结果显示单病种付费患者的变异系数明显低于按项目付费患者。而且，按照变异系数变异程度高低分析，在项目付费模式下，卵巢良性肿瘤患者的检查费变异程度较高，乳腺良性肿瘤患者的药费、检查费明显较高，在单病种付费模式下，卵巢良性腫瘤患者的化验费、手术治疗费、护理费变异程度较低；乳腺良性肿瘤患者的化验费、治疗费、手术费变异程度较低，见表3。
三、主要结论与讨论
卵巢良性肿瘤和乳腺良性肿瘤是妇科疾病中最常见的良性肿瘤，其诊断和治疗技术基本已经达到成熟阶段，通过SPSS软件对两组付费模式进行分析，结果显示：相对于按项目付费模式平均住院总费用有所降低，平均住院时间缩短，药占比显著下降，费用结构趋于稳定。说明实行单病种付费方式，能够有效控制或减少过度治疗行为，抑制不合理的医疗总费用的上涨，规范治疗的标准，对规范医务人员在检查、用药上的随意性，重新调配医疗资源，分级诊疗的实行具有一定的积极作用。另外，单病种付费方式应结合临床路径使得医疗机构的经济信息和诊疗信息更加公开、透明，对改善医患关系、患者满意度的提高在一定程度上也有一定的帮助。
我市实行的按病种付费的是包括了除限价耗材外从入院到出院整个诊疗过程的各项医保费用，且医保部门采用“超支不补，结余留用”的原则与医疗机构进行结算。按病种付费在各自定额标准既定的情况下，会倒逼医院加强成本管理，建立健全成本核算体系，控制医疗成本；规范医生的医疗行为，强调对病人检查、治疗的合理性，在保证医疗质量的前提下，尽量避免不必要的费用支出，控制医保费用总额，医院可获取一定经济利益；通过提高效率，控制成本，减少药品费用，降低卫生材料消耗，更好地体现了医务人员的技术价值。同时减轻患者的医疗费用负担，降低医保基金支出，达到医保患三方共赢的局面。
医院应该以临床路径为抓手，规范医生的诊疗行为。按病种付费方式虽然可以在一定程度上弥补患者就医时的价格信息不对称，但是却无法弥补患者就医时的医疗卫生专业知识不对称，患者担心病种限价后医院会降低医疗服务质量，影响疾病的治疗效果。实施临床路径后，患者可以很容易获得与自己所患疾病相关的诊疗信息，以此弥补患者在医疗信息上的缺乏。这有利于患者积极的配合和监督，尊重其“知情权”和“参与权”，提高治疗的满意度。因此，医院只有科学合理地制定单病种的临床路径，在实施的过程中逐步完善和探索适应单病种付费方式的临床路径管理模式，并确保严格按照临床路径的要求实施“单病种付费”，使二者相互促进，才能确保“单病种付费”方式的可持续发展。
参考文献：
[1]郭顺萍.临床路径对住院天数和住院费用的影响分析[J].中国病案，2015，16（01）：77—79.
[2]杨在英，吴宝妹，陈雅萍，等.单病种质量控制在社区获得性肺炎管理中的应用[J].医院管理论坛，2013，30（02）：33—35.
作者简介：
李克，李芷云，王维春，惠州市妇幼保健计划生育服务中心。
梁浩，惠州市第一人民医院。