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摘要：目的：探讨急性脑卒中吞咽功能障碍患者早期康复训练效果。方法：将90例急性脑卒中后吞咽障碍患者随机分为康复组45例和对照组45例，两组均按常规进行治疗和护理。康复组在病人入院24-48小时内进行吞咽障碍的功能训练，两组进行比较。结果：康复组总的有效率明显高于对照组（P<0.01）。结论：急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理能有效改善吞咽功能，减少并发症，提高生活质量，促进疾病早日康复。
关键词：急性脑卒中;吞咽功能障碍;康复;护理
吞咽功能障碍是急性脑卒中常见的症状之一。据统计，脑卒中后吞咽障碍的发生率约为29%-60.4%。经训练在病后一个月左右仍有近10%不能经口进食。主要表现为液体或固体进入口腔、吞下过程发生呛咳、哽曀、饮水呛咳，甚至误咽，误吸，轻者导致营养不良和脱水，重者导致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。因此，早期对急性脑卒中患者进行吞咽功能训练，最大程度促进吞咽功能恢复及疾病的康复具有重要意义。我科2012年6月-2014年6月对90例脑卒中后吞咽功能障碍患者随机分为2组，对康复组进行早期康复护理，取得较满意效果。现报告如下：
1、资料与方法
1.1一般资料
90例患者均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[1]。经头颅CT/MRI确认为急性脑梗塞或脑出血。90例患者随机分为两组，对照组45例，男性30例，女性15例，平均年龄65.5±12.83岁，其中脑出血20例，脑梗塞18例，混合性卒中7例，吞咽障碍：轻度25例，中度12例，重度8例;康复组：45例，男性32例，女性13例，平均年龄63.3±13.5岁，其中脑出血19例，脑梗塞19例，混合性卒中7例，吞咽障碍：轻度23例，中度14例，重度8例。两组性别、年龄，病发史，吞咽障碍程度经统计学处理无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法：
两组患者均进行常规治疗、护理。康复组在病人生命体征平稳48小时后进行吞咽功能的基础训练及摄食训练[2]。
1.3康复训练
1.3.1基础训练：用于脑卒中急性期进食前及中、重度摄食-吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。具体方法：
（1）咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽后壁，然后叮嘱患者做空吞咽动作，每天一致二次，逐渐增加至每天3-4次。因寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，如此反复训练可使之易于诱发吞咽功能，提高吞咽力度。
（2）发音训练：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然松手，声门打开，呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力，而且有助于除去残留在咽部的食物。
（3）呼吸-吞咽控制训练：叮嘱患者用鼻吸气，用口缓缓呼气，呼气未屏气，进行空咽动作，使进食吞咽动作与呼吸运动相互配合，防止误吸。
（4）舌肌训练：舌伸出口外，向各方运动，不能主动运动的则以纱布包住后，用力向各方向运动，每天3次，直到能主动运动。
（5）颊肌训练：患者反复做鼓腮，吹气，张颌，闭颌运动，亦可将患者手洗净，手指放入口中做吸吮动作，每天多次。
（6）颈部肌肉训练：锻炼颈部肌肉，协调舌和喉部运动，利用劲部屈伸运动引起咽下反射，防止误咽。
（7）咳嗽训练：患者反复练习呛咳，建立排除气管异物的防御反射。
1.3.2摄食训练：经过基础训练后，开始摄食训练。首先应注意选择适于患者进食的体位，食物形态及进食的一口量，正常人约为20ML，在摄食训练前后应认真清洁口腔。
（1）体位：由于口腔期及咽期同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时，应选择既有代偿作用且又安全的体位。一般让患者取躯干30°倾卧位，随着病情好转可逐渐至60°。头部侧屈，偏瘫侧肩部以枕头垫起，辅助者位于患者健侧，此时进行训练，食物不易从口腔漏出，有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误吸的危险。
（2）选择合适的食物：根据患者吞咽障碍程度及康复阶段进行调整，先选择容易在口腔内移动，有一定粘性，不易松散的食物，通过食道时容易变形，不在粘膜上残留，此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。
（3）控制喂食量，先从3-4ml开始喂食，然后酌情增加至1汤匙大小为宜。如果一口量过多，会从口中漏出或引起咽部残留导致误吸咽，过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。另外，还要注意餐具的选择，开始可以采用薄而小的匙子为宜。两组患者治疗3周后，分别对吞咽功能进行评价。
1.3.3.综合训练 除了做好吞咽功能训练外，还要做好肢体功能训练、言语功能训练、排痰法的指导，协助患者做好生活护理、还要观察病情有无进展，如有异常应及时通知医生处理。
1.4心理护理 急性脑卒中患者吞咽功能障碍，不能顺利进食，同时还存在不同程度的言语障碍、肢体功能障碍、感觉障碍等，心情多较为悲观，担心今后给家庭有拖累。心理上也突出表现为无价值感和孤独感，他们突出的要求是被重视，治疗效果好，及时改善功能状态。医务人员和家属一定要有足够耐心，主动向患者介绍早期康复对今后提高生活质量的重要性，同时建立良好的护患关系，取得病人及家属的积极配合是康复训练的前提条件和效果保证。
1.5吞咽障碍程度评判标准
参照洼田氏饮水实验[3]，吞咽功能正常：5s内30ml温水一饮而尽，无呛咳;轻度吞咽障碍;5s内一次饮尽，有呛咳;中度吞咽障碍：5-10s内2次饮完，有呛咳;重度吞咽障碍：呛咳多次发生，10s内不能饮完。
1.6疗效判断标准
对吞咽疗效标准进行评价，分为基本痊愈，显效，有效，无效。
1.7统计学方法 两组数据计量资料均以x±s表示，计数资料用x2检验。
2.结果
经过早期康复训练后，两组疗效有显著差异，康复组有效率明显高于对照组（P<0.01）。
表1 两组疗效的比较
组别
例数
基本痊愈
显效
有效
无效
有效率%
康复组
45
24
11
6
4
91.11
对照组
45
12
11
9
13
71.11
P<0.01
3.讨论
3.1吞咽功能障碍是脑卒中的常见并发症，轻者影响患者营养摄入和发音，患者易产生悲观心理，致使生活质量下降，重者则造成严重营养不良，容易出现误吸、吸入性肺炎，导致窒息死亡。在脑卒中的康复过程中，更早地刺激病变皮质可增加皮质可塑性，据报道，急性脑卒中吞咽障碍康复有效率为85%以上，慢性及卒中障碍中只有30%能进行康复训练，有效率为67%[4]。
3.2吞咽障碍患者老年人居多，病情复杂。在做好基础护理的同时，食物的调配，进食前后口腔卫生的保持，助手的协助与监护方法等都应该考虑在内。每天在早中晚饭时根据上述训练内容对患者进行针对性治疗，每次20-30分钟，并把治疗方法和注意事项告之家属，叮嘱家属协助治疗。对少数出院后进行继续训练的患者，应做好健康教育工作，使患者吞咽功能尽早恢复，提高患者生活质量。
参考文献：
[1]吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：62.
[2]马锐华，缺血性脑血管病康复及护理[J].中国全科医学，2004，7（2）：78～79.
[3]张莉，鲁燕圆，刘梅玲，老年脑卒中并发摄食-吞咽障碍的康复护理[J]，护士进修杂志，2000，15（6）：470～471.
[4]梁爱华，脑卒中吞咽障碍62例康复护理[J]，新乡医学院学报，2003，20（3）：224-225.
关键词：急性脑卒中;吞咽功能障碍;康复;护理
吞咽功能障碍是急性脑卒中常见的症状之一。据统计，脑卒中后吞咽障碍的发生率约为29%-60.4%。经训练在病后一个月左右仍有近10%不能经口进食。主要表现为液体或固体进入口腔、吞下过程发生呛咳、哽曀、饮水呛咳，甚至误咽，误吸，轻者导致营养不良和脱水，重者导致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。因此，早期对急性脑卒中患者进行吞咽功能训练，最大程度促进吞咽功能恢复及疾病的康复具有重要意义。我科2012年6月-2014年6月对90例脑卒中后吞咽功能障碍患者随机分为2组，对康复组进行早期康复护理，取得较满意效果。现报告如下：
1、资料与方法
1.1一般资料
90例患者均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[1]。经头颅CT/MRI确认为急性脑梗塞或脑出血。90例患者随机分为两组，对照组45例，男性30例，女性15例，平均年龄65.5±12.83岁，其中脑出血20例，脑梗塞18例，混合性卒中7例，吞咽障碍：轻度25例，中度12例，重度8例;康复组：45例，男性32例，女性13例，平均年龄63.3±13.5岁，其中脑出血19例，脑梗塞19例，混合性卒中7例，吞咽障碍：轻度23例，中度14例，重度8例。两组性别、年龄，病发史，吞咽障碍程度经统计学处理无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法：
两组患者均进行常规治疗、护理。康复组在病人生命体征平稳48小时后进行吞咽功能的基础训练及摄食训练[2]。
1.3康复训练
1.3.1基础训练：用于脑卒中急性期进食前及中、重度摄食-吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。具体方法：
（1）咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽后壁，然后叮嘱患者做空吞咽动作，每天一致二次，逐渐增加至每天3-4次。因寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，如此反复训练可使之易于诱发吞咽功能，提高吞咽力度。
（2）发音训练：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然松手，声门打开，呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力，而且有助于除去残留在咽部的食物。
（3）呼吸-吞咽控制训练：叮嘱患者用鼻吸气，用口缓缓呼气，呼气未屏气，进行空咽动作，使进食吞咽动作与呼吸运动相互配合，防止误吸。
（4）舌肌训练：舌伸出口外，向各方运动，不能主动运动的则以纱布包住后，用力向各方向运动，每天3次，直到能主动运动。
（5）颊肌训练：患者反复做鼓腮，吹气，张颌，闭颌运动，亦可将患者手洗净，手指放入口中做吸吮动作，每天多次。
（6）颈部肌肉训练：锻炼颈部肌肉，协调舌和喉部运动，利用劲部屈伸运动引起咽下反射，防止误咽。
（7）咳嗽训练：患者反复练习呛咳，建立排除气管异物的防御反射。
1.3.2摄食训练：经过基础训练后，开始摄食训练。首先应注意选择适于患者进食的体位，食物形态及进食的一口量，正常人约为20ML，在摄食训练前后应认真清洁口腔。
（1）体位：由于口腔期及咽期同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时，应选择既有代偿作用且又安全的体位。一般让患者取躯干30°倾卧位，随着病情好转可逐渐至60°。头部侧屈，偏瘫侧肩部以枕头垫起，辅助者位于患者健侧，此时进行训练，食物不易从口腔漏出，有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误吸的危险。
（2）选择合适的食物：根据患者吞咽障碍程度及康复阶段进行调整，先选择容易在口腔内移动，有一定粘性，不易松散的食物，通过食道时容易变形，不在粘膜上残留，此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。
（3）控制喂食量，先从3-4ml开始喂食，然后酌情增加至1汤匙大小为宜。如果一口量过多，会从口中漏出或引起咽部残留导致误吸咽，过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。另外，还要注意餐具的选择，开始可以采用薄而小的匙子为宜。两组患者治疗3周后，分别对吞咽功能进行评价。
1.3.3.综合训练 除了做好吞咽功能训练外，还要做好肢体功能训练、言语功能训练、排痰法的指导，协助患者做好生活护理、还要观察病情有无进展，如有异常应及时通知医生处理。
1.4心理护理 急性脑卒中患者吞咽功能障碍，不能顺利进食，同时还存在不同程度的言语障碍、肢体功能障碍、感觉障碍等，心情多较为悲观，担心今后给家庭有拖累。心理上也突出表现为无价值感和孤独感，他们突出的要求是被重视，治疗效果好，及时改善功能状态。医务人员和家属一定要有足够耐心，主动向患者介绍早期康复对今后提高生活质量的重要性，同时建立良好的护患关系，取得病人及家属的积极配合是康复训练的前提条件和效果保证。
1.5吞咽障碍程度评判标准
参照洼田氏饮水实验[3]，吞咽功能正常：5s内30ml温水一饮而尽，无呛咳;轻度吞咽障碍;5s内一次饮尽，有呛咳;中度吞咽障碍：5-10s内2次饮完，有呛咳;重度吞咽障碍：呛咳多次发生，10s内不能饮完。
1.6疗效判断标准
对吞咽疗效标准进行评价，分为基本痊愈，显效，有效，无效。
1.7统计学方法 两组数据计量资料均以x±s表示，计数资料用x2检验。
2.结果
经过早期康复训练后，两组疗效有显著差异，康复组有效率明显高于对照组（P<0.01）。
表1 两组疗效的比较
组别
例数
基本痊愈
显效
有效
无效
有效率%
康复组
45
24
11
6
4
91.11
对照组
45
12
11
9
13
71.11
P<0.01
3.讨论
3.1吞咽功能障碍是脑卒中的常见并发症，轻者影响患者营养摄入和发音，患者易产生悲观心理，致使生活质量下降，重者则造成严重营养不良，容易出现误吸、吸入性肺炎，导致窒息死亡。在脑卒中的康复过程中，更早地刺激病变皮质可增加皮质可塑性，据报道，急性脑卒中吞咽障碍康复有效率为85%以上，慢性及卒中障碍中只有30%能进行康复训练，有效率为67%[4]。
3.2吞咽障碍患者老年人居多，病情复杂。在做好基础护理的同时，食物的调配，进食前后口腔卫生的保持，助手的协助与监护方法等都应该考虑在内。每天在早中晚饭时根据上述训练内容对患者进行针对性治疗，每次20-30分钟，并把治疗方法和注意事项告之家属，叮嘱家属协助治疗。对少数出院后进行继续训练的患者，应做好健康教育工作，使患者吞咽功能尽早恢复，提高患者生活质量。
参考文献：
[1]吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：62.
[2]马锐华，缺血性脑血管病康复及护理[J].中国全科医学，2004，7（2）：78～79.
[3]张莉，鲁燕圆，刘梅玲，老年脑卒中并发摄食-吞咽障碍的康复护理[J]，护士进修杂志，2000，15（6）：470～471.
[4]梁爱华，脑卒中吞咽障碍62例康复护理[J]，新乡医学院学报，2003，20（3）：224-225.