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[摘要] 目的 探讨CTA点征数量、最长轴线尺寸及CT值与脑出血患者脑血肿、院内死亡及不良预后的关系。 方法 对2015年12月～2016年12月本院收治脑出血患者6小时内行脑部CT扫描与CTA检查，并在发病24小时后行CT扫描，确定50名血肿扩大与50名血肿未扩大患者，比较患者一般情况、CT点征及血肿容量与血肿扩大、院内死亡及不良预后的差别，进一步多因素分析CT点征数量、最长轴线尺寸及CT值与血肿扩大、院内死亡及不良预后的关系。 结果 单因素分析中，脑血肿容量、首诊CT点征阳性、点征个数、最大轴线尺寸以及CT值与脑血肿扩大有关（P<0.05）。脑血肿容量、首诊CT点征阳性、点征个数与脑出血病人死亡与不良预后有关（P<0.05）。多因素分析显示，CT点征最大轴线尺寸（OR=3.497，P=0.007，95%CI：1.411 ～ 8.663）和CT值（OR=1.113，P=0.005，95%CI：1.033 ～ 1.198）为脑血肿扩大的危险因素。血肿容量（OR=1.069，P=0.013，95%CI：1.014 ～ 1.126）和CT点征个数（OR=15.868，P=0.009，95%CI：1.965 ～ 128.140）为脑出血病人死亡的危险因素。血肿容量（OR=1.058，P=0.016，95%CI：1.010 ～ 1.108）和CT点征个数（OR=4.729，P=0.045，95%CI：1.035 ～ 21.608）为脑出血病人死亡的危险因素。 结论 CT点征最长轴向尺寸和CT值可预测脑血肿扩大的风险，血肿容量和CT点征个数可预测脑出血院内死亡及不良預后的风险。
[关键词]原发性脑出血；CT点征；血肿扩大；院内死亡；不良预后
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）13-181-05
[Abstract] Objective To explore association between characteristics of spot sign and hematoma expansion，in-hospital mortality and poor outcome in spontaneous intracerebral hemorrhage. Methods CT scans and CTA were performed on patients with spontaneous intracerebral hemorrhage between December 2015 and December 2016 on admission，and another CT scan was performed 24 hours after onset to determine hematoma expansion.50 patients with hematoma expansion and 50 without were finally included in our study.Univariate analyses and multivariate analysis were performed to determine the risk factors of hematoma expansion，in-hospital mortality and poor outcome. Results In the single factor analysis， the volume of brain hematoma，the positive number of CT points，the number of dots，the maximum axis size and the CT value were related to the enlargement of hematoma （P<0.05）.The volume of brain hematoma，the positive number of CT points and the number of dots were related to the mortality and adverse prognosis of patients with cerebral hemorrhage （P<0.05）.Multivariate analysis showed that the maximum axis size（OR=3.497，P=0.007，95%CI：1.411-8.663） and CT（OR=1.113，P=0.005，95%CI：1.033-1.198） of CT points were risk factors for enlargement of brain hematoma.The volume of hematoma （OR=1.069，P=0.013，95%CI：1.014-1.126） and the number of CT points （OR=15.868，P=0.009，95%CI：1.965-128.140） were risk factors for mortality in patients with cerebral hemorrhage.The volume of hematoma（OR=1.058，P=0.016，95%CI：1.010-1.108） and the number of CT points （OR=4.729，P=0.045，95%CI：1.035-21.608） were risk factors for mortality in patients with cerebral hemorrhage. Conclusions The CT sign，the longest axis dimension and the CT value can predict the risk of enlargement of the brain hematoma.The volume of hematoma and the number of CT points can predict the risk of in-hospital death and adverse prognosis in cerebral hemorrhage. [Key words] Spontaneous intracerebral hemorrhage；CT sign；Hematoma expansion；In-hospital mortality；Poor outcome
脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是最严重的脑卒中类型，其导致的血肿扩大（hematoma expansion，HE）是导致神经系统后遗症及死亡的独立危险因素[1-2]。脑出血发作后3h内血肿扩大的发生率可高达70%，早期发现预测脑出血患者血肿扩大的风险，及时治疗尤为重要。CT血管造影术（computed tomography angiography，CTA）是临床常用于诊断脑血管疾病[3]。既往研究发现，运用CT血管造影术（computed tomography angiography，CTA）发现点征可预测血肿扩大的风险，为临床治疗方案提供指导[4]。然而关于点征的数量、最大轴线尺寸以及CT值对脑出血患者血肿扩散、死亡及不良预后的预测目前鲜有报道。为此，本研究对我院收治的100例脑出血患者的一般情况、CTA检查结果及随访情况进行分析，探讨点征对脑出血患者血肿扩大、死亡及不良预后的关系，为临床诊治提供更准确的参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选取2015年12月～2016年12月本院收治的100例脑出血患者作为研究对象，其中包括发生血肿扩大50例患者作为病例与50例未发生脑血肿扩大患者作为对照。纳入标准：（1）符合原發性脑出血诊断标准；（2）患者家属知情同意参与本次研究；（3）发病6h内进行CT扫描及CTA检查。排除标准：（1）脑出血合并严重心、肝、肾衰竭；（2）继发性脑出血如动静脉畸形、动脉瘤等；（3）入院时深昏迷状态或生命体征不平稳者；（4）幕上颞叶出血>20mL，幕下出血>10mL，其他部位出血>30mL等急诊手术指征；（5）脑干出血；（6）患者家属拒绝随访。
1.2 方法
1.2.1 脑部CT检查 所有患者在发病6h与发病后24h分别进行脑部CT检查，使用3D slicer软件计算计算血肿容量（见图1）。通过对比两次脑部CT检查结果，血肿容量增加>33%或>6mL则诊断为血肿扩大[5]（见图2）。
1.2.2 CTA检查 选用我院西门子SOMATOM Definition双源CT机（64排128层，德国），在患者入院时对其进行CTA检查（扫描参数：准值器宽度0.75mm×16mm，层厚0.75mm螺距1.0，140kVp，100mAs）。之后使用CT平扫图像测量血肿体积，并在原始图像中，若发现符合以下标准的高密度影[6]则判断为点征存在：（1）在血肿区域内非血管行走区波形或斑点状高密度影；（2）最大轴线尺寸大于
1.5mm；（3）亨斯菲尔德密度（hounsfield units， HU）大于脑出血背景两倍及两倍以上；（4）在平扫CT上不存在相同部位的高密度。记录点征的个数、最大轴线尺寸与HU值（见图3）。
1.2.3 随访资料 采用改良Rankin评分（modified Rankin scale，mRS）与格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）对脑出血患者90d随访预后进行评价，mRS>2与GOS<4则判定为不良预后。
1.2.4 其他资料 记录患者年龄、性别、平时是否吸烟、喝酒、入院时首诊收缩压、服用抗血小板药物等情况。
1.3 统计学处理
采用Stata13.0软件对本研究结果进行统计分析。根据是否发生血肿扩散、死亡以及不良预后对纳入对象进行分组，对年龄、性别、吸烟、喝酒、入院时首诊收缩压、服用抗血小板药物、出血部位、血肿容量、CTA点征阳性、CTA点征个数、CTA点征最大轴线尺寸以及点征CT值进行单因素分析。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，将CTA检测出点征阳性的患者血肿容量、点征个数、最大轴线尺寸以及CT值纳进Logistic回归模型进行多因素分析，进一步确定影响血肿扩大、死亡以及不良预后的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况
本次研究总共纳入100例脑出血患者，平均年龄为（64.4±7.7）岁，男63例，女37例，吸烟者占42%，饮酒者占16.0%，有服用抗血小板药物者占49%。脑出血部位分布为：基底节区68例（68%），脑叶21例（21%），小脑11例（11%）。纳入对象首诊平均收缩压为（159.62±13.99）mm Hg，其中44例患者的CTA结果中发现点征。随后4例患者家属拒绝继续参与本次研究。见表1。
2.2 脑出血病人脑血肿扩大、病死及不良预后的单因素分析
脑血肿容量、首诊CT点征阳性、点征个数、最大轴线尺寸以及CT值与脑血肿扩大有关（P<0.05）。脑血肿容量、首诊CT点征阳性、点征个数与脑出血病人死亡与不良预后有关（P<0.05）。年龄、性别、吸烟、饮酒、首诊收缩压、服用抗小血板药物及出血部位与脑血肿扩大、死亡及不良预后无关（P>0.05）。见表2。
2.3 脑出血病人脑血肿扩大、病死及不良预后的多因素分析
将本次研究44例CT检测出点征病人的血肿容量、CT点征个数、最大轴线尺寸、CT值纳进Logistic回归进行多因素分析，进一步探讨CT点征的特征与脑出血病人脑血肿扩大、死亡及不良预后的关系。结果表明，CT点征最大轴线尺寸（OR=3.497，P=0.007，95%CI：1.411 ～ 8.663）和CT值（OR=1.113，P=0.005，95%CI：1.033 ～ 1.198）为脑血肿扩大的危险因素。血肿容量（OR=1.069，P=0.013，95%CI：1.014 ～ 1.126）和CT点征个数（OR=15.868，P=0.009，95%CI：1.965 ～ 128.140）为脑出血病人死亡的危险因素。血肿容量（OR=1.058，P=0.016，95%CI：1.010 ～ 1.108）和CT点征个数（OR=4.729，P=0.045，95%CI：1.035 ～ 21.608）为脑出血病人死亡的危险因素。见表3。 3 讨论
由于脑出血是一种发展迅速，且极可能造成患者严重不良预后的疾病，因此，临床上需要准确且方便可行的方法来预测脑出血患者的出现血肿扩大及预后的方法，及时发现高危患者并采取治疗。目前CTA是临床上对脑出血较为准确的快速检测手段，CTA点征对血肿扩大的预测可为临床进一步治疗提供依据。既往大部分研究只限于探讨点征阳性与血肿扩大、死亡及不良预后的关系[7-8]，而本研究深入探讨对于点征阳性的脑出血患者，点征的不同特征对脑血肿扩大、死亡及不良预后的影响，可有效增加点征对脑血肿患者脑血肿扩大、死亡及不良预后的预测价值。
本研究发现，在所有脑出血患者中，CTA点征阳性与脑出血患者血肿扩大有关，血肿扩大的脑出血患者中检出点征的比例为64%，显著高于未发生血肿扩大的脑血肿患者检测出点征的比例（24%）。这与之前多个研究所报道的结果基本一致[7-8]。据刘兵荣[9]的研究中报道，CTA点征预测血肿扩大具有较高的灵敏度与特异度。然而，值得注意的是，Ederies[10]的研究指出，点征阴性的脑出血患者同样可能发生血肿扩大。本研究中存在36%的血肿扩大的患者并未检出CTA点征。因此，点征阴性的脑出血患者也不容忽视。在进一步多因素分析探讨点征不同特征与血肿扩大的关系中发现，血肿扩大与首诊血肿容量及CTA点征个数无关（P>0.05），而与点征最长轴线直径及CT值有关（P<0.05），与Kim[11]的研究报道一致。点征轴线直径越长，CT值越大可能提示急性脑出血的活动性出血点。目前有学者提出关于点征的评分系统，具体评分主要参考点征的数量、最大轴线尺寸以及最大CT值。该学者也发现点征评分越高，血肿扩大的风险越大[12]。而本研究只发现血肿扩大的风险只与CTA点征最长轴线直径及CT值有关。因此，血肿扩大与点征数量的关系还有待其他大样本量研究进行验证。
本研究还发现CT点征阳性与院内死亡及90天不良预后有关（P<0.05），Han[7]与Morotti[13]均证明点征阳性脑出血患者院内病死率与不良预后比例高于点征阴性者。进一步多因素分析发现，CT点征数量超过2个时，脑出血患者发生病死的风险增加14.868倍（OR=15.868，P=0.009，95%CI：1.965 ～ 128.140），不良預后发生的风险增加3.729倍（OR=4.729，P=0.045，95%CI：1.035 ～ 21.608）。Delgado[14]研究发现，随着点征评分增高，脑出血患者院内病死及不良预后的风险增加。点征数量是点征评分的评价指标之一，然而本研究尚未发现点征最大轴线尺寸以及最大CT值与脑出血患者院内病死及不良预后相关。基于本研究发现，点征数量可帮助临床医生尽早发现脑出血病人高风险者并采取及时治疗以降低致残致死率[15]。
综上所述，点征最长轴线尺寸与CT值可预测脑出血且点征阳性患者发生血肿扩大的风险，点征的数量可预测院内病死及不良预后的风险。这一发现对及时发现高风险患者并采取及时干预具有重要的临床意义。
[参考文献]
[1] AI.Qureshi，AD.Mendelow，DF.Hanley.Intracerebral haemorrhage[J].Lancet，2009，373（9675）：1632-1644.
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[7] JH Han，JM Lee，EJ Koh，et al.The spot sign predicts hematoma expansion，outcome，and mortality in patients with primary intracerebral hemorrhage[J].J Korean Neurosurg Soc，2014，56（4）：303-309.
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[15] 陳文鑫，吴学良，陈汉杰，等.CTA斑点征对急性高血压脑出血患者血肿扩大的预测价值分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24（5）：78-80.
（收稿日期：2017-04-25）
[关键词]原发性脑出血；CT点征；血肿扩大；院内死亡；不良预后
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）13-181-05
[Abstract] Objective To explore association between characteristics of spot sign and hematoma expansion，in-hospital mortality and poor outcome in spontaneous intracerebral hemorrhage. Methods CT scans and CTA were performed on patients with spontaneous intracerebral hemorrhage between December 2015 and December 2016 on admission，and another CT scan was performed 24 hours after onset to determine hematoma expansion.50 patients with hematoma expansion and 50 without were finally included in our study.Univariate analyses and multivariate analysis were performed to determine the risk factors of hematoma expansion，in-hospital mortality and poor outcome. Results In the single factor analysis， the volume of brain hematoma，the positive number of CT points，the number of dots，the maximum axis size and the CT value were related to the enlargement of hematoma （P<0.05）.The volume of brain hematoma，the positive number of CT points and the number of dots were related to the mortality and adverse prognosis of patients with cerebral hemorrhage （P<0.05）.Multivariate analysis showed that the maximum axis size（OR=3.497，P=0.007，95%CI：1.411-8.663） and CT（OR=1.113，P=0.005，95%CI：1.033-1.198） of CT points were risk factors for enlargement of brain hematoma.The volume of hematoma （OR=1.069，P=0.013，95%CI：1.014-1.126） and the number of CT points （OR=15.868，P=0.009，95%CI：1.965-128.140） were risk factors for mortality in patients with cerebral hemorrhage.The volume of hematoma（OR=1.058，P=0.016，95%CI：1.010-1.108） and the number of CT points （OR=4.729，P=0.045，95%CI：1.035-21.608） were risk factors for mortality in patients with cerebral hemorrhage. Conclusions The CT sign，the longest axis dimension and the CT value can predict the risk of enlargement of the brain hematoma.The volume of hematoma and the number of CT points can predict the risk of in-hospital death and adverse prognosis in cerebral hemorrhage. [Key words] Spontaneous intracerebral hemorrhage；CT sign；Hematoma expansion；In-hospital mortality；Poor outcome
脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是最严重的脑卒中类型，其导致的血肿扩大（hematoma expansion，HE）是导致神经系统后遗症及死亡的独立危险因素[1-2]。脑出血发作后3h内血肿扩大的发生率可高达70%，早期发现预测脑出血患者血肿扩大的风险，及时治疗尤为重要。CT血管造影术（computed tomography angiography，CTA）是临床常用于诊断脑血管疾病[3]。既往研究发现，运用CT血管造影术（computed tomography angiography，CTA）发现点征可预测血肿扩大的风险，为临床治疗方案提供指导[4]。然而关于点征的数量、最大轴线尺寸以及CT值对脑出血患者血肿扩散、死亡及不良预后的预测目前鲜有报道。为此，本研究对我院收治的100例脑出血患者的一般情况、CTA检查结果及随访情况进行分析，探讨点征对脑出血患者血肿扩大、死亡及不良预后的关系，为临床诊治提供更准确的参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选取2015年12月～2016年12月本院收治的100例脑出血患者作为研究对象，其中包括发生血肿扩大50例患者作为病例与50例未发生脑血肿扩大患者作为对照。纳入标准：（1）符合原發性脑出血诊断标准；（2）患者家属知情同意参与本次研究；（3）发病6h内进行CT扫描及CTA检查。排除标准：（1）脑出血合并严重心、肝、肾衰竭；（2）继发性脑出血如动静脉畸形、动脉瘤等；（3）入院时深昏迷状态或生命体征不平稳者；（4）幕上颞叶出血>20mL，幕下出血>10mL，其他部位出血>30mL等急诊手术指征；（5）脑干出血；（6）患者家属拒绝随访。
1.2 方法
1.2.1 脑部CT检查 所有患者在发病6h与发病后24h分别进行脑部CT检查，使用3D slicer软件计算计算血肿容量（见图1）。通过对比两次脑部CT检查结果，血肿容量增加>33%或>6mL则诊断为血肿扩大[5]（见图2）。
1.2.2 CTA检查 选用我院西门子SOMATOM Definition双源CT机（64排128层，德国），在患者入院时对其进行CTA检查（扫描参数：准值器宽度0.75mm×16mm，层厚0.75mm螺距1.0，140kVp，100mAs）。之后使用CT平扫图像测量血肿体积，并在原始图像中，若发现符合以下标准的高密度影[6]则判断为点征存在：（1）在血肿区域内非血管行走区波形或斑点状高密度影；（2）最大轴线尺寸大于
1.5mm；（3）亨斯菲尔德密度（hounsfield units， HU）大于脑出血背景两倍及两倍以上；（4）在平扫CT上不存在相同部位的高密度。记录点征的个数、最大轴线尺寸与HU值（见图3）。
1.2.3 随访资料 采用改良Rankin评分（modified Rankin scale，mRS）与格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）对脑出血患者90d随访预后进行评价，mRS>2与GOS<4则判定为不良预后。
1.2.4 其他资料 记录患者年龄、性别、平时是否吸烟、喝酒、入院时首诊收缩压、服用抗血小板药物等情况。
1.3 统计学处理
采用Stata13.0软件对本研究结果进行统计分析。根据是否发生血肿扩散、死亡以及不良预后对纳入对象进行分组，对年龄、性别、吸烟、喝酒、入院时首诊收缩压、服用抗血小板药物、出血部位、血肿容量、CTA点征阳性、CTA点征个数、CTA点征最大轴线尺寸以及点征CT值进行单因素分析。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，将CTA检测出点征阳性的患者血肿容量、点征个数、最大轴线尺寸以及CT值纳进Logistic回归模型进行多因素分析，进一步确定影响血肿扩大、死亡以及不良预后的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况
本次研究总共纳入100例脑出血患者，平均年龄为（64.4±7.7）岁，男63例，女37例，吸烟者占42%，饮酒者占16.0%，有服用抗血小板药物者占49%。脑出血部位分布为：基底节区68例（68%），脑叶21例（21%），小脑11例（11%）。纳入对象首诊平均收缩压为（159.62±13.99）mm Hg，其中44例患者的CTA结果中发现点征。随后4例患者家属拒绝继续参与本次研究。见表1。
2.2 脑出血病人脑血肿扩大、病死及不良预后的单因素分析
脑血肿容量、首诊CT点征阳性、点征个数、最大轴线尺寸以及CT值与脑血肿扩大有关（P<0.05）。脑血肿容量、首诊CT点征阳性、点征个数与脑出血病人死亡与不良预后有关（P<0.05）。年龄、性别、吸烟、饮酒、首诊收缩压、服用抗小血板药物及出血部位与脑血肿扩大、死亡及不良预后无关（P>0.05）。见表2。
2.3 脑出血病人脑血肿扩大、病死及不良预后的多因素分析
将本次研究44例CT检测出点征病人的血肿容量、CT点征个数、最大轴线尺寸、CT值纳进Logistic回归进行多因素分析，进一步探讨CT点征的特征与脑出血病人脑血肿扩大、死亡及不良预后的关系。结果表明，CT点征最大轴线尺寸（OR=3.497，P=0.007，95%CI：1.411 ～ 8.663）和CT值（OR=1.113，P=0.005，95%CI：1.033 ～ 1.198）为脑血肿扩大的危险因素。血肿容量（OR=1.069，P=0.013，95%CI：1.014 ～ 1.126）和CT点征个数（OR=15.868，P=0.009，95%CI：1.965 ～ 128.140）为脑出血病人死亡的危险因素。血肿容量（OR=1.058，P=0.016，95%CI：1.010 ～ 1.108）和CT点征个数（OR=4.729，P=0.045，95%CI：1.035 ～ 21.608）为脑出血病人死亡的危险因素。见表3。 3 讨论
由于脑出血是一种发展迅速，且极可能造成患者严重不良预后的疾病，因此，临床上需要准确且方便可行的方法来预测脑出血患者的出现血肿扩大及预后的方法，及时发现高危患者并采取治疗。目前CTA是临床上对脑出血较为准确的快速检测手段，CTA点征对血肿扩大的预测可为临床进一步治疗提供依据。既往大部分研究只限于探讨点征阳性与血肿扩大、死亡及不良预后的关系[7-8]，而本研究深入探讨对于点征阳性的脑出血患者，点征的不同特征对脑血肿扩大、死亡及不良预后的影响，可有效增加点征对脑血肿患者脑血肿扩大、死亡及不良预后的预测价值。
本研究发现，在所有脑出血患者中，CTA点征阳性与脑出血患者血肿扩大有关，血肿扩大的脑出血患者中检出点征的比例为64%，显著高于未发生血肿扩大的脑血肿患者检测出点征的比例（24%）。这与之前多个研究所报道的结果基本一致[7-8]。据刘兵荣[9]的研究中报道，CTA点征预测血肿扩大具有较高的灵敏度与特异度。然而，值得注意的是，Ederies[10]的研究指出，点征阴性的脑出血患者同样可能发生血肿扩大。本研究中存在36%的血肿扩大的患者并未检出CTA点征。因此，点征阴性的脑出血患者也不容忽视。在进一步多因素分析探讨点征不同特征与血肿扩大的关系中发现，血肿扩大与首诊血肿容量及CTA点征个数无关（P>0.05），而与点征最长轴线直径及CT值有关（P<0.05），与Kim[11]的研究报道一致。点征轴线直径越长，CT值越大可能提示急性脑出血的活动性出血点。目前有学者提出关于点征的评分系统，具体评分主要参考点征的数量、最大轴线尺寸以及最大CT值。该学者也发现点征评分越高，血肿扩大的风险越大[12]。而本研究只发现血肿扩大的风险只与CTA点征最长轴线直径及CT值有关。因此，血肿扩大与点征数量的关系还有待其他大样本量研究进行验证。
本研究还发现CT点征阳性与院内死亡及90天不良预后有关（P<0.05），Han[7]与Morotti[13]均证明点征阳性脑出血患者院内病死率与不良预后比例高于点征阴性者。进一步多因素分析发现，CT点征数量超过2个时，脑出血患者发生病死的风险增加14.868倍（OR=15.868，P=0.009，95%CI：1.965 ～ 128.140），不良預后发生的风险增加3.729倍（OR=4.729，P=0.045，95%CI：1.035 ～ 21.608）。Delgado[14]研究发现，随着点征评分增高，脑出血患者院内病死及不良预后的风险增加。点征数量是点征评分的评价指标之一，然而本研究尚未发现点征最大轴线尺寸以及最大CT值与脑出血患者院内病死及不良预后相关。基于本研究发现，点征数量可帮助临床医生尽早发现脑出血病人高风险者并采取及时治疗以降低致残致死率[15]。
综上所述，点征最长轴线尺寸与CT值可预测脑出血且点征阳性患者发生血肿扩大的风险，点征的数量可预测院内病死及不良预后的风险。这一发现对及时发现高风险患者并采取及时干预具有重要的临床意义。
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（收稿日期：2017-04-25）