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[摘要] 目的 探究优质护理以及风险规避对计划性再次开胸手术患者的护理满意度的影响。方法 收集我院收治的择期进行再次开胸手术患者138例，参考电脑随机生成的随机数字表分为对照组和试验组，每组各69例，对照组入院后予以常规常规计划性再次手术和常规护理，试验组予以再次手术的风险规避策略及优质护理干预，干预结束后比较两组患者护理服务的满意度以及手术的依从性。结果 与对照组相比，试验组患者对护理服务的满意度以及手术的依从性较高（P<0.05）。结论 优质护理及风险规避对计划性再次开胸手术能够有效提高患者满意程度及手术的依从性，改善开胸手术整体治疗效果，适宜临床推广应用。
[关键词] 优质护理；计划性再次开胸手术；风险规避策略
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）13-75-04
[Abstract] Objective To explore the impact of high quality nursing and risk aversion on nursing satisfaction of patients undergoing planned re-thoracotomy. Methods 138 patients undergoing elective thoracotomy in our hospital were selected and divided into control group and experimental group with 69 cases in each， according to random number table generated by reference computer. Patients in control group were treated with routine planned reoperation and routine care after admission. Patients in experimental group were treated with risk aversion strategy and high quality nursing intervention for reoperation. After the intervention， the satisfaction of nursing service and the compliance of the two groups were compared. Results Compared with the control group， the patients in the experimental group were satisfied with the nursing service and the compliance of the operation（P<0.05）. Conclusion The high quality nursing and risk aversion on patients undergoing planned re thoracotomycan effectively improve the satisfaction degree of patients and the compliance of the operation， and improve the overall treatment effect. It is suitable for clinical application.
[Key words] High quality nursing； Planned thoracotomy； Risk aversion strategy
计划性再次开胸手术即为在初次手术时已经计划施行的再次开胸手术[1]。临床上出现较多的情况包括功能性单心室的外科治疗、肺动脉重度发育不良、拟行双心室手术、法乐氏四联症、复杂先天性心脏病的早产儿、极低出生体重儿或因病情严重以及存在体外循环手术禁忌征等[2-3]。开胸是计划性再次开胸手术所面临的重点难题，如若外科医生处理不得当，会造成灾难性心脏、大血管破裂等严重结局，尤其是部分复杂先天性心脏病患者，由于其主动脉位置前移，常出现与胸骨完全贴合、粘连的情况，更易出现上述不良结局[4]。我院对过去数年经验教训进行总结，制定了手术风险规避策略及优质护理，本就实验就优质护理及风险规避对计划性再次开胸手术患者的护理满意度的影响进行探究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2011年11月～2016年10月我院收治的138例择期进行再次开胸手术患者，男88例，女50例，其中实施全腔静脉-肺动脉连接术患者33例，主动脉-肺动脉分流术患者40例，右心室流出道重建术21例，右心室-肺动脉分流术（Rastelli手术）18例，经皮肺动脉瓣置入术26例，手术时间2.7～5.5h，平均（3.82±0.42）h。参考电脑随机生成的随机数字表分为对照组和试验组，每组各69例，对照组患者手术时间3～5.5h，平均手术时间（3.91±0.44）h，试验组患者手术时间2.7～5.0h，平均手术时间（3.78±0.43）h。两组患者年龄、性别比例以及疾病类型等相比，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入标准
符合中国医师协会心血管外科分会胸腔镜学术委员会制订的《胸腔镜心脏外科手术中国专家共识》[5]，均为自愿或其监护人同意参与本实驗，本实验经本院伦理委员会批准，并由本人或监护人代签署知情同意书。
1.3 排除标准
患者乙肝、艾滋病等严重传染性疾病患者，肝、肾等严重功能障碍（血肌酐>3mg/dL）；有躯体疾患以及精神障碍患者；免疫功能缺陷以及严重血液疾病等。 1.4 治疗方法
对照组入院后予以常规护理，进行常规开胸手术，即心外科手术患者常规术前、术后护理，紧密观察患者生命指征，记录在护理记录单。试验组予以再次手术的风险规避策略及优质护理干预。
1.4.1 再次手术的风险规避策略[6] 进行术前常规CT增强扫描，预置除颤电极贴片，胸廓两侧预置一次性除颤贴片，一经在未完成心脏游离即出现室颤，除颤机可自动除颤。对受试患者备用血液回收机，回收机的使用并不止于手术结束；若患者转入ICU以后，可以继续应用以回收胸液。但在术后使用血液回收机时，调整负压不超过20cm H2O，极易导致出血量增加，患者疼痛加剧。进行常规麻醉后，于胸骨正中切口的皮肤、皮下及肌肉组织切开，再切口两侧的皮下和肌肉组织缝合多条10号丝线，以匀速向上提拉胸骨，保持胸骨后板、心臟以及大血管之间的距离增加。首先使用电刀在胸骨前骨膜烧灼出一条标识线，若前次手术使用数条钢丝，则将前次手术的线剪断，暂时不抽出，残留在胸骨后的钢丝可对胸骨锯起阻挡作用。加深麻醉，将收缩压控制于60～80mm Hg，上提悬吊胸骨的丝线，沿标识线将胸骨的前骨板锯开，此时应避免在局部突破后骨板，否则一经损伤心脏及大血管，会因胸骨无法牵开而导致及时缝合困难。冲洗胸骨切口的积血，锯刃深入胸骨切口，在无摆动的情况下，逐点探查骨板的完整程度，确保局部已穿透后骨板。若存在未成功区域，可以此作为突破点，尤其是当前次手术时已经缝置0.1mm Gore-Tex心包膜时，余下锯开操作可顺利实施；若此时已损伤了心脏或大血管，应迅速判断这一出血情况是否处于可控状态，出血并不严重、不影响血流动力学状态和手术操作可继续开胸，否则可人为造成填塞，迅速关闭胸骨切口，全身肝素化后，置入股动静脉插管，建立体外循环，在保证血液充分回输的前提下，再次尝试完成开胸、止血。胸骨后骨板的突破点应根据CT扫描的结果，选在与重要脏器较远的胸骨段完成。锯开后骨板时，会感觉到明显的突破感，并由这一点开始，向胸骨上下两端逐点突破。锯开胸骨后，急于置入胸骨牵开器会导致心肌撕裂。若无名静脉受损，组织游离以及止血操作都会十分困难，此时可直接剪断无名静脉，缝闭断端，并进行血管吻合。提吊一侧的胸骨悬吊线，用剪刀或电刀进行锐行分离，将胸骨后骨膜与心脏及大血管分开。首次手术已置入Gore-tex心包膜的患者分离操作相对简单，可直接用手指钝性剥离，稍微施力胸骨与心脏、大血管的分离；剪除固定心包膜位置的数条缝线，即可将心包膜从心脏表面移除。牵开胸骨后，可将血压适当调高，恢复至基线，通过手指的触探，确定升主动脉的位置以及走行。在静脉插管区的游离技术开始分离之前，应仔细观察以及触探，找到“跳动”组织和“静止”组织的分隔点；将心脏隔面游离以后，可找到静脉插管的位置，或进行下腔静脉插管、心房插管，建立体外循环，完成开胸操作。
1.4.2 优质护理干预[7] 手术完成后进行优质护理干预，即以患者为中心，强化基础护理，丰富护理内涵，有助于院内护理水平进一步提升，主要包括：术前护理，患者入院后进行引导介绍院区内环境、责任护理人员、主治医师以及入院后注意事项等，和其家属进行沟通，对患者加强心理护理，确保患者心情开朗，能够顺利进行手术，提供安静舒适的住院环境，耐心倾听患者的意见并予以改正，建立良好的护患关系，针对不同性格的患者予以个性化的心理、健康教育，叮嘱患者培养良好的健康的行为习惯，戒烟酒、按时服用药物、注意卫生、口腔清洁，多食用高维生素、高蛋白、易消化的食物，患者机体抵抗力较高能够帮助患者术后康复，同时进行呼吸功能锻炼，为患者讲解预防肺内感染、压疮以及排痰的措施。术后护理，保证患者良好的情绪，持续进行心电监护，记录各每日的呼吸频率、血氧饱和度、心率等变化情况，患者以半仰卧位为主，选择适宜的角度，2～3h进行翻身，做适当的被动运动，术后注意胸腔引流管位置，预防出现牵拉损伤，产生疼痛在医生的指导下叮嘱患者按时服用药物，严重者可应用自控镇痛泵。胸部手术常规放置胸腔闭式引流管，保持引流通畅，应用导尿管的患者可以适当的进行会阴护理，保持此部位清洁。鼓励患者在术后允许的情况下进行床边活动，护理人员了解患者的心理状态对其进行心理辅导，让其感受到关心与呵护，与患者家属经常进行交流，缓解其心理负担。出院时对患者及其家属进行健康宣讲，叮嘱患者保持良好的生活习惯、情绪，适当锻炼身体，嘱患者定期进行复查。
1.5 观察指标
治疗结束后，调查各组患者对护理服务的满意度以及手术的依从性。
1.6 统计学处理
采用 SPSS17.0统计进行统计学分析，计数资料采用百分比（%）表示，采用单一样本t检验，计量资料采用单因素方差法，计数资料采用独立性χ2检验方法，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
138例择期进行再次开胸手术患者均未出现严重安全事件。与对照组比较，试验组患者对护理服务的满意度以及手术的依从性较高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
随着近年来先天性心脏病外科治疗学研究进展，“计划性再次开胸手术”已经成为临床工作中不可或缺的重要部分[8]。在实施手术风险规避策略时除了上述方法外，进行CT增强扫描时，需确保胸骨和主动脉、右心房、右心室关系紧密，寻找体表标志物（包括关胸的钢丝、乳头、胸骨凸起点），可利用高风险点和胸骨上窝的间距作为风险提示。平扫CT不利于区分血管与周围组织，因此不建议采用[9]。除颤电极贴片预置过程中需要说明的是，若患者在此前已经放置永久心脏起搏器，在消毒前将起搏器模式设置为VOO，预防电刀对起搏器进行干扰。目前，大部分医院均应用高速摆动锯锯开胸骨，这类摆动锯应用于质地坚实的组织敏感，较容易锯开，质地较松软的组织则会与锯刃同时摆动，不易被锯开[10]。但即便如此，都建议在实际操作前，用皮下组织进行短时测试，预防因机械故障或锯齿的变形导致心脏及大血管受损。由于复杂先天性心脏病的肺动脉位置变异较大，所以在操作过程中我们常优先处理主动脉和上腔静脉间的隐窝，此处的粘连程度相对较弱；也可选择无名静脉以及主动脉间的间隙作为突破点[11]。对于操作熟练的外科医生，可以完成升主动脉的充分游离；若对外科技术较为生疏或分离难度曾大，可先确定主动脉插管位点后，再转入静脉插管区的游离。由于通常情况下，膈面心肌与横膈的粘连是最轻的，所以在开始分离前，应仔细观察和触探，确认“跳动”组织以及“静止”组织的分隔点[12]；多数情况下，医生的操作难度并不大，但有时会错误地将膈肌的腱膜与肌肉分离，应在术毕将两者缝合。此外，此类患者对身体组织损伤较为严重，常会出现心理压力，伴随而来的是失眠、焦虑以及各种负面情绪[13]。因此在手术风险规避策略的同时进行优质护理尤为关键。优质护理服务前组织护理人员培训学习专科知识，服务后采取学习座谈、参观以及竞赛等形式进行多样的培训模式[14]，教授患者咳痰技巧，与不主动配合的患者进行积极沟通，让患者积极配合的方法，能主动与患者交流，掌握患者的心理活动特点，选择合适切入点，了解止痛药、疼痛评估方法，让患者了解开胸术后疼痛是可控的，使患者更为积极配合治疗，促进早日康复[15]。优质护理在确保对待患者认真服务的态度外，也能够夯实护理人员自身的护理能力，加强专科护理，提高护理人员的服务意识，使患者获得全程“无缝隙”周到的护理服务，履行护士岗位职责的意识，通过优质护理服务的实施，进一步提高患者满意程度以及手术的依从性。 综上所述，风险规避策略及优质护理对计划性再次开胸手术能够有效提高患者满意程度及手术的依从性，改善开胸手术整体治疗效果，适宜临床推广应用。
[参考文献]
[1] Osch DV，Dieleman JM，Nathoe HM，et al.Intraoperative high-dose dexamethasone in cardiac surgery and the risk of rethoracotomy[J]. Annals of Thoracic Surgery，2015，100（6）：2237-2242.
[2] Zeng L，Wang S，He S，et al.Anesthetic management of low birth weight infants undergoing surgery for congenital heart disease without cardiopulmonary bypass[J]. Nanfang Yike Daxue Xuebao Journal of Southern Medical University，2013，33（12）：1806-1810.
[3] Jetton JG，Askenazi DJ.Update on acute kidney injury in the neonate[J].Current Opinion in Pediatrics，2012，24（2）：191-196.
[4] Si?n PE，Burch M.Indications for heart transplantation in congenital heart disease[J].Current Cardiology Reviews，2011，7（2）：51-58.
[5] 中國医师协会心血管外科分会胸腔镜学术委员会.胸腔镜心脏外科手术中国专家共识[J].中华胸心血管外科杂志，2012，28（4）：193-194.
[6] 王铁维.腹部术后早期炎性肠梗阻的特点及保守治疗体会与防范二次手术的策略[J].中国初级卫生保健，2016，30（2）：92-93.
[7] 李春燕，陈华鸿.优质护理干预在手术室护理工作中的应用观察[J].广东医学院学报，2014，32（6）：920-921.
[8] 张健，要跟东，陈德峰，等.全胸腔镜手术与传统开胸手术治疗简单先天性心脏病临床效果的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23（2）：61-63.
[9] 王风亭，吴立德.螺旋CT脑血管成像技术的探讨及其临床应用[J].滨州医学院学报，2006，29（4）：306-307.
[10] 祝沪军，夏求明.胸骨“T”形锯开微创切口在先天性心脏病手术中的临床应用[J].哈尔滨医科大学学报，2002，36（5）：388-389.
[11] 邢军， 刘锋.心内直视术后出血再次开胸手术常见原因及临床防治[J].医学临床研究，2010，27（12）：2266-2269.
[12] Powell DW，Moore EE，Cothren CC，et al.Is emergency department resuscitative thoracotomy futile care for the critically injured patient requiring prehospital cardiopulmonary resuscitation？[J].Journal of the American College of Surgeons，2004，199（2）：211-215.
[13] 杨莲仙.中医护理对外科手术前失眠及焦虑患者的影响观察[J].临床医药文献电子杂志，2016，6（25）：3606.
[14] 臧莉萍.优质护理在患者手术过程中的运用及效果分析[J].航空航天医学杂志，2014，25（3）：412-413.
[15] Rogers CA，Pike K，Angelini GD，et al.An open randomized controlled trial of median sternotomy versus anterolateral left thoracotomy on morbidity and health care resource use in patients having off-pump coronary artery bypass surgery： the sternotomy versus thoracotomy （STET） trial[J].Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，2013，146（2）：1-9.
（收稿日期：2017-03-27）
[关键词] 优质护理；计划性再次开胸手术；风险规避策略
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）13-75-04
[Abstract] Objective To explore the impact of high quality nursing and risk aversion on nursing satisfaction of patients undergoing planned re-thoracotomy. Methods 138 patients undergoing elective thoracotomy in our hospital were selected and divided into control group and experimental group with 69 cases in each， according to random number table generated by reference computer. Patients in control group were treated with routine planned reoperation and routine care after admission. Patients in experimental group were treated with risk aversion strategy and high quality nursing intervention for reoperation. After the intervention， the satisfaction of nursing service and the compliance of the two groups were compared. Results Compared with the control group， the patients in the experimental group were satisfied with the nursing service and the compliance of the operation（P<0.05）. Conclusion The high quality nursing and risk aversion on patients undergoing planned re thoracotomycan effectively improve the satisfaction degree of patients and the compliance of the operation， and improve the overall treatment effect. It is suitable for clinical application.
[Key words] High quality nursing； Planned thoracotomy； Risk aversion strategy
计划性再次开胸手术即为在初次手术时已经计划施行的再次开胸手术[1]。临床上出现较多的情况包括功能性单心室的外科治疗、肺动脉重度发育不良、拟行双心室手术、法乐氏四联症、复杂先天性心脏病的早产儿、极低出生体重儿或因病情严重以及存在体外循环手术禁忌征等[2-3]。开胸是计划性再次开胸手术所面临的重点难题，如若外科医生处理不得当，会造成灾难性心脏、大血管破裂等严重结局，尤其是部分复杂先天性心脏病患者，由于其主动脉位置前移，常出现与胸骨完全贴合、粘连的情况，更易出现上述不良结局[4]。我院对过去数年经验教训进行总结，制定了手术风险规避策略及优质护理，本就实验就优质护理及风险规避对计划性再次开胸手术患者的护理满意度的影响进行探究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2011年11月～2016年10月我院收治的138例择期进行再次开胸手术患者，男88例，女50例，其中实施全腔静脉-肺动脉连接术患者33例，主动脉-肺动脉分流术患者40例，右心室流出道重建术21例，右心室-肺动脉分流术（Rastelli手术）18例，经皮肺动脉瓣置入术26例，手术时间2.7～5.5h，平均（3.82±0.42）h。参考电脑随机生成的随机数字表分为对照组和试验组，每组各69例，对照组患者手术时间3～5.5h，平均手术时间（3.91±0.44）h，试验组患者手术时间2.7～5.0h，平均手术时间（3.78±0.43）h。两组患者年龄、性别比例以及疾病类型等相比，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入标准
符合中国医师协会心血管外科分会胸腔镜学术委员会制订的《胸腔镜心脏外科手术中国专家共识》[5]，均为自愿或其监护人同意参与本实驗，本实验经本院伦理委员会批准，并由本人或监护人代签署知情同意书。
1.3 排除标准
患者乙肝、艾滋病等严重传染性疾病患者，肝、肾等严重功能障碍（血肌酐>3mg/dL）；有躯体疾患以及精神障碍患者；免疫功能缺陷以及严重血液疾病等。 1.4 治疗方法
对照组入院后予以常规护理，进行常规开胸手术，即心外科手术患者常规术前、术后护理，紧密观察患者生命指征，记录在护理记录单。试验组予以再次手术的风险规避策略及优质护理干预。
1.4.1 再次手术的风险规避策略[6] 进行术前常规CT增强扫描，预置除颤电极贴片，胸廓两侧预置一次性除颤贴片，一经在未完成心脏游离即出现室颤，除颤机可自动除颤。对受试患者备用血液回收机，回收机的使用并不止于手术结束；若患者转入ICU以后，可以继续应用以回收胸液。但在术后使用血液回收机时，调整负压不超过20cm H2O，极易导致出血量增加，患者疼痛加剧。进行常规麻醉后，于胸骨正中切口的皮肤、皮下及肌肉组织切开，再切口两侧的皮下和肌肉组织缝合多条10号丝线，以匀速向上提拉胸骨，保持胸骨后板、心臟以及大血管之间的距离增加。首先使用电刀在胸骨前骨膜烧灼出一条标识线，若前次手术使用数条钢丝，则将前次手术的线剪断，暂时不抽出，残留在胸骨后的钢丝可对胸骨锯起阻挡作用。加深麻醉，将收缩压控制于60～80mm Hg，上提悬吊胸骨的丝线，沿标识线将胸骨的前骨板锯开，此时应避免在局部突破后骨板，否则一经损伤心脏及大血管，会因胸骨无法牵开而导致及时缝合困难。冲洗胸骨切口的积血，锯刃深入胸骨切口，在无摆动的情况下，逐点探查骨板的完整程度，确保局部已穿透后骨板。若存在未成功区域，可以此作为突破点，尤其是当前次手术时已经缝置0.1mm Gore-Tex心包膜时，余下锯开操作可顺利实施；若此时已损伤了心脏或大血管，应迅速判断这一出血情况是否处于可控状态，出血并不严重、不影响血流动力学状态和手术操作可继续开胸，否则可人为造成填塞，迅速关闭胸骨切口，全身肝素化后，置入股动静脉插管，建立体外循环，在保证血液充分回输的前提下，再次尝试完成开胸、止血。胸骨后骨板的突破点应根据CT扫描的结果，选在与重要脏器较远的胸骨段完成。锯开后骨板时，会感觉到明显的突破感，并由这一点开始，向胸骨上下两端逐点突破。锯开胸骨后，急于置入胸骨牵开器会导致心肌撕裂。若无名静脉受损，组织游离以及止血操作都会十分困难，此时可直接剪断无名静脉，缝闭断端，并进行血管吻合。提吊一侧的胸骨悬吊线，用剪刀或电刀进行锐行分离，将胸骨后骨膜与心脏及大血管分开。首次手术已置入Gore-tex心包膜的患者分离操作相对简单，可直接用手指钝性剥离，稍微施力胸骨与心脏、大血管的分离；剪除固定心包膜位置的数条缝线，即可将心包膜从心脏表面移除。牵开胸骨后，可将血压适当调高，恢复至基线，通过手指的触探，确定升主动脉的位置以及走行。在静脉插管区的游离技术开始分离之前，应仔细观察以及触探，找到“跳动”组织和“静止”组织的分隔点；将心脏隔面游离以后，可找到静脉插管的位置，或进行下腔静脉插管、心房插管，建立体外循环，完成开胸操作。
1.4.2 优质护理干预[7] 手术完成后进行优质护理干预，即以患者为中心，强化基础护理，丰富护理内涵，有助于院内护理水平进一步提升，主要包括：术前护理，患者入院后进行引导介绍院区内环境、责任护理人员、主治医师以及入院后注意事项等，和其家属进行沟通，对患者加强心理护理，确保患者心情开朗，能够顺利进行手术，提供安静舒适的住院环境，耐心倾听患者的意见并予以改正，建立良好的护患关系，针对不同性格的患者予以个性化的心理、健康教育，叮嘱患者培养良好的健康的行为习惯，戒烟酒、按时服用药物、注意卫生、口腔清洁，多食用高维生素、高蛋白、易消化的食物，患者机体抵抗力较高能够帮助患者术后康复，同时进行呼吸功能锻炼，为患者讲解预防肺内感染、压疮以及排痰的措施。术后护理，保证患者良好的情绪，持续进行心电监护，记录各每日的呼吸频率、血氧饱和度、心率等变化情况，患者以半仰卧位为主，选择适宜的角度，2～3h进行翻身，做适当的被动运动，术后注意胸腔引流管位置，预防出现牵拉损伤，产生疼痛在医生的指导下叮嘱患者按时服用药物，严重者可应用自控镇痛泵。胸部手术常规放置胸腔闭式引流管，保持引流通畅，应用导尿管的患者可以适当的进行会阴护理，保持此部位清洁。鼓励患者在术后允许的情况下进行床边活动，护理人员了解患者的心理状态对其进行心理辅导，让其感受到关心与呵护，与患者家属经常进行交流，缓解其心理负担。出院时对患者及其家属进行健康宣讲，叮嘱患者保持良好的生活习惯、情绪，适当锻炼身体，嘱患者定期进行复查。
1.5 观察指标
治疗结束后，调查各组患者对护理服务的满意度以及手术的依从性。
1.6 统计学处理
采用 SPSS17.0统计进行统计学分析，计数资料采用百分比（%）表示，采用单一样本t检验，计量资料采用单因素方差法，计数资料采用独立性χ2检验方法，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
138例择期进行再次开胸手术患者均未出现严重安全事件。与对照组比较，试验组患者对护理服务的满意度以及手术的依从性较高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
随着近年来先天性心脏病外科治疗学研究进展，“计划性再次开胸手术”已经成为临床工作中不可或缺的重要部分[8]。在实施手术风险规避策略时除了上述方法外，进行CT增强扫描时，需确保胸骨和主动脉、右心房、右心室关系紧密，寻找体表标志物（包括关胸的钢丝、乳头、胸骨凸起点），可利用高风险点和胸骨上窝的间距作为风险提示。平扫CT不利于区分血管与周围组织，因此不建议采用[9]。除颤电极贴片预置过程中需要说明的是，若患者在此前已经放置永久心脏起搏器，在消毒前将起搏器模式设置为VOO，预防电刀对起搏器进行干扰。目前，大部分医院均应用高速摆动锯锯开胸骨，这类摆动锯应用于质地坚实的组织敏感，较容易锯开，质地较松软的组织则会与锯刃同时摆动，不易被锯开[10]。但即便如此，都建议在实际操作前，用皮下组织进行短时测试，预防因机械故障或锯齿的变形导致心脏及大血管受损。由于复杂先天性心脏病的肺动脉位置变异较大，所以在操作过程中我们常优先处理主动脉和上腔静脉间的隐窝，此处的粘连程度相对较弱；也可选择无名静脉以及主动脉间的间隙作为突破点[11]。对于操作熟练的外科医生，可以完成升主动脉的充分游离；若对外科技术较为生疏或分离难度曾大，可先确定主动脉插管位点后，再转入静脉插管区的游离。由于通常情况下，膈面心肌与横膈的粘连是最轻的，所以在开始分离前，应仔细观察和触探，确认“跳动”组织以及“静止”组织的分隔点[12]；多数情况下，医生的操作难度并不大，但有时会错误地将膈肌的腱膜与肌肉分离，应在术毕将两者缝合。此外，此类患者对身体组织损伤较为严重，常会出现心理压力，伴随而来的是失眠、焦虑以及各种负面情绪[13]。因此在手术风险规避策略的同时进行优质护理尤为关键。优质护理服务前组织护理人员培训学习专科知识，服务后采取学习座谈、参观以及竞赛等形式进行多样的培训模式[14]，教授患者咳痰技巧，与不主动配合的患者进行积极沟通，让患者积极配合的方法，能主动与患者交流，掌握患者的心理活动特点，选择合适切入点，了解止痛药、疼痛评估方法，让患者了解开胸术后疼痛是可控的，使患者更为积极配合治疗，促进早日康复[15]。优质护理在确保对待患者认真服务的态度外，也能够夯实护理人员自身的护理能力，加强专科护理，提高护理人员的服务意识，使患者获得全程“无缝隙”周到的护理服务，履行护士岗位职责的意识，通过优质护理服务的实施，进一步提高患者满意程度以及手术的依从性。 综上所述，风险规避策略及优质护理对计划性再次开胸手术能够有效提高患者满意程度及手术的依从性，改善开胸手术整体治疗效果，适宜临床推广应用。
[参考文献]
[1] Osch DV，Dieleman JM，Nathoe HM，et al.Intraoperative high-dose dexamethasone in cardiac surgery and the risk of rethoracotomy[J]. Annals of Thoracic Surgery，2015，100（6）：2237-2242.
[2] Zeng L，Wang S，He S，et al.Anesthetic management of low birth weight infants undergoing surgery for congenital heart disease without cardiopulmonary bypass[J]. Nanfang Yike Daxue Xuebao Journal of Southern Medical University，2013，33（12）：1806-1810.
[3] Jetton JG，Askenazi DJ.Update on acute kidney injury in the neonate[J].Current Opinion in Pediatrics，2012，24（2）：191-196.
[4] Si?n PE，Burch M.Indications for heart transplantation in congenital heart disease[J].Current Cardiology Reviews，2011，7（2）：51-58.
[5] 中國医师协会心血管外科分会胸腔镜学术委员会.胸腔镜心脏外科手术中国专家共识[J].中华胸心血管外科杂志，2012，28（4）：193-194.
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（收稿日期：2017-03-27）