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摘要：目的：探讨寻常型天疱疮患者的皮肤黏膜护理要点并总结经验。方法：对15例寻常型天疱疮患者采取皮肤黏膜护理﹑药物护理﹑心理疏导等一系列护理措施。结果：15例患者平均住院32天，均治愈出院。结论：按照皮肤黏膜损伤的不同临床表现提供对应的护理，取得了良好的效果。
关键词：寻常型天疱疮 皮肤黏膜 护理
Abstract：Objective To explore the nursing points of patients with skin and mucosa pemphigus vulgaris and summarize experience.Methods Take a series of measures of nursing care， nursing of skin and mucosa drug and psychological counseling for 15 cases of patients with pemphigus vulgaris. Results 15 patients with an average 32 days of hospitalization， were cured and discharged.Conclusions To provide the corresponding nursing according to the different clinical manifestations of skin mucous membrane injury， and achieved good results.
Keywords：Pemphigus vulgaris Skin and mucosa Nursing
天疱疮是一组慢性、复发性、严重的表皮内棘刺松解性大疱性皮肤病。是一种自身免疫性疾病。在外观正常皮肤或黏膜上出现松弛性水疱﹑大疱为主要表现，尼氏征阳性。寻常型天疱疮约占所有天疱疮的70%，患者多为中年人，很少累计儿童。无性别差异，50%--70%的患者有口腔黏膜损害，为界限清楚的不规则型糜烂，逐渐向四周扩展，常发生在皮疹之前，也可能是本病的惟一表现，累及部位多为颊，上颚其次是唇或口底，较少累计牙龈。大疱可见于全身任何部位。妊娠期严重的天疱疮可出现早产、死胎〔1〕。此外，皮肤表面出现大面积的糜烂继发疾病感染，从而引起的败血症状、脓毒血症状、肺部感染以及并发症等导致死亡〔2〕。
1 临床资料
1.1一般资料 我院住院部2012年6月～2014年6月共治疗寻常型天疱疮患者15例，男9例，女6例；年龄35～78岁；平均年龄56.5岁；病程1个月～3年不等；平均住院32天。仅有皮肤损害10例，合并有口腔黏膜损害5例，所有患者眼及生殖器皮肤黏膜未见发病。皮损以水疱、大疱及糜烂为主，部分糜烂面附有浆痂。所有患者尼氏征阳性。
1.2治疗及转归 所有患者均以中等剂量糖皮质激素为起始量予以治疗，辅以注射用胸腺肽等药物支持治疗。同时予保护胃粘膜﹑补钙﹑补钾并定期检查三大常规﹑电解质等。使用甲强龙60mg，0.9%氯化钠注射液250ml静滴，每天一次，注射用胸腺肽1mg，0.9%氯化钠注射液250ml静滴，每天一次。待病情有效缓解后按每星期激素量递减10%方法予以减量。减至相当于强的松30mg每天时调整为口服强的松直至维持量。
2护理
2.1 皮肤护理 水疱的护理是本病重要的治疗手段之一，是保证治疗效果﹑预防感染﹑降低死亡率的关键。①对于疱壁完整，基底炎症反应轻的水疱可暂不予处理。②对于大疱，疱壁松弛易破且疱液较多的皮损以无菌针头选水疱下垂部位刺破疱壁抽出疱液以加快水疱干涸结痂。③对于糜烂、渗出，炎症反应明显的皮损，可用0.1%乳酸依沙丫啶溶液以4-8层纱布创面湿敷，每天3次，每次30分钟达收敛目的。如糜烂面已干涸并结有浆痂，可用医用凡士林软化痂壳，待痂皮脱落后予氧化锌糊膏外用保护创面。④腋下、腹股沟等皱褶部位要预防细菌及真菌感染，可用红外线灯距创面30公分照射，每次2次，每次20分钟。此外保持内衣、床单清洁、平整。由于患者长期患病卧床，水疱为表皮内水疱，疱壁薄﹑易破并半有浆液性疱液渗出常与床单粘连，疼痛明显， 翻身困难， 护士经常耐心督促协助患者翻身， 注意骨突出皮肤受压及血液循环情况， 按摩受压部位， 防止褥疮发生。更换体位时动作轻稳， 避免拖、拉、推动作， 防止磨破皮肤〔3〕。注意室内的空气流通， 保持空气新鲜， 防止着凉，注意保暖。为了防止被服摩擦和刺激， 可用支被架。
2.2 口腔护理 皮损在口腔内形成较厚的污垢和痂皮，以颊黏膜损害最常见〔4〕。所有天疱疮患者中有5例口腔黏膜损害，占30%。严重的口腔黏膜糜烂，影响患者进食及营养吸收。护理上予洗必泰漱口液加地塞米松注射液5mg漱口，每天4-6次；如有细菌感染可用生理盐水加庆大霉素漱口抗感染。口唇皲裂者予医用凡士林外用。
2.3 药物护理 皮质类固醇药物为目前治疗天疱疮的首选药物。用药原则是早期足量、合理减量、小量维持。耐心为患者解释激素的作用及副作用，指导患者观察药物副作用，及时观察并采取对症护理和治疗〔5〕。治疗中往往会出现病情反复甚至治疗失败等情况出现，分析原因有以下几方面：①糖皮质激素起始量不够，对病情严重程度估计不足。②患者未按医嘱服药，擅自减量或骤停。③合并感染或其他应激因素。④未及时复查相关检查，如出现低蛋白血症以致影响糖皮质激素的转运等。长期大量应用皮质类固醇类药物有许多不良反应。常见的有① 水电解质紊乱：出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如血压升高﹑血糖升高﹑血清钾降低﹑浮肿等，皮肤表现有痤疮﹑毛囊炎﹑多毛﹑皮肤菌群失调继发真菌感染。多摄入高钾的食物，防止低钾血症，水的摄入量不低于2500ml /日，维持水电解质平衡〔6〕。②感染风险增加：糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用常可诱发加重感染呼吸﹑泌尿等系统感染可能。在护理中要密切观察各系统生化指标，排除潜在的感染，如有感染可能及时对症处理。必要时需与有效抗菌药合用，特别注意对潜在结核病灶的防治。③消化系统不良反应：糖皮质激素能刺激胃酸分泌的同时抑制胃液的分泌，降低胃粘膜的抵抗力，消化系统出血是糖皮质激素最常见的不良反应之一。护理中要及时观察患者大便颜色及形状的变化。④心血管系统不良反应：长期应用糖皮质激素，由于可导致钠、水潴留和血脂升高，可诱发高血压和动脉粥样硬化。⑤骨质疏松及骨折：骨折是使用糖皮质激素出现的最严重的不良反应，在长期﹑大量使用激素的老年患者中最为常见。可能与糖皮质激素增加钙磷排泄，抑制钙的吸收等因素有关。此外，糖皮质激素还可以引起精神病方面病症及诱发白内障﹑青光眼等。 2.4 心理疏导与健康教育 心理疏导在天疱疮的治疗中尤为重要。由于本病迁延难愈，疗程长，经济负担重，加之疾病本身的痛苦以及药物的不良反应因素，患者容易产生心理问题，如忧虑、烦躁、痛苦、恐惧、悲观等。对经济困难的病人，要及时与医生沟通，协商，使用价钱低疗效高的药物为其治疗〔7〕。及时把握患者心理状态，亲切、热情与患者交流，用热情的态度、温和的语言、高度的责任心和同情心来关心患者用容易理解的语言和方法解说诊疗过程及检查、疾病康复知识，使其了解疾病的发生、发展、治疗及康复的转化过程。鼓励患者面对现实，帮助他们正确认识和对待疾病，消除患者恐惧心理，积极配合治疗和护理工作〔8〕。
3结果
15例寻常型天疱疮患者经有效治疗对应护理，病情控制满意，皮损逐步消退，新生正常皮肤生成，平均住院32天，均治愈出院。
4 讨论
寻常型天疱疮是皮肤科危重病之一，尤其对老年患者死亡率较高。糖皮质激素在治疗寻常型天疱疮上虽然疗效满意，但所带来的各种严重的不良反应也同样突出。患者往往死于糖皮质激素所引起的合并症。天疱疮一经确诊，治疗与护理并重。生理上要耐心细致的处理患者皮损，保护功能正常皮肤，降低感染及其他合并症的风险；心理上要鼓励患者积极配合医生治疗，正确认识该病，树立乐观向上的心态。嘱患者在专科医生指导下用药，定期门诊复诊，复查相关指标。详细交待糖皮质激素类药物，千万不可因副作用或患者病情好转而自行减药、停药，以致病情反跳〔9〕。我们作为基层专科医疗单位，尚缺乏先进的检验﹑检查设备及专业急诊抢救经验，这就要求我们在日常护理工作中要加倍细心观察患者各种症状和生命体征变化，在做好基础护理的同时， 加强专科护理。掌握对不同类型皮疹都能正确处理的技能。这对降低天疱疮死亡率，减少激素副作用发生，提高患者生活质量有着重要意义。
参考文献：
〔1〕赵辩.中国临床皮肤病学〔M〕.南京：江苏科学技术出版社，2009：833-834.
〔2〕孙广静.天疱疮患者临床护理体会〔J〕.中国实用医药，2013，8（35）：198-199.
〔3〕高虹.寻常性天疱疮临床观察与护理〔J〕.中国误诊学杂志，2008，8（8）：1921.
〔4〕高秀云.寻常型天疱疮36 例护理体会〔J〕.中国民康医学，2012，24（14）：1736-1737.
〔5〕高影，王敏琴.天疱疮患者的临床护理体会〔J〕.中国现代药物应用，2012，6（6）：106-107.
〔6〕李志玲，陈菁.大疱性类天疱疮的护理体会〔J〕.中国社区医师（医学专业），2012，14（308）：351-352.
〔7〕李杰，谷小敏，赵纪敏.天疱疮临床护理体会〔J〕.中国伤残医学，2013.21（3）：159-160.
〔8〕倪菁菁，韩燕燕，秦志群等. 34例重症天疱疮护理体会〔J〕.医学信息，2011，（6）：2725-2726.
〔9〕林贤娜，黄淑荚，陈丽美等.寻常型天疱疮患者的护理体会〔J〕.国际医药卫生导报，2012，18（8）：1180-1181
关键词：寻常型天疱疮 皮肤黏膜 护理
Abstract：Objective To explore the nursing points of patients with skin and mucosa pemphigus vulgaris and summarize experience.Methods Take a series of measures of nursing care， nursing of skin and mucosa drug and psychological counseling for 15 cases of patients with pemphigus vulgaris. Results 15 patients with an average 32 days of hospitalization， were cured and discharged.Conclusions To provide the corresponding nursing according to the different clinical manifestations of skin mucous membrane injury， and achieved good results.
Keywords：Pemphigus vulgaris Skin and mucosa Nursing
天疱疮是一组慢性、复发性、严重的表皮内棘刺松解性大疱性皮肤病。是一种自身免疫性疾病。在外观正常皮肤或黏膜上出现松弛性水疱﹑大疱为主要表现，尼氏征阳性。寻常型天疱疮约占所有天疱疮的70%，患者多为中年人，很少累计儿童。无性别差异，50%--70%的患者有口腔黏膜损害，为界限清楚的不规则型糜烂，逐渐向四周扩展，常发生在皮疹之前，也可能是本病的惟一表现，累及部位多为颊，上颚其次是唇或口底，较少累计牙龈。大疱可见于全身任何部位。妊娠期严重的天疱疮可出现早产、死胎〔1〕。此外，皮肤表面出现大面积的糜烂继发疾病感染，从而引起的败血症状、脓毒血症状、肺部感染以及并发症等导致死亡〔2〕。
1 临床资料
1.1一般资料 我院住院部2012年6月～2014年6月共治疗寻常型天疱疮患者15例，男9例，女6例；年龄35～78岁；平均年龄56.5岁；病程1个月～3年不等；平均住院32天。仅有皮肤损害10例，合并有口腔黏膜损害5例，所有患者眼及生殖器皮肤黏膜未见发病。皮损以水疱、大疱及糜烂为主，部分糜烂面附有浆痂。所有患者尼氏征阳性。
1.2治疗及转归 所有患者均以中等剂量糖皮质激素为起始量予以治疗，辅以注射用胸腺肽等药物支持治疗。同时予保护胃粘膜﹑补钙﹑补钾并定期检查三大常规﹑电解质等。使用甲强龙60mg，0.9%氯化钠注射液250ml静滴，每天一次，注射用胸腺肽1mg，0.9%氯化钠注射液250ml静滴，每天一次。待病情有效缓解后按每星期激素量递减10%方法予以减量。减至相当于强的松30mg每天时调整为口服强的松直至维持量。
2护理
2.1 皮肤护理 水疱的护理是本病重要的治疗手段之一，是保证治疗效果﹑预防感染﹑降低死亡率的关键。①对于疱壁完整，基底炎症反应轻的水疱可暂不予处理。②对于大疱，疱壁松弛易破且疱液较多的皮损以无菌针头选水疱下垂部位刺破疱壁抽出疱液以加快水疱干涸结痂。③对于糜烂、渗出，炎症反应明显的皮损，可用0.1%乳酸依沙丫啶溶液以4-8层纱布创面湿敷，每天3次，每次30分钟达收敛目的。如糜烂面已干涸并结有浆痂，可用医用凡士林软化痂壳，待痂皮脱落后予氧化锌糊膏外用保护创面。④腋下、腹股沟等皱褶部位要预防细菌及真菌感染，可用红外线灯距创面30公分照射，每次2次，每次20分钟。此外保持内衣、床单清洁、平整。由于患者长期患病卧床，水疱为表皮内水疱，疱壁薄﹑易破并半有浆液性疱液渗出常与床单粘连，疼痛明显， 翻身困难， 护士经常耐心督促协助患者翻身， 注意骨突出皮肤受压及血液循环情况， 按摩受压部位， 防止褥疮发生。更换体位时动作轻稳， 避免拖、拉、推动作， 防止磨破皮肤〔3〕。注意室内的空气流通， 保持空气新鲜， 防止着凉，注意保暖。为了防止被服摩擦和刺激， 可用支被架。
2.2 口腔护理 皮损在口腔内形成较厚的污垢和痂皮，以颊黏膜损害最常见〔4〕。所有天疱疮患者中有5例口腔黏膜损害，占30%。严重的口腔黏膜糜烂，影响患者进食及营养吸收。护理上予洗必泰漱口液加地塞米松注射液5mg漱口，每天4-6次；如有细菌感染可用生理盐水加庆大霉素漱口抗感染。口唇皲裂者予医用凡士林外用。
2.3 药物护理 皮质类固醇药物为目前治疗天疱疮的首选药物。用药原则是早期足量、合理减量、小量维持。耐心为患者解释激素的作用及副作用，指导患者观察药物副作用，及时观察并采取对症护理和治疗〔5〕。治疗中往往会出现病情反复甚至治疗失败等情况出现，分析原因有以下几方面：①糖皮质激素起始量不够，对病情严重程度估计不足。②患者未按医嘱服药，擅自减量或骤停。③合并感染或其他应激因素。④未及时复查相关检查，如出现低蛋白血症以致影响糖皮质激素的转运等。长期大量应用皮质类固醇类药物有许多不良反应。常见的有① 水电解质紊乱：出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如血压升高﹑血糖升高﹑血清钾降低﹑浮肿等，皮肤表现有痤疮﹑毛囊炎﹑多毛﹑皮肤菌群失调继发真菌感染。多摄入高钾的食物，防止低钾血症，水的摄入量不低于2500ml /日，维持水电解质平衡〔6〕。②感染风险增加：糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用常可诱发加重感染呼吸﹑泌尿等系统感染可能。在护理中要密切观察各系统生化指标，排除潜在的感染，如有感染可能及时对症处理。必要时需与有效抗菌药合用，特别注意对潜在结核病灶的防治。③消化系统不良反应：糖皮质激素能刺激胃酸分泌的同时抑制胃液的分泌，降低胃粘膜的抵抗力，消化系统出血是糖皮质激素最常见的不良反应之一。护理中要及时观察患者大便颜色及形状的变化。④心血管系统不良反应：长期应用糖皮质激素，由于可导致钠、水潴留和血脂升高，可诱发高血压和动脉粥样硬化。⑤骨质疏松及骨折：骨折是使用糖皮质激素出现的最严重的不良反应，在长期﹑大量使用激素的老年患者中最为常见。可能与糖皮质激素增加钙磷排泄，抑制钙的吸收等因素有关。此外，糖皮质激素还可以引起精神病方面病症及诱发白内障﹑青光眼等。 2.4 心理疏导与健康教育 心理疏导在天疱疮的治疗中尤为重要。由于本病迁延难愈，疗程长，经济负担重，加之疾病本身的痛苦以及药物的不良反应因素，患者容易产生心理问题，如忧虑、烦躁、痛苦、恐惧、悲观等。对经济困难的病人，要及时与医生沟通，协商，使用价钱低疗效高的药物为其治疗〔7〕。及时把握患者心理状态，亲切、热情与患者交流，用热情的态度、温和的语言、高度的责任心和同情心来关心患者用容易理解的语言和方法解说诊疗过程及检查、疾病康复知识，使其了解疾病的发生、发展、治疗及康复的转化过程。鼓励患者面对现实，帮助他们正确认识和对待疾病，消除患者恐惧心理，积极配合治疗和护理工作〔8〕。
3结果
15例寻常型天疱疮患者经有效治疗对应护理，病情控制满意，皮损逐步消退，新生正常皮肤生成，平均住院32天，均治愈出院。
4 讨论
寻常型天疱疮是皮肤科危重病之一，尤其对老年患者死亡率较高。糖皮质激素在治疗寻常型天疱疮上虽然疗效满意，但所带来的各种严重的不良反应也同样突出。患者往往死于糖皮质激素所引起的合并症。天疱疮一经确诊，治疗与护理并重。生理上要耐心细致的处理患者皮损，保护功能正常皮肤，降低感染及其他合并症的风险；心理上要鼓励患者积极配合医生治疗，正确认识该病，树立乐观向上的心态。嘱患者在专科医生指导下用药，定期门诊复诊，复查相关指标。详细交待糖皮质激素类药物，千万不可因副作用或患者病情好转而自行减药、停药，以致病情反跳〔9〕。我们作为基层专科医疗单位，尚缺乏先进的检验﹑检查设备及专业急诊抢救经验，这就要求我们在日常护理工作中要加倍细心观察患者各种症状和生命体征变化，在做好基础护理的同时， 加强专科护理。掌握对不同类型皮疹都能正确处理的技能。这对降低天疱疮死亡率，减少激素副作用发生，提高患者生活质量有着重要意义。
参考文献：
〔1〕赵辩.中国临床皮肤病学〔M〕.南京：江苏科学技术出版社，2009：833-834.
〔2〕孙广静.天疱疮患者临床护理体会〔J〕.中国实用医药，2013，8（35）：198-199.
〔3〕高虹.寻常性天疱疮临床观察与护理〔J〕.中国误诊学杂志，2008，8（8）：1921.
〔4〕高秀云.寻常型天疱疮36 例护理体会〔J〕.中国民康医学，2012，24（14）：1736-1737.
〔5〕高影，王敏琴.天疱疮患者的临床护理体会〔J〕.中国现代药物应用，2012，6（6）：106-107.
〔6〕李志玲，陈菁.大疱性类天疱疮的护理体会〔J〕.中国社区医师（医学专业），2012，14（308）：351-352.
〔7〕李杰，谷小敏，赵纪敏.天疱疮临床护理体会〔J〕.中国伤残医学，2013.21（3）：159-160.
〔8〕倪菁菁，韩燕燕，秦志群等. 34例重症天疱疮护理体会〔J〕.医学信息，2011，（6）：2725-2726.
〔9〕林贤娜，黄淑荚，陈丽美等.寻常型天疱疮患者的护理体会〔J〕.国际医药卫生导报，2012，18（8）：1180-1181