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摘要：目的：探讨骨盆骨折合并失血性休克的临床急诊救治要点。方法：回顾分析21例骨盆骨折并发失血性休克患者的临床资料，分析临床就诊救治过程，总结急诊救治要点。结果：本组21例患者经积极建立静脉通道并予以输液输血，对于抗休克治疗无明显好转者，实施动脉栓塞术，然后施行骨盆以及肢体外固定后，15例获得治愈，4例发生局部皮肤以及肌肉感染或者坏死，经积极对症治疗后延期好转，2例因弥漫性血管内凝血死亡，总成功率为90.48%。结论：盆骨骨折并发失血性休克早期予以紧急救治和输液输血，及时固定止血，有利于提高患者的生存质量，降低死亡率。
关键词：失血性休克；骨盆骨折；急诊救治
骨盆骨折多是由于直接暴力挤压盆骨所致严重外伤，多见于交通事故以及施工中。由于盆骨骨折碎骨容易导致髂内血管刺伤而大量失血，如救治不及时发生失血性休克，将危及患者的生命安全[1]。因此，早期及时使患者脱离休克状态，积极控制盆腔脏器合并伤，对于降低死亡率，改善临床预后具有重要意义。本研究回顾分析了21例骨盆骨折合并失血性休克的临床急诊救治过程，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年1月至2014年6月期间，我院急诊科收治的骨盆骨折合并失血性休克患者21例，其中，男18例，女3例，年龄在28-51岁之间，平均为（30.34±6.79）岁；致伤原因：14例交通事故伤，6例高空坠落伤，1例重物砸伤；入院时间在15min-22h之间，平均为（6.03±0.43）h。合并伤：4例合并直肠、肛门或会阴损伤，3例合并泌尿系统损伤，2例合并脾破裂，1例合并肺破裂伤，1例合并脊柱和四肢骨折。
1.2 方法
1.2.1 快速建立静脉通道
对于休克患者，入室后快速建立有效静脉通道，尽快完善补液准备，并遵循“先晶体后胶体”的原则快速予以补液。
1.2.2 完善各项辅助检查
一旦确诊，应在抢救室内完善各项检查，包括血型、血常规以及凝血功能等，并完善床旁胸片检查、彩超检查以及急诊CT检查。一旦经胸片检查观察到有血气胸或者气胸时，应视病情需要立即进行床旁胸腔闭式引流。
1.2.3 对症处理
对于抗休克治疗无明显好转者，应立即进行髂内动脉栓塞，常规以改良Seldinger技术经健侧腹股沟部位作股动脉穿刺，对于双侧均存在肿胀者，则选择相对较轻侧穿刺。常规在X线电视屏幕监测下实施股动脉穿刺。确认导管尖端位于髂内动脉的开口部位以后，作骨盆动脉造影。发现出血位置以后，以Cobra导管实施选择性插管进行DSA造影，准确定位出血部位以后作动脉栓塞治疗。
1.2.4 急诊手术
对于并发颅脑损伤而引起脑疝形成者，外伤性腹腔脏器破裂患者，应立即建立静脉通道并经血生化检验后，立即进行急诊手术，术后送至ICU监护。
1.2.5 损伤控制性手术
积极处理开放性伤口，对骨盆以及四肢骨折进行有效固定，合并膀胱、尿道損伤患者完善膀胱造瘘以及预防血管栓塞等治疗，为后期治疗创造良好条件。
1.2.6 急诊ICU监护
经综合评价患者的病情基本稳定，且建立有效静脉通道、完善相关床旁辅助检查以及血生化检验后，送至急诊ICU监护和后续综合治疗。
2 结果
本组21例骨盆骨折合并失血性休克患者中，有15例患者在入院1h内休克得以纠正，4例发生局部皮肤以及肌肉感染或者坏死，经积极对症治疗后延期好转，2例患者因发生弥漫性血管内凝血抢救无效死亡，总救治成功率为90.48%，死亡率为9.52%。
3 讨论
骨盆骨折合并失血性休克病情危重，早期死亡多见于伤后数小时内，该阶段内死亡率约占总死亡人数的30%左右。故有学者提出，在创伤后1h内进行合理有效的救治是最佳时机，能够有效降低患者的死亡率，改善临床预后[2]。
把握最佳抢救时机是治疗骨盆骨折合并失血性休克的关键。通常情况下，对于失血性休克的救治宜遵循“抢救-诊断-治疗”的原则。对于疑似存在休克或者休克先兆患者，应立即实施抢救，入室后迅速建立2-3条有效静脉通道完善抗休克治疗。同时，应完善各项床旁检查，尤其失血性休克较为严重，出现脑缺氧缺血症状、意识障碍甚至是深度昏迷看患者，应及早进行颅脑CT等检查，以便明确病情并作进一步抢救[3]。由于失血性休克患者存在低血压状态，患者的血液循环障碍明显加之器官组织处于低灌注状态，大量失液、失血极易导致机体的循环血量不足。因此，早期快速补充足够的血容量非常必要。首先应补充平衡盐溶液，以便快速有效地补充血容量，迅速补充组织间隙内丢失的液体。但大量补液可能导致软组织水肿，故近年来临床推荐使用小容量液体复苏治疗，即7.5%氯化钠联合6%羟乙基淀粉或者右旋糖酐，以快速有效地恢复血液循环，减轻组织水肿，并提高心脏循环功能[4]。对于经抗休克治疗未见逆转者，应及时完善DSA检查，在明确出血部位后立即实施动脉栓塞，以便快速有效地控制出血。同时，由于骨盆骨折的失血量较大，早期应及时做好输血准备。对于存在合并伤的患者，应邀请多科室进行会诊治疗，在完成急救和复苏以后，完善特殊检查，以便进一步明确诊断并作紧急处理[5]。本组21例患者在经早期快速有效的急诊急救、小容量液体复苏、多科室会诊等综合处理后，90.48%的患者救治成功，死亡率为9.52%。
综上所述，骨盆骨折合并失血性休克病情危急，在严格掌握急救最佳时机的情况下积极开展急诊综合治疗，能够确保救治的及时性、完整性与连续性，降低病死率，提高救治成功率，并改善患者的生存质量。
参考文献：
[1] 王子明，罗小波，杜全印等.骨盆型严重多发伤失血性休克的限制性容量复苏[J].创伤外科杂志，2010，12（1）：32-34.
[2] 赵海娟.创伤性骨盆骨折合并失血性休克的急救护理[J].中国中医急症，2010，19（2）：355-356.
[3] 金少君.骨盆骨折合并失血性休克的急诊救治体会[J].中国医师进修杂志，2011，34（6）：40-41.
[4] 范海鹏，岳茂兴，吴耀建等.限制性液体复苏在严重骨盆骨折并失血性休克急诊早期的疗效观察[J].创伤外科杂志，2011，13（5）：419-421.
[5] 吴燕生，李金雨，李昌等.限制性液体复苏在急诊抢救骨盆骨折并失血性休克的临床观察[J].临床军医杂志，2012，40（3）：614-615.
关键词：失血性休克；骨盆骨折；急诊救治
骨盆骨折多是由于直接暴力挤压盆骨所致严重外伤，多见于交通事故以及施工中。由于盆骨骨折碎骨容易导致髂内血管刺伤而大量失血，如救治不及时发生失血性休克，将危及患者的生命安全[1]。因此，早期及时使患者脱离休克状态，积极控制盆腔脏器合并伤，对于降低死亡率，改善临床预后具有重要意义。本研究回顾分析了21例骨盆骨折合并失血性休克的临床急诊救治过程，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年1月至2014年6月期间，我院急诊科收治的骨盆骨折合并失血性休克患者21例，其中，男18例，女3例，年龄在28-51岁之间，平均为（30.34±6.79）岁；致伤原因：14例交通事故伤，6例高空坠落伤，1例重物砸伤；入院时间在15min-22h之间，平均为（6.03±0.43）h。合并伤：4例合并直肠、肛门或会阴损伤，3例合并泌尿系统损伤，2例合并脾破裂，1例合并肺破裂伤，1例合并脊柱和四肢骨折。
1.2 方法
1.2.1 快速建立静脉通道
对于休克患者，入室后快速建立有效静脉通道，尽快完善补液准备，并遵循“先晶体后胶体”的原则快速予以补液。
1.2.2 完善各项辅助检查
一旦确诊，应在抢救室内完善各项检查，包括血型、血常规以及凝血功能等，并完善床旁胸片检查、彩超检查以及急诊CT检查。一旦经胸片检查观察到有血气胸或者气胸时，应视病情需要立即进行床旁胸腔闭式引流。
1.2.3 对症处理
对于抗休克治疗无明显好转者，应立即进行髂内动脉栓塞，常规以改良Seldinger技术经健侧腹股沟部位作股动脉穿刺，对于双侧均存在肿胀者，则选择相对较轻侧穿刺。常规在X线电视屏幕监测下实施股动脉穿刺。确认导管尖端位于髂内动脉的开口部位以后，作骨盆动脉造影。发现出血位置以后，以Cobra导管实施选择性插管进行DSA造影，准确定位出血部位以后作动脉栓塞治疗。
1.2.4 急诊手术
对于并发颅脑损伤而引起脑疝形成者，外伤性腹腔脏器破裂患者，应立即建立静脉通道并经血生化检验后，立即进行急诊手术，术后送至ICU监护。
1.2.5 损伤控制性手术
积极处理开放性伤口，对骨盆以及四肢骨折进行有效固定，合并膀胱、尿道損伤患者完善膀胱造瘘以及预防血管栓塞等治疗，为后期治疗创造良好条件。
1.2.6 急诊ICU监护
经综合评价患者的病情基本稳定，且建立有效静脉通道、完善相关床旁辅助检查以及血生化检验后，送至急诊ICU监护和后续综合治疗。
2 结果
本组21例骨盆骨折合并失血性休克患者中，有15例患者在入院1h内休克得以纠正，4例发生局部皮肤以及肌肉感染或者坏死，经积极对症治疗后延期好转，2例患者因发生弥漫性血管内凝血抢救无效死亡，总救治成功率为90.48%，死亡率为9.52%。
3 讨论
骨盆骨折合并失血性休克病情危重，早期死亡多见于伤后数小时内，该阶段内死亡率约占总死亡人数的30%左右。故有学者提出，在创伤后1h内进行合理有效的救治是最佳时机，能够有效降低患者的死亡率，改善临床预后[2]。
把握最佳抢救时机是治疗骨盆骨折合并失血性休克的关键。通常情况下，对于失血性休克的救治宜遵循“抢救-诊断-治疗”的原则。对于疑似存在休克或者休克先兆患者，应立即实施抢救，入室后迅速建立2-3条有效静脉通道完善抗休克治疗。同时，应完善各项床旁检查，尤其失血性休克较为严重，出现脑缺氧缺血症状、意识障碍甚至是深度昏迷看患者，应及早进行颅脑CT等检查，以便明确病情并作进一步抢救[3]。由于失血性休克患者存在低血压状态，患者的血液循环障碍明显加之器官组织处于低灌注状态，大量失液、失血极易导致机体的循环血量不足。因此，早期快速补充足够的血容量非常必要。首先应补充平衡盐溶液，以便快速有效地补充血容量，迅速补充组织间隙内丢失的液体。但大量补液可能导致软组织水肿，故近年来临床推荐使用小容量液体复苏治疗，即7.5%氯化钠联合6%羟乙基淀粉或者右旋糖酐，以快速有效地恢复血液循环，减轻组织水肿，并提高心脏循环功能[4]。对于经抗休克治疗未见逆转者，应及时完善DSA检查，在明确出血部位后立即实施动脉栓塞，以便快速有效地控制出血。同时，由于骨盆骨折的失血量较大，早期应及时做好输血准备。对于存在合并伤的患者，应邀请多科室进行会诊治疗，在完成急救和复苏以后，完善特殊检查，以便进一步明确诊断并作紧急处理[5]。本组21例患者在经早期快速有效的急诊急救、小容量液体复苏、多科室会诊等综合处理后，90.48%的患者救治成功，死亡率为9.52%。
综上所述，骨盆骨折合并失血性休克病情危急，在严格掌握急救最佳时机的情况下积极开展急诊综合治疗，能够确保救治的及时性、完整性与连续性，降低病死率，提高救治成功率，并改善患者的生存质量。
参考文献：
[1] 王子明，罗小波，杜全印等.骨盆型严重多发伤失血性休克的限制性容量复苏[J].创伤外科杂志，2010，12（1）：32-34.
[2] 赵海娟.创伤性骨盆骨折合并失血性休克的急救护理[J].中国中医急症，2010，19（2）：355-356.
[3] 金少君.骨盆骨折合并失血性休克的急诊救治体会[J].中国医师进修杂志，2011，34（6）：40-41.
[4] 范海鹏，岳茂兴，吴耀建等.限制性液体复苏在严重骨盆骨折并失血性休克急诊早期的疗效观察[J].创伤外科杂志，2011，13（5）：419-421.
[5] 吴燕生，李金雨，李昌等.限制性液体复苏在急诊抢救骨盆骨折并失血性休克的临床观察[J].临床军医杂志，2012，40（3）：614-615.