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【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2016）4
关键词：重症监护病房；医院感染；预防
随着医疗卫生事业的发展，近年来医院感染成为一个突出的公共卫生问题，其中由于ICU收治的患者的特殊性，往往使得其成为医院感染的重灾区[1]。为建立行之有效的预防医院感染发生对策，现将本院ICU2014年1月至2015年12月期间发生的医院感染病例进行回顾性分析原因，以及采用相应的对策后的效果报道如下：
1材料与方法：
1.1材料：
2014年1月1日至2015年12月31日期间我院ICU共收治患者1442例，其中男756例，女686例，年龄17～98岁，平均（75.5±5.5）岁。其中2014年度704例，发生医院感染患者161例，占22.9%；2015年度738例，发生医院感染患者82例，占11.1%。
1.2 方法：
收集2014年1月1日至2015年12月31日期间我院ICU住院患者一般资料，包括：年龄、性别、基础疾病等。入院24小时内完成患者急性生理与慢性健康（APACHE II）评分，每日记录患者留置各类导管情况。医院感染依据2001年卫生部《医院感染诊断标准（试行）》确定。
1.3 统计分析：数据输入SPSS19.0软件，计量资料以（X（--）±S）表示，计数资料以频数及百分率表示，采用χ2检验。
2结果：
2.1医院感染与年龄的相关性：患者按年龄分为中青年组和老年组，医院感染率见表1.
2.2 医院感染与基础疾病的关系：患者基础疾病按病种分为10组，医院感染率见表2.
2.3 医院感染与APACHEⅡ评分的关系：患者按APACHE II评分高、中、低分为3组，医院感染率见表3.
2.4 医院感染与有创性操作的关系：不进行或者仅有1次有创性操作的582例患者，发生医院感染48例（8.3%），而≥2次有创性操作的860例患者，发生医院感染195例（22.6%）。
2.5 医院感染部位分布：呼吸道感染133例（54.8%），泌尿道感染58例（23.7%），血行性感染42例（17.3%），胸腹腔感染5例（2.1%），切口感染3例（1.2%），颅内感染2例（0.8%）。
3.原因分析
3.1 患者本身原因
本研究显示患者的年龄、基础疾病及疾病严重程度与医院感染的发生密切相关，与国内相关报道相仿[2-9]。其中，老年人（≥60岁）医院感染的发生率相对较高，分析原因考虑老年人往往具有心脑血管疾病，长时间卧床，气道保护能力及肺功能差，免疫功能低下，相对住院时间长，反复使用广谱抗生素或者免疫抑制剂等等，导致医院感染的发生。APACHEⅡ评分是ICU中最常见的评估量表，患者的APACHEⅡ评分提示其疾病的严重程度，由表3可見随着APACHEⅡ增加，医院感染的发生率显著升高，评分≥20的超过半数的患者出现医院感染。APACHEⅡ增加提示患者各个重要脏器功能受损，患者病情危重，免疫功能极度低下，且由于病情需要相对的有创伤操作增多，则进一步增加医院感染的发生。
3.2 医源性因素
本研究显示医院感染的发生率与有创性操作相关，其中而≥2次有创性操作的患者，发生医院感染率为22.6%，与国内相关的报告相似。近年来随着重症医学的发展，各种监护设备和手段层出不穷，但是诸如气管插管、PICCO、肺动脉漂浮导管、动静脉置管、气管插管、胃管、鼻肠管、尿管等等，均破换了患者正常解剖屏障功能，可以引起各种医源性的感染。其中，呼吸机相关性肺炎（VAP）是我院最常见的医院获得性感染。ICU患者常常有严重的慢性基础疾病，机体免疫功能低下，而气管插管使得鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等生存力强的条件致病菌粘附于导管壁，甚至形成生物被膜，随着呼吸机的送气或者护士吸痰的操作，以及纤维支气管检查等进入下呼吸道引起医院感染，所以随着机械通气时间的延长可以明显增加VAP的发生率[10]。此外，国内外相关报道提示ICU空气消毒质量、医护人员配置、手卫生的依从性、广谱抗生素的使用等医源性因素均与医院感染的发生密切相关。其中，医护人员配置问题一直以来困扰我国重症医学科的发展，严重的人员缺失，导致医护工作时间延长，休息时间减少，长期的高负荷工作势必影响护理质量。同时，ICU缺少专职的护工，大量没有经过规范学习的护工由于缺乏手卫生及消毒隔离的概念，且没有医院为家的主人翁意识，流动性强，往往成为科室医院感染控制的短板，甚至是最大的漏洞之所在。反过来为了加强对护工的管理，也牵扯了大量医护人员的精力。
4.预防对策
我科自2014年起为加强医院感染的防范，根据ICU医院感染发生情况，制定相应的对策。
4.1 严格实施隔离措施 对不同病种患者实行专区管理，设置外科手后专区，CCU等，对特殊患者尽量选择单间，如留置各种导管、有开放伤口或者免疫功能低下的患者进行保护性的隔离。同时，对已经发生医院感染的患者进行重点隔离，其中特别需要注意预防多重耐药菌感染的院内爆发流行。
4.2 加强医务人员手卫生 严格执行《医务人员手卫生规范》。提供有效、便捷的手卫生设施，配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性[17]。
4.3 有创性操作规程 谨慎的、有选择性的对患者进行有创性操作，分析该操作对于患者的益处及相应的发生医院感染的风险。对于发生医院感染的高危患者，尽量减少有创性操作，选择其他可替代方式。医务人员在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防医院感染。我们对于常见的各类穿刺流程等各种细节进行统一规范，尤其是对洞巾大小的要求、不同部位消毒的范围、消毒剂的选择等等，如要求消毒供应中心选择洞巾尽量大，消毒剂选择洗必泰。铺巾包裹，更换废液袋、置换液袋时也严格无菌操作，并且记录。 4.4 加强清洁和消毒工作 加强ICU诊疗环境的清洁、消毒工作，保证物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒[19]，我们一般采用含氯消毒液每8小时擦拭一次。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。病区工作服也是病原菌定值的常见部位，我们要求所有工作人员需要定期更换工作服送专业机构洗涤，并且记录。
4.5 合理使用抗菌药物 要认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
本组资料显示，ICU内医院感染形势不容乐观。如何减少院内感染和细菌耐药的发生，已成为众人关注的重点。我们的经验是完善ICU病房的管理，加强危重患者的保护性隔离，减少有创性操作，加强医务人员手卫生，严格无菌操作等可以预防ICU 医院感染。
参考文献：
1. 周丹丹，顾丽慧，白丹，等. 重症监护病房病原菌分布调查及护理对策[J].中国微生态学杂志，2013，25（1）：61-64.
2. 封永顺，张琦.重症监护科医院感染及病原菌分布观察[J].吉林医学，2013，（34）12：2329.
3. 汪斌，高敏，王鲜平，等.ICU住院患者感染病原菌分布及耐药性监测[J].中国消毒学杂志，2013，30（3）：240-242.
4. 陆润兰，王芸，田丰，等.兰州市医疗机构医院感染现状调查[J].中国消毒学杂志，2013，30（3）：243-244.
5. 刘云，马福莲，乔宏.医院感染现患率调查及分析[J]. 中国消毒学杂志，2013，30（3）：236-237.
6. 向丽佳，宋晓英，郑晓红，等.综合重症监护病房医院感染目标性监测分析[J].华西医学，2014，29（3）：432-435.
7. 安建倉，卢杰云，张新华.某医院NICU 医院感染监测与防控措施[J].中国消毒学杂志，2014，31（4）：413-414.
8. 周翠香， 于雪梅，何小平，等.急诊科重症患者医院感染的危险因素调查[J].中华医院感染学杂志，2014，24（5）：1441-1142.
9. 佟会利，武海英，刘彩霞.急诊科重症患者医院感染的病原学分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（6）：1350-1352.
10.安立红，王红阳. ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布变迁研究[J].临床肺科杂志，2014，19（3）：547-548.
关键词：重症监护病房；医院感染；预防
随着医疗卫生事业的发展，近年来医院感染成为一个突出的公共卫生问题，其中由于ICU收治的患者的特殊性，往往使得其成为医院感染的重灾区[1]。为建立行之有效的预防医院感染发生对策，现将本院ICU2014年1月至2015年12月期间发生的医院感染病例进行回顾性分析原因，以及采用相应的对策后的效果报道如下：
1材料与方法：
1.1材料：
2014年1月1日至2015年12月31日期间我院ICU共收治患者1442例，其中男756例，女686例，年龄17～98岁，平均（75.5±5.5）岁。其中2014年度704例，发生医院感染患者161例，占22.9%；2015年度738例，发生医院感染患者82例，占11.1%。
1.2 方法：
收集2014年1月1日至2015年12月31日期间我院ICU住院患者一般资料，包括：年龄、性别、基础疾病等。入院24小时内完成患者急性生理与慢性健康（APACHE II）评分，每日记录患者留置各类导管情况。医院感染依据2001年卫生部《医院感染诊断标准（试行）》确定。
1.3 统计分析：数据输入SPSS19.0软件，计量资料以（X（--）±S）表示，计数资料以频数及百分率表示，采用χ2检验。
2结果：
2.1医院感染与年龄的相关性：患者按年龄分为中青年组和老年组，医院感染率见表1.
2.2 医院感染与基础疾病的关系：患者基础疾病按病种分为10组，医院感染率见表2.
2.3 医院感染与APACHEⅡ评分的关系：患者按APACHE II评分高、中、低分为3组，医院感染率见表3.
2.4 医院感染与有创性操作的关系：不进行或者仅有1次有创性操作的582例患者，发生医院感染48例（8.3%），而≥2次有创性操作的860例患者，发生医院感染195例（22.6%）。
2.5 医院感染部位分布：呼吸道感染133例（54.8%），泌尿道感染58例（23.7%），血行性感染42例（17.3%），胸腹腔感染5例（2.1%），切口感染3例（1.2%），颅内感染2例（0.8%）。
3.原因分析
3.1 患者本身原因
本研究显示患者的年龄、基础疾病及疾病严重程度与医院感染的发生密切相关，与国内相关报道相仿[2-9]。其中，老年人（≥60岁）医院感染的发生率相对较高，分析原因考虑老年人往往具有心脑血管疾病，长时间卧床，气道保护能力及肺功能差，免疫功能低下，相对住院时间长，反复使用广谱抗生素或者免疫抑制剂等等，导致医院感染的发生。APACHEⅡ评分是ICU中最常见的评估量表，患者的APACHEⅡ评分提示其疾病的严重程度，由表3可見随着APACHEⅡ增加，医院感染的发生率显著升高，评分≥20的超过半数的患者出现医院感染。APACHEⅡ增加提示患者各个重要脏器功能受损，患者病情危重，免疫功能极度低下，且由于病情需要相对的有创伤操作增多，则进一步增加医院感染的发生。
3.2 医源性因素
本研究显示医院感染的发生率与有创性操作相关，其中而≥2次有创性操作的患者，发生医院感染率为22.6%，与国内相关的报告相似。近年来随着重症医学的发展，各种监护设备和手段层出不穷，但是诸如气管插管、PICCO、肺动脉漂浮导管、动静脉置管、气管插管、胃管、鼻肠管、尿管等等，均破换了患者正常解剖屏障功能，可以引起各种医源性的感染。其中，呼吸机相关性肺炎（VAP）是我院最常见的医院获得性感染。ICU患者常常有严重的慢性基础疾病，机体免疫功能低下，而气管插管使得鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等生存力强的条件致病菌粘附于导管壁，甚至形成生物被膜，随着呼吸机的送气或者护士吸痰的操作，以及纤维支气管检查等进入下呼吸道引起医院感染，所以随着机械通气时间的延长可以明显增加VAP的发生率[10]。此外，国内外相关报道提示ICU空气消毒质量、医护人员配置、手卫生的依从性、广谱抗生素的使用等医源性因素均与医院感染的发生密切相关。其中，医护人员配置问题一直以来困扰我国重症医学科的发展，严重的人员缺失，导致医护工作时间延长，休息时间减少，长期的高负荷工作势必影响护理质量。同时，ICU缺少专职的护工，大量没有经过规范学习的护工由于缺乏手卫生及消毒隔离的概念，且没有医院为家的主人翁意识，流动性强，往往成为科室医院感染控制的短板，甚至是最大的漏洞之所在。反过来为了加强对护工的管理，也牵扯了大量医护人员的精力。
4.预防对策
我科自2014年起为加强医院感染的防范，根据ICU医院感染发生情况，制定相应的对策。
4.1 严格实施隔离措施 对不同病种患者实行专区管理，设置外科手后专区，CCU等，对特殊患者尽量选择单间，如留置各种导管、有开放伤口或者免疫功能低下的患者进行保护性的隔离。同时，对已经发生医院感染的患者进行重点隔离，其中特别需要注意预防多重耐药菌感染的院内爆发流行。
4.2 加强医务人员手卫生 严格执行《医务人员手卫生规范》。提供有效、便捷的手卫生设施，配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性[17]。
4.3 有创性操作规程 谨慎的、有选择性的对患者进行有创性操作，分析该操作对于患者的益处及相应的发生医院感染的风险。对于发生医院感染的高危患者，尽量减少有创性操作，选择其他可替代方式。医务人员在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防医院感染。我们对于常见的各类穿刺流程等各种细节进行统一规范，尤其是对洞巾大小的要求、不同部位消毒的范围、消毒剂的选择等等，如要求消毒供应中心选择洞巾尽量大，消毒剂选择洗必泰。铺巾包裹，更换废液袋、置换液袋时也严格无菌操作，并且记录。 4.4 加强清洁和消毒工作 加强ICU诊疗环境的清洁、消毒工作，保证物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒[19]，我们一般采用含氯消毒液每8小时擦拭一次。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。病区工作服也是病原菌定值的常见部位，我们要求所有工作人员需要定期更换工作服送专业机构洗涤，并且记录。
4.5 合理使用抗菌药物 要认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
本组资料显示，ICU内医院感染形势不容乐观。如何减少院内感染和细菌耐药的发生，已成为众人关注的重点。我们的经验是完善ICU病房的管理，加强危重患者的保护性隔离，减少有创性操作，加强医务人员手卫生，严格无菌操作等可以预防ICU 医院感染。
参考文献：
1. 周丹丹，顾丽慧，白丹，等. 重症监护病房病原菌分布调查及护理对策[J].中国微生态学杂志，2013，25（1）：61-64.
2. 封永顺，张琦.重症监护科医院感染及病原菌分布观察[J].吉林医学，2013，（34）12：2329.
3. 汪斌，高敏，王鲜平，等.ICU住院患者感染病原菌分布及耐药性监测[J].中国消毒学杂志，2013，30（3）：240-242.
4. 陆润兰，王芸，田丰，等.兰州市医疗机构医院感染现状调查[J].中国消毒学杂志，2013，30（3）：243-244.
5. 刘云，马福莲，乔宏.医院感染现患率调查及分析[J]. 中国消毒学杂志，2013，30（3）：236-237.
6. 向丽佳，宋晓英，郑晓红，等.综合重症监护病房医院感染目标性监测分析[J].华西医学，2014，29（3）：432-435.
7. 安建倉，卢杰云，张新华.某医院NICU 医院感染监测与防控措施[J].中国消毒学杂志，2014，31（4）：413-414.
8. 周翠香， 于雪梅，何小平，等.急诊科重症患者医院感染的危险因素调查[J].中华医院感染学杂志，2014，24（5）：1441-1142.
9. 佟会利，武海英，刘彩霞.急诊科重症患者医院感染的病原学分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（6）：1350-1352.
10.安立红，王红阳. ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布变迁研究[J].临床肺科杂志，2014，19（3）：547-548.