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摘要：目的 探讨下肢静脉血栓的治疗、预防。方法 使用低分子量肝素和华法林治疗静脉血栓。结果 长骨骨折病人、老年人很容易发生下肢静脉血栓，危及病人生命，通过我们的治疗有效的预防栓塞给病人造成的痛苦。结论 合理使用抗凝药物，能及时解除下肢静脉血栓脱落致肺栓塞给病人生命造成的威胁。
关键词：下肢静脉血栓；肺栓塞
肺栓塞是栓子脱落阻塞肺动脉或其分支后引起的一组疾病或临床综合症。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。急性肺栓塞3个月内病死率超过15%。是呼吸科常见的危重症。下肢深静脉血栓的形成、创伤及外科术后、各类器质性心脏病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、结缔组织疾病、妊娠和避孕药等为肺栓塞的常见危险因素。80%以上的肺栓塞患者被证实有下肢深静脉血栓。本例为一双侧肺动脉及其分支栓塞的患者，血栓范围大，但无低血压、休克等表现，心肌损伤标记物、BNP不升高。单用抗凝治疗取得成功。现结合文献报道如下。
1.病历介绍：
患者，男，41岁，因胸闷3月，加重3天于2013年9月1日入院。既往高血压病史9年余，最高血压180/130mmHg，平时规律用药血压控制在正常范围。入院时T 36.5℃，P 68次/分，R 14次/分，Bp 122/71mmHg，SPO2 96%（吸氧2L/分）。双肺未闻及干湿啰音，右下肢略肿胀，双小腿肢周右侧比左侧粗2cm。心电图表现为新出现的不完全性右束支传导阻滞。D-二聚体：3.96mg/L，心肌酶谱、肌钙蛋白Ⅰ、BNP无明显异常，血气分析示低氧血症，行CTPA示左、右肺动脉干末端及各叶动脉、多个段动脉管腔内可见斑块状、条柱状低密度充盈缺损，双肺动脉栓塞面积大。心脏B超示右心功能及肺动脉压正常。下肢血管B超示：右侧腘静脉血栓形成，长约56.0mm。治疗上给予低分子量肝素（具体使用那屈肝素钙0.6mg q12h），5天后重叠使用华法林，从起始量3mg开始，加至7.5mg后INR为2.43达标，停用低分子量肝素，单用华法林。15天后复查CTPA：左、右肺动脉干末端仍可见低密度充盈缺损，但较前明显缩小。复查下肢血管B超见血栓消失。
2.讨论
2.1深静脉血栓与肺栓塞 据报道，西方国家总人群深静脉血栓形成的年发生率约1‰，而肺栓塞的年发生率约0.5%。国外数据发现80%以上的肺栓塞患者被证实有下肢深静脉血栓。而国内肺栓塞规范化诊治课题组发现，急性肺栓塞患者合并深静脉血栓占52.6%。本例患者发病后B超发现腘静脉血栓，追问病史发现入院前1周有下肢按摩史。考虑腘静脉血栓脱落导致急性肺栓塞。所以，对于高危人群，可给予弹力袜压缩浅表静脉、抬高下肢、经常更换体位等预防深静脉血栓形成；对于有明确深静脉血栓的患者应及时检测血栓情况，防止栓子脱落。若突然出现不能解释的呼吸困难、濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，应尽快行心电图、D-二聚体、血气分析、CTPA等辅助检查。一旦确诊后应采取有效治疗措施，提高抢救成功率。
2.2中危肺栓塞抗凝与溶栓的选择 2008年欧洲心脏病学会（ESC）指南提出，应根据肺栓塞的早期死亡风险来评估。建议用急性肺栓塞危险分层高危、中危、低危代替 2000年提出的大面积、次大面积、非大面积等术语。但2011年美国心脏病协会指南上恢复了次大面积肺栓塞的定义。定义为没有系统性低血压的急性肺栓塞患者（收缩压≥90mmHg）但是合并右心室功能不全或者心肌坏死的患者，本例患者属于次大面积肺栓塞、中危。程显声认为病情较重和出血风险小的中危患者建议选溶栓治疗。本患者虽双侧肺动脉及其分支受累严重、有右心室功能不全的表现，但临床症状及体征较轻，故首选抗凝治疗。除高危肺动脉高压外，溶栓治疗没有降低肺动脉高压患者的住院病死率和长期死亡率，大多数患者经过数天单纯抗凝治疗后即可出现等同于溶栓治疗的效果。本患者经过抗凝治疗后左、右肺动脉干末端仍可见低密度充盈缺损，但较前明显缩小。复查下肢血管B超见血栓消失。效果良好。
肺栓塞发病率高，在国外已成为仅次于心梗和卒中之后第三位心肺血管疾病，且臨床表现不典型，易误诊、漏诊。本例患者临床症状体征较轻，但双侧肺动脉及其分支受累严重，有右心室功能不全的心电图改变。本例患者选择抗凝治疗成功得益于根据患者情况进行危险分层，正确选择治疗方法。既减少了患者的出血风险，也取得了良好的疗效。
参考文献：
[1]廖桂红.治疗下肢静脉血栓形成的护理研究[J].实用护理杂志，2002，18（8）：34.
[2]黄红建.下肢深静脉栓塞的预防和护理[J].护理学杂志，2002，17（5）：399-401.
[3]徐秋霞，王松，赵永志.血栓栓塞性疾病[M].北京：中国医药科技出版社，2004，93-94，108-109.
关键词：下肢静脉血栓；肺栓塞
肺栓塞是栓子脱落阻塞肺动脉或其分支后引起的一组疾病或临床综合症。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。急性肺栓塞3个月内病死率超过15%。是呼吸科常见的危重症。下肢深静脉血栓的形成、创伤及外科术后、各类器质性心脏病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、结缔组织疾病、妊娠和避孕药等为肺栓塞的常见危险因素。80%以上的肺栓塞患者被证实有下肢深静脉血栓。本例为一双侧肺动脉及其分支栓塞的患者，血栓范围大，但无低血压、休克等表现，心肌损伤标记物、BNP不升高。单用抗凝治疗取得成功。现结合文献报道如下。
1.病历介绍：
患者，男，41岁，因胸闷3月，加重3天于2013年9月1日入院。既往高血压病史9年余，最高血压180/130mmHg，平时规律用药血压控制在正常范围。入院时T 36.5℃，P 68次/分，R 14次/分，Bp 122/71mmHg，SPO2 96%（吸氧2L/分）。双肺未闻及干湿啰音，右下肢略肿胀，双小腿肢周右侧比左侧粗2cm。心电图表现为新出现的不完全性右束支传导阻滞。D-二聚体：3.96mg/L，心肌酶谱、肌钙蛋白Ⅰ、BNP无明显异常，血气分析示低氧血症，行CTPA示左、右肺动脉干末端及各叶动脉、多个段动脉管腔内可见斑块状、条柱状低密度充盈缺损，双肺动脉栓塞面积大。心脏B超示右心功能及肺动脉压正常。下肢血管B超示：右侧腘静脉血栓形成，长约56.0mm。治疗上给予低分子量肝素（具体使用那屈肝素钙0.6mg q12h），5天后重叠使用华法林，从起始量3mg开始，加至7.5mg后INR为2.43达标，停用低分子量肝素，单用华法林。15天后复查CTPA：左、右肺动脉干末端仍可见低密度充盈缺损，但较前明显缩小。复查下肢血管B超见血栓消失。
2.讨论
2.1深静脉血栓与肺栓塞 据报道，西方国家总人群深静脉血栓形成的年发生率约1‰，而肺栓塞的年发生率约0.5%。国外数据发现80%以上的肺栓塞患者被证实有下肢深静脉血栓。而国内肺栓塞规范化诊治课题组发现，急性肺栓塞患者合并深静脉血栓占52.6%。本例患者发病后B超发现腘静脉血栓，追问病史发现入院前1周有下肢按摩史。考虑腘静脉血栓脱落导致急性肺栓塞。所以，对于高危人群，可给予弹力袜压缩浅表静脉、抬高下肢、经常更换体位等预防深静脉血栓形成；对于有明确深静脉血栓的患者应及时检测血栓情况，防止栓子脱落。若突然出现不能解释的呼吸困难、濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，应尽快行心电图、D-二聚体、血气分析、CTPA等辅助检查。一旦确诊后应采取有效治疗措施，提高抢救成功率。
2.2中危肺栓塞抗凝与溶栓的选择 2008年欧洲心脏病学会（ESC）指南提出，应根据肺栓塞的早期死亡风险来评估。建议用急性肺栓塞危险分层高危、中危、低危代替 2000年提出的大面积、次大面积、非大面积等术语。但2011年美国心脏病协会指南上恢复了次大面积肺栓塞的定义。定义为没有系统性低血压的急性肺栓塞患者（收缩压≥90mmHg）但是合并右心室功能不全或者心肌坏死的患者，本例患者属于次大面积肺栓塞、中危。程显声认为病情较重和出血风险小的中危患者建议选溶栓治疗。本患者虽双侧肺动脉及其分支受累严重、有右心室功能不全的表现，但临床症状及体征较轻，故首选抗凝治疗。除高危肺动脉高压外，溶栓治疗没有降低肺动脉高压患者的住院病死率和长期死亡率，大多数患者经过数天单纯抗凝治疗后即可出现等同于溶栓治疗的效果。本患者经过抗凝治疗后左、右肺动脉干末端仍可见低密度充盈缺损，但较前明显缩小。复查下肢血管B超见血栓消失。效果良好。
肺栓塞发病率高，在国外已成为仅次于心梗和卒中之后第三位心肺血管疾病，且臨床表现不典型，易误诊、漏诊。本例患者临床症状体征较轻，但双侧肺动脉及其分支受累严重，有右心室功能不全的心电图改变。本例患者选择抗凝治疗成功得益于根据患者情况进行危险分层，正确选择治疗方法。既减少了患者的出血风险，也取得了良好的疗效。
参考文献：
[1]廖桂红.治疗下肢静脉血栓形成的护理研究[J].实用护理杂志，2002，18（8）：34.
[2]黄红建.下肢深静脉栓塞的预防和护理[J].护理学杂志，2002，17（5）：399-401.
[3]徐秋霞，王松，赵永志.血栓栓塞性疾病[M].北京：中国医药科技出版社，2004，93-94，108-109.