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[摘要]目的 了解我院住院患者抗菌药物的应用情况，评价抗菌药物应用合理性，为进一步干预提供理论依据。 方法 对2014年1～3月我院3712份出院病历抗菌药物临床应用进行统计分析。 结果 我院抗菌药物临床应用存在不合理现象，主要表现在用药指征的掌握、给药方法和给药时间间隔不合理等。 结论 我院应进一步加强抗菌药物应用管理，提高合理用药水平。
[关键词]抗菌药物；临床应用；不合理用药；住院患者
[中图分类号]R95 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2014）20-42-04
An analysis of antibiotic drugs use in inpatients
XU Lixin YANG Liqiong
Department of Pharmacy， the Second People’s Hospital of Jianli， Jianli 433300， China
[Abstract]Objective To investigate the situation of the antibacterial application in our hospital and assess the rationality of the use of antibacterials so as to provide a basis for the further intervention. Methods A statistical analysis was used to 3712 copies of medical records which antibacterials had been applied to. Results The unreasonable clinical application of antibacterials existed in our hospital mainly in failing to master in dications， improper drug administration or unreasonable time interval， etc. Conclusion The management of the antibacterial application in our hospital should be further strengthened， and the level of rational drug use be improved.
[Key words]Antibacterials； Clinical application； Irrational drug use； Inpatients
抗菌药物的合理应用一直是广泛关注的焦点，抗菌药物的不合理应用已成为细菌耐药主要原因，并且成为严重的公共卫生危机[1]。2004年原卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合发布《抗菌药物临床应用指导原则》，作为各级医疗机构临床应用抗菌药物的技术规范文件，目标在于提高抗菌药物合理使用水平，遏制细菌耐药。2011年原卫生部在“医疗机构抗菌药物管理专项整治活动”中进一步明确规定医疗机构应加强抗菌药物的管理，2012年原卫生部发布了《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号），目的是用法规的形式规范全国各级医疗机构合理使用抗菌药物[2-4]。现国家卫生计生委对抗菌药物合理应用又下发了多个规范性文件，把大型综合或大型专科医院纳入卫生部抗菌药物临床应用监测网，使此类医疗机构应用抗菌药物处于动态监测之中，但不足之处是对基层医院的监测力度相对较弱，致使基层医疗机构抗菌药物的临床应用还存在不合理现象。
我院是一所基层二级医院，医院对抗菌药物临床合理应用的专项整治已经开展了两年多，临床抗菌药物的应用有了较大的改观。为了解我院抗菌药物应用是否持续改进，为医院抗菌药物管理提供依据，特对我院2014年1～3月住院患者抗菌药物使用情况进行分析，评价抗菌药物临床应用的合理性及持续改进效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2014年1～3月住院患者出院归档病历。
1.2 方法
按卫生计生委抗菌药物临床应用调查表填写，统计2014年我院1～3月所有住院患者使用的全部抗菌药物，分别对抗菌药物使用率、使用强度、临床分级使用情况、抗菌药物用量前十位和抗菌药物DDDs排名等进行统计分析。对用药医嘱进行点评，分析抗菌药物临床应用的合理性。
1.3 抗菌药物使用强度
抗菌药物使用强度（AUD）=（抗菌药物累计DDDs数×100 ）÷（同期全院出院患者人次×同期全院患者平均住院天数）。
1.4 基本情况
2014年1～3月住院患者使用抗菌药物共29个品种，34个品规，特殊使用级抗菌药物2个品规。1～3月住院患者出院3712人次，住院手术患者1043人次，患者住院平均时间6.4d，Ⅰ类切口手术患者657人次，Ⅰ类切口手术占全部手术的62.99%。
2 结果与分析
2.1 抗菌药物使用相关数据统计与分析
2.1.1 抗菌药物使用率、特殊使用级抗菌药物及越级使用情况 我院特殊使用级和越级使用抗菌药物的使用率较高，表明临床医师对抗菌药物分级使用领会不够，医院有必要加强抗菌药物的分级使用宣教，重点干预临床对特殊使用级的合理使用并严格禁止越级使用抗菌药物。《抗菌药物临床应用管理办法》等文件规定住院患者抗菌药物使用率不超过60.00%，我院为61.17%，相对规定要求差距不大。见表1。 2.1.2 住院抗菌药物使用强度分析 《抗菌药物临床应用管理办法》《2013年关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》[5]等文件规定住院患者抗菌药的AUD不超过40DDDs每百人天，而我院住院患者抗菌药物使用强度（AUD）为48.3DDDs每百人天，表明我院抗菌药物使用强度较高，医院应进一步加强抗菌药物的应用管理，临床应严格按《抗菌药物临床应用指导原则》等规范性性文件合理选择抗菌药物剂量及品种数。见表2。
2.1.3 抗菌药物使用量、DDDs数前十名排序 我院抗菌药物使用以第三代头孢类为主要，其次是青霉素类、碳青霉烯类、硝基咪唑类，氟喹诺酮类使用较少。控制抗菌药物临床使用主要目的之一就是防止细菌产生耐药性，氟喹诺酮类使用较少主要与该类药物细菌耐药情况日趋严重有关[6]。
我院第三代头孢类排序靠前，表明临床主要选择第三代头孢菌素类。第三代头孢菌素与第一代、第二代相比较其抗菌普更广，耐酶性能强，适用于敏感肠杆菌等革兰阴性杆菌所致的严重感染，但这不能作为高频率使用第三代头孢类抗菌药物依据，况且第三代头孢菌素在临床广泛应用，细菌对该类药物的耐药率也迅速增长[7]。见表3。
2.2 合理用药分析
2.2.1 用药指征的掌握不合理 明确用药指征是《抗菌药物应用指导原则》的主要原则。我院抗菌药物的选择主要表现在：抗菌药物应用主要为经验治疗，目标治疗少；临床上较少根据患者的病情选择适合的抗菌药物或无适应证用药；抗菌药物使用起点偏高，如白内障手术患者，临床主要用头孢呋辛进行外科围手术期预防。
联合用指征掌握不严，多种抗菌药物联合应用。如患者诊断为骨折及皮肤挫裂伤，无病原菌检查及药敏试验，临床却联合多种抗菌药物（氟罗沙星葡萄糖注射液、甲硝唑注射液、头孢唑肟粉针静脉滴注）。联合多种抗菌药物使用，可能与患者心情急，对治疗期望值大，医生心理压力大，为了避免医患纠纷，医师往往选择几种广谱抗菌药联合使用[8]有关。2.2.2 抗菌药物给药时间间隔不合理 属于时间依赖性抗菌药物，其抗菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，药物的血药浓度在体内代谢达到最高后慢慢下降，当降至无效浓度时就进行下一次用药。药品说明书中规定应分次给药，目的是按一定的间隔时间给药，使24h内人体血药浓度高于致病菌最小抑菌浓度的时间超过60%。抗菌药物给药时间间隔不合理，势必影响抗菌药物的疗效，同时也会增加细菌耐药性产生的风险[9]。而此次分析发现应每8小时给药一次的抗菌药物，临床只间隔3h，且有一次即给予一日总用药剂量的现象。一次给予一日总用药剂量不仅会使药效降低，还会造成血药浓度过高，增加代谢负担，导致用药风险增加。如头孢菌素、青霉素类药物半衰期较短，日剂量应分为2～3次，应在0.5～1h内滴注完成，而眼科一位白内障患者使用头孢呋辛4.0g静脉滴注，1次/d。
2.2.3 抗菌药物不良反应发生率分布不合理 我院抗菌药物临床应用广泛，住院患者静脉给药为主要给药途径，无论是一种抗菌药物或二种以上抗菌药物联合使用，头孢菌素的不良反应发生率较其他类药物发生率都高，这与我院使用头孢菌素类品种较多及临床使用频率高成正性相关性。
从不良反应类型来看，以皮肤过敏反应为主，主要表现为皮疹、荨麻疹及瘙痒等症状，其他临床表现为潮红、腹痛、腹泻、紫绀等较少见。值得注意的是，头孢菌素类严重的不良反应可能连续出现[10]，临床应用时不能大意。
2.2.4 抗菌药物的序贯疗法应用不合理 序贯疗法是指抗菌药物在治疗严重感染性疾病时，初期采用胃肠外给药（一般为静脉给药），患者的情况一经改善（通常在用药3～5d） ，即时转为口服抗菌药物的方法。而我院口服抗菌药物使用率严重偏低，且主要以头孢类为主，青霉素类如阿莫西林口服制剂使用较少。
2.2.5 Ⅰ类切口抗菌药物的预防不合理 外科围手术期预防一般在术前0.5～2h内给药，或麻醉开始时给药，以保障手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭术中入侵切口细菌的药物浓度。如手术超过3h或失血量大，可在术中给予第二剂药物。Ⅰ类切口抗菌药物的预防应用比例在30%以内[11]。但此次分析中发现，Ⅰ类切口手术患者按此要求执行的较少，有部分患者在术前5d就开始进行预防用药。另外在选择预防性用药上也存在不足，主要表现选择药物的不合理，抗菌药物的起点偏高。本季度Ⅰ类切口手术患者657人次，而一代头孢头孢唑林使用量偏低，只使用了458支，说明我院在选择外科围手术期预防用药上不是以一代头孢为主，而是以第三代头孢或其他抗菌药物为外科围手术期预防用药为主。
我院抗菌药物临床合理应用的专项整治已经开展了两年多，相比以前临床应用抗菌药物的不合理现象有了很大的提高，但不足处仍然较多。建议医院应继续进一步加强抗菌药物临床应用管理，并加强抗菌药物滥用危害的宣教，减少经验性治疗[12]。临床医师、药师、护士及检验师要加强合作，共同努力，争取使我院抗菌药物合理应用水平提高到一个新的层次。
[参考文献]
[1]肖永红.细菌耐药：挑战与对策[J].中国执业药师，2011，8（6）：3-8.
[2]国家卫生部，国家中医药管理局，总后勤部卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004.
[3]国家卫生部.2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案[S].2011.
[4]国家卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].2012-04-24.
[5]国家卫生和计划生育委员会.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].医办医政发[2013]37号.2013-05-07.
[6]刘春霞，余小霞，邱凯锋，等.喹诺酮类抗菌药耐药性分析[J].南方医科大学学报，2008（10）：1909-1910.
[7]郑晓林.抗菌药物用量变化与耐药性的相关研究进展[J].中国药师，2008，11（4）：464-465.
[8]甄慰菽.合理使用抗生素一个共同关注的问题[J].现代医院，2004，4（7）：58.
[9]史经选.我院外科抗菌药物不合理应用调查分析[J].临床合理用药，2012，5（1）：15-16.
[10]腾永和，吴婷婷.231例抗菌药物不良反应分析报告[J].实用药物与临床，2009，12（1）：53-55.
[11]甘井山，刘秀书，隋洪飞.我院住院患者抗菌药物使用情况调查分析[J].天津药学，2013，25（1）：41-44.
[12]丁光俊.我院住院抗菌药物应用用情况调查[J].海峡药学，2012，8（24）：233-234.
（收稿日期：2014-07-08）
[关键词]抗菌药物；临床应用；不合理用药；住院患者
[中图分类号]R95 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2014）20-42-04
An analysis of antibiotic drugs use in inpatients
XU Lixin YANG Liqiong
Department of Pharmacy， the Second People’s Hospital of Jianli， Jianli 433300， China
[Abstract]Objective To investigate the situation of the antibacterial application in our hospital and assess the rationality of the use of antibacterials so as to provide a basis for the further intervention. Methods A statistical analysis was used to 3712 copies of medical records which antibacterials had been applied to. Results The unreasonable clinical application of antibacterials existed in our hospital mainly in failing to master in dications， improper drug administration or unreasonable time interval， etc. Conclusion The management of the antibacterial application in our hospital should be further strengthened， and the level of rational drug use be improved.
[Key words]Antibacterials； Clinical application； Irrational drug use； Inpatients
抗菌药物的合理应用一直是广泛关注的焦点，抗菌药物的不合理应用已成为细菌耐药主要原因，并且成为严重的公共卫生危机[1]。2004年原卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合发布《抗菌药物临床应用指导原则》，作为各级医疗机构临床应用抗菌药物的技术规范文件，目标在于提高抗菌药物合理使用水平，遏制细菌耐药。2011年原卫生部在“医疗机构抗菌药物管理专项整治活动”中进一步明确规定医疗机构应加强抗菌药物的管理，2012年原卫生部发布了《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号），目的是用法规的形式规范全国各级医疗机构合理使用抗菌药物[2-4]。现国家卫生计生委对抗菌药物合理应用又下发了多个规范性文件，把大型综合或大型专科医院纳入卫生部抗菌药物临床应用监测网，使此类医疗机构应用抗菌药物处于动态监测之中，但不足之处是对基层医院的监测力度相对较弱，致使基层医疗机构抗菌药物的临床应用还存在不合理现象。
我院是一所基层二级医院，医院对抗菌药物临床合理应用的专项整治已经开展了两年多，临床抗菌药物的应用有了较大的改观。为了解我院抗菌药物应用是否持续改进，为医院抗菌药物管理提供依据，特对我院2014年1～3月住院患者抗菌药物使用情况进行分析，评价抗菌药物临床应用的合理性及持续改进效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2014年1～3月住院患者出院归档病历。
1.2 方法
按卫生计生委抗菌药物临床应用调查表填写，统计2014年我院1～3月所有住院患者使用的全部抗菌药物，分别对抗菌药物使用率、使用强度、临床分级使用情况、抗菌药物用量前十位和抗菌药物DDDs排名等进行统计分析。对用药医嘱进行点评，分析抗菌药物临床应用的合理性。
1.3 抗菌药物使用强度
抗菌药物使用强度（AUD）=（抗菌药物累计DDDs数×100 ）÷（同期全院出院患者人次×同期全院患者平均住院天数）。
1.4 基本情况
2014年1～3月住院患者使用抗菌药物共29个品种，34个品规，特殊使用级抗菌药物2个品规。1～3月住院患者出院3712人次，住院手术患者1043人次，患者住院平均时间6.4d，Ⅰ类切口手术患者657人次，Ⅰ类切口手术占全部手术的62.99%。
2 结果与分析
2.1 抗菌药物使用相关数据统计与分析
2.1.1 抗菌药物使用率、特殊使用级抗菌药物及越级使用情况 我院特殊使用级和越级使用抗菌药物的使用率较高，表明临床医师对抗菌药物分级使用领会不够，医院有必要加强抗菌药物的分级使用宣教，重点干预临床对特殊使用级的合理使用并严格禁止越级使用抗菌药物。《抗菌药物临床应用管理办法》等文件规定住院患者抗菌药物使用率不超过60.00%，我院为61.17%，相对规定要求差距不大。见表1。 2.1.2 住院抗菌药物使用强度分析 《抗菌药物临床应用管理办法》《2013年关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》[5]等文件规定住院患者抗菌药的AUD不超过40DDDs每百人天，而我院住院患者抗菌药物使用强度（AUD）为48.3DDDs每百人天，表明我院抗菌药物使用强度较高，医院应进一步加强抗菌药物的应用管理，临床应严格按《抗菌药物临床应用指导原则》等规范性性文件合理选择抗菌药物剂量及品种数。见表2。
2.1.3 抗菌药物使用量、DDDs数前十名排序 我院抗菌药物使用以第三代头孢类为主要，其次是青霉素类、碳青霉烯类、硝基咪唑类，氟喹诺酮类使用较少。控制抗菌药物临床使用主要目的之一就是防止细菌产生耐药性，氟喹诺酮类使用较少主要与该类药物细菌耐药情况日趋严重有关[6]。
我院第三代头孢类排序靠前，表明临床主要选择第三代头孢菌素类。第三代头孢菌素与第一代、第二代相比较其抗菌普更广，耐酶性能强，适用于敏感肠杆菌等革兰阴性杆菌所致的严重感染，但这不能作为高频率使用第三代头孢类抗菌药物依据，况且第三代头孢菌素在临床广泛应用，细菌对该类药物的耐药率也迅速增长[7]。见表3。
2.2 合理用药分析
2.2.1 用药指征的掌握不合理 明确用药指征是《抗菌药物应用指导原则》的主要原则。我院抗菌药物的选择主要表现在：抗菌药物应用主要为经验治疗，目标治疗少；临床上较少根据患者的病情选择适合的抗菌药物或无适应证用药；抗菌药物使用起点偏高，如白内障手术患者，临床主要用头孢呋辛进行外科围手术期预防。
联合用指征掌握不严，多种抗菌药物联合应用。如患者诊断为骨折及皮肤挫裂伤，无病原菌检查及药敏试验，临床却联合多种抗菌药物（氟罗沙星葡萄糖注射液、甲硝唑注射液、头孢唑肟粉针静脉滴注）。联合多种抗菌药物使用，可能与患者心情急，对治疗期望值大，医生心理压力大，为了避免医患纠纷，医师往往选择几种广谱抗菌药联合使用[8]有关。2.2.2 抗菌药物给药时间间隔不合理 属于时间依赖性抗菌药物，其抗菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，药物的血药浓度在体内代谢达到最高后慢慢下降，当降至无效浓度时就进行下一次用药。药品说明书中规定应分次给药，目的是按一定的间隔时间给药，使24h内人体血药浓度高于致病菌最小抑菌浓度的时间超过60%。抗菌药物给药时间间隔不合理，势必影响抗菌药物的疗效，同时也会增加细菌耐药性产生的风险[9]。而此次分析发现应每8小时给药一次的抗菌药物，临床只间隔3h，且有一次即给予一日总用药剂量的现象。一次给予一日总用药剂量不仅会使药效降低，还会造成血药浓度过高，增加代谢负担，导致用药风险增加。如头孢菌素、青霉素类药物半衰期较短，日剂量应分为2～3次，应在0.5～1h内滴注完成，而眼科一位白内障患者使用头孢呋辛4.0g静脉滴注，1次/d。
2.2.3 抗菌药物不良反应发生率分布不合理 我院抗菌药物临床应用广泛，住院患者静脉给药为主要给药途径，无论是一种抗菌药物或二种以上抗菌药物联合使用，头孢菌素的不良反应发生率较其他类药物发生率都高，这与我院使用头孢菌素类品种较多及临床使用频率高成正性相关性。
从不良反应类型来看，以皮肤过敏反应为主，主要表现为皮疹、荨麻疹及瘙痒等症状，其他临床表现为潮红、腹痛、腹泻、紫绀等较少见。值得注意的是，头孢菌素类严重的不良反应可能连续出现[10]，临床应用时不能大意。
2.2.4 抗菌药物的序贯疗法应用不合理 序贯疗法是指抗菌药物在治疗严重感染性疾病时，初期采用胃肠外给药（一般为静脉给药），患者的情况一经改善（通常在用药3～5d） ，即时转为口服抗菌药物的方法。而我院口服抗菌药物使用率严重偏低，且主要以头孢类为主，青霉素类如阿莫西林口服制剂使用较少。
2.2.5 Ⅰ类切口抗菌药物的预防不合理 外科围手术期预防一般在术前0.5～2h内给药，或麻醉开始时给药，以保障手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭术中入侵切口细菌的药物浓度。如手术超过3h或失血量大，可在术中给予第二剂药物。Ⅰ类切口抗菌药物的预防应用比例在30%以内[11]。但此次分析中发现，Ⅰ类切口手术患者按此要求执行的较少，有部分患者在术前5d就开始进行预防用药。另外在选择预防性用药上也存在不足，主要表现选择药物的不合理，抗菌药物的起点偏高。本季度Ⅰ类切口手术患者657人次，而一代头孢头孢唑林使用量偏低，只使用了458支，说明我院在选择外科围手术期预防用药上不是以一代头孢为主，而是以第三代头孢或其他抗菌药物为外科围手术期预防用药为主。
我院抗菌药物临床合理应用的专项整治已经开展了两年多，相比以前临床应用抗菌药物的不合理现象有了很大的提高，但不足处仍然较多。建议医院应继续进一步加强抗菌药物临床应用管理，并加强抗菌药物滥用危害的宣教，减少经验性治疗[12]。临床医师、药师、护士及检验师要加强合作，共同努力，争取使我院抗菌药物合理应用水平提高到一个新的层次。
[参考文献]
[1]肖永红.细菌耐药：挑战与对策[J].中国执业药师，2011，8（6）：3-8.
[2]国家卫生部，国家中医药管理局，总后勤部卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004.
[3]国家卫生部.2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案[S].2011.
[4]国家卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].2012-04-24.
[5]国家卫生和计划生育委员会.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].医办医政发[2013]37号.2013-05-07.
[6]刘春霞，余小霞，邱凯锋，等.喹诺酮类抗菌药耐药性分析[J].南方医科大学学报，2008（10）：1909-1910.
[7]郑晓林.抗菌药物用量变化与耐药性的相关研究进展[J].中国药师，2008，11（4）：464-465.
[8]甄慰菽.合理使用抗生素一个共同关注的问题[J].现代医院，2004，4（7）：58.
[9]史经选.我院外科抗菌药物不合理应用调查分析[J].临床合理用药，2012，5（1）：15-16.
[10]腾永和，吴婷婷.231例抗菌药物不良反应分析报告[J].实用药物与临床，2009，12（1）：53-55.
[11]甘井山，刘秀书，隋洪飞.我院住院患者抗菌药物使用情况调查分析[J].天津药学，2013，25（1）：41-44.
[12]丁光俊.我院住院抗菌药物应用用情况调查[J].海峡药学，2012，8（24）：233-234.
（收稿日期：2014-07-08）